陳海淼 蘇穎 張世雄

彩色多普勒超聲對(duì)原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷價(jià)值

陳海淼 蘇穎 張世雄

目的 探討彩色多普勒超聲對(duì)原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析經(jīng)臨床及肝穿病理確診的22例PBC患者超聲聲像圖特點(diǎn), 包括觀察肝臟形態(tài)、內(nèi)部實(shí)質(zhì)回聲、膽管走行等, 測(cè)量肝內(nèi)外膽管和門靜脈主干內(nèi)徑。結(jié).22例PBC患者的超聲特點(diǎn)為：肝臟實(shí)質(zhì)回聲較強(qiáng),分布不均勻, 肝內(nèi)膽管可有輕度擴(kuò)張, 與肝外膽管擴(kuò)張程度不成比例。膽管壁輕度增厚、回聲增強(qiáng), 呈彌漫分布短線樣改變, 膽管后方回聲輕度增強(qiáng)。晚期患者可出現(xiàn)門脈高壓超聲表現(xiàn)。結(jié)論 PBC患者具有特征性超聲圖像表現(xiàn), 彩色多普勒超聲在診斷和病因分析中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

彩色多普勒；原發(fā)性膽汁性肝硬化

原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC)屬自身免疫性肝病的一種, 其病理變化以肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生進(jìn)行性、非化膿性以及破壞性膽管炎為主, 最終可發(fā)展為肝纖維化、肝硬化, 死亡率約占世界肝硬化死亡.2%［1］, 因此早期診斷對(duì)癥治療對(duì)延緩病情發(fā)展有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資.2010～2013年本院經(jīng)臨床及肝穿病理確診PBC患者22例, 其中男2例, 女20例, 年齡35～66歲, 平均年齡42.3歲。既往無肝炎病史, 無吸毒、酗酒、應(yīng)用損害肝臟藥物及血液制品史。

1.2 檢查方法 應(yīng)用日立二郎神彩色多普勒診斷儀, 凸陣探頭頻率2.5～5.0 MHz, 患者空腹8～10 h , 取仰臥位及左側(cè)臥位, 常規(guī)探查肝、膽、脾、胰腺, 重點(diǎn)觀察肝臟大小形態(tài)、包膜、肝實(shí)質(zhì)回聲、肝內(nèi)血管及膽道走行情況等, 測(cè)量膽管寬度、門靜脈主干內(nèi)徑和脾臟大小。

2 結(jié)果

22例PBC患者聲像圖特點(diǎn)：肝臟正常或略增大.3例重癥患者肝臟縮小。肝輪廓因表面有細(xì)顆粒狀改變而呈現(xiàn)水紋狀、鋸齒狀不平整征象。肝臟實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)增粗, 分布不均勻。肝內(nèi)膽管有不同程度擴(kuò)張, 與肝外膽管擴(kuò)張程度不成比例。膽管壁增厚、回聲增強(qiáng), 部分膽管后方回聲輕度增強(qiáng),呈彌漫性短線樣改變?yōu)槠涮攸c(diǎn)。肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)減少, 后期肝靜脈迂曲細(xì)窄。3例晚期合并門脈高壓患者門、脾靜脈均增寬,臍靜脈開放, 并有腹水形成。

3 討論

PBC是一種自身免疫性疾病, 臨床上約90%為女性, 起病隱匿、緩慢, 臨床上主要以乏力、納差、皮膚瘙癢為首發(fā)癥狀, 其他癥狀有腹痛、厭食等。長(zhǎng)期肝內(nèi)膽汁淤積影響脂肪的消化吸收, 可以有脂肪瀉和脂溶性維生素吸收障礙, 出現(xiàn)皮膚粗燥、骨軟化、骨質(zhì)疏松、出血傾向等, 晚期可出現(xiàn)腹水, 肝功能衰竭［2-4］。其病理基礎(chǔ)為累及小葉間和間隔中膽管的破壞性膽管炎, 導(dǎo)致膽管的破壞而繼發(fā)膽汁性肝硬化,特點(diǎn)是細(xì)膽管的非化膿性炎癥致使肝內(nèi)多數(shù)小結(jié)節(jié)形成。

在病理上可分為四期：Ⅰ期為匯管區(qū)病變期, 僅匯管區(qū)有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn), 亦稱為膽管炎期；Ⅱ期為匯管區(qū)周圍病變期, 此期在Ⅰ期病變的基礎(chǔ)上有碎片狀壞死和匯管區(qū)周的纖維化及小膽管增生；Ⅲ期為間隔纖維化期, 特征為橋接性壞死或纖維性間隔形成；Ⅳ期為肝硬化期, 此時(shí)纖維化伴有再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)形成。Ⅰ期、Ⅱ期為早期, 可無明顯臨床癥狀, 但二維超聲聲像圖可有輕度改變：肝臟可正?；蜉p度增大, 肝被膜欠光滑, 肝左葉邊緣可變鈍, 實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)增粗不均勻, 肝內(nèi)膽管可略增寬或無明顯變化, 膽囊壁可增厚, 脾臟大小正?；蜉p度大。Ⅲ期、Ⅳ期為中晚期, 此時(shí)膽管減少明顯, 到Ⅳ期時(shí)幾乎很難看到膽管。此期肝臟可增大,部分重癥縮小, 肝輪廓因表面有細(xì)顆粒狀改變而呈現(xiàn)水紋狀、小鋸齒樣不平整征象, 左葉邊緣明顯變鈍, 實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)增粗, 分布不均勻, 呈條索、網(wǎng)絡(luò)樣改變, 部分患者后期可有硬化結(jié)節(jié)形成, 肝內(nèi)膽管管壁增厚、回聲增強(qiáng), 部分可迂曲擴(kuò)張, 后方回聲輕度增強(qiáng), 與肝外膽管擴(kuò)張程度不成比例。肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)減少, 后期肝靜脈細(xì)窄, 走行迂曲。脾臟增大,門、脾靜脈增寬, 晚期患者出現(xiàn)門脈高壓表現(xiàn), 側(cè)支循環(huán)建立,可伴有腹水形成。其中肝內(nèi)膽管壁增強(qiáng), 所形成的彌漫分布短線狀圖像是其典型特征, 且在肝硬化早期就可出現(xiàn), 主要原因是小葉間細(xì)膽管慢性非化膿性破壞、匯管區(qū)炎癥, 此其與病毒性肝炎引起的肝硬化有顯著區(qū)別, 據(jù)此特點(diǎn)可以為臨床診斷提出重要依據(jù)。

此外, 隨著病情的發(fā)展, 肝臟血流動(dòng)力學(xué)也發(fā)生改變,在病變?cè)缙? 門脈主干可無明顯增寬, 其內(nèi)血流速度可較正常略降低, 但不明顯。隨著肝臟受損程度的加重, 門靜脈阻力增高, 形成阻塞性充血。在病變晚期, 門靜脈阻力指數(shù)明顯增加, 主干及分支增寬, 血流速度減慢, 逐漸形成門靜脈高壓, 側(cè)枝循環(huán)開放。肝靜脈變細(xì), 走行迂曲細(xì)窄, 甚至出現(xiàn)閉塞, 其血流速度減低明顯, 血流量減少。通過彩色多普勒可以清晰顯示肝靜脈、門脈主干及各側(cè)支循環(huán)內(nèi)的血流情況, 可測(cè)量其血流速度及阻力指數(shù), 可直觀顯示血流方向,為臨床判斷門脈高壓程度提供依據(jù)。

不同病理分期, 其肝臟形態(tài)大小、被膜、實(shí)質(zhì)回聲、膽管走行及血流情況均不同, 與病變的嚴(yán)重程度有密切關(guān)系。PBC患者隨著病變程度的發(fā)展, 肝臟實(shí)質(zhì)受損情況愈重, 其超聲聲像圖愈典型。

目前臨床上診斷及評(píng)價(jià)原發(fā)性膽汁性肝硬化肝功能損傷程度常用的方法, 主要是肝臟組織病理學(xué)檢查和免疫學(xué)檢查,組織病理診斷是PBC診斷的金標(biāo)準(zhǔn), 但是該病早期病灶常為局灶性, 故肝活檢時(shí)常會(huì)遺漏病變。且肝穿活檢為有創(chuàng)檢查,存在風(fēng)險(xiǎn)性, 而彩色多普勒超聲可重復(fù)多次檢查, 動(dòng)態(tài)觀察患者病情變化, 在病變?cè)缙诰涂商崾靖闻K的損害程度及膽系特征性改變, 因此, 彩色多普勒超聲對(duì)原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷有其特異性及敏感性, 對(duì)臨床診斷及病情判斷有重要意義。

［1］ Lawrence S, Friedman Emmet B, Keeffe. 肝病手冊(cè).第2版 . ?？∑? 張清泉, 丁艷華, 譯. 天津:天津科技翻譯出版公司.2007.186-199.

［2］ 姚光弼.中國(guó)人原發(fā)性膽汁性肝硬化的前瞻性研究.肝臟.2002, 7(3):146.

［3］ 趙素賢, 趙景民.原發(fā)性膽汁性肝硬化發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展.臨床肝膽病雜志.2007.23(5):395-397.

［4］ 史旭華, 張鳳春.原發(fā)性膽汁性肝硬化臨床與基礎(chǔ)研究.醫(yī)學(xué)研究雜志.2006.35(1):31.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.026

2014-09-01］

116000 大連市第六人民醫(yī)院超聲科