寧援援 王旭峰 王麗娥

改良懸雍垂腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效分析

寧援援 王旭峰 王麗娥

目的 探討對(duì)改良懸雍垂腭咽成形術(shù)(H-UPPP)的進(jìn)一步改良在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)治療中的實(shí)用價(jià)值。方法 38例成年OSAHS患者, 通過(guò)多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)(PSG)均為中、重度OSAHS患者周圍型, 阻塞平面以咽腔為主, 其中Ⅰ度20例,Ⅱ～Ⅲ度18例, 予以改良H-UPPP手術(shù), 并觀察療效。結(jié)果 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查多導(dǎo)睡眠圖(PSG), 38例患者治愈6例(15.79%), 顯效24例(63.16%), 有效5例(13.16%), 總有效35例(92.11%), 無(wú)效3例(7.89%)。結(jié)論 選擇扁桃體Ⅰ度不切除,扁桃體Ⅱ～Ⅲ度創(chuàng)面不縫合的改良H-UPPP, 在中、重度OSAHS患者的治療中有很大的實(shí)用價(jià)值, 手術(shù)時(shí)間縮短, 安全性和療效未降低。

改良懸雍垂腭咽成形術(shù)；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；療效分析

OSAHS是由于上呼吸道狹窄、塌陷、阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足, 其中, 患者伴打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂, 頻繁發(fā)生血氧飽和度下降, 白天嗜睡等癥狀［1］。目前仍以呼吸科持續(xù)正壓通氣及耳鼻咽喉科手術(shù)為主, 常見(jiàn)術(shù)式為懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)。本研究通過(guò)收集2011年1月～2014年1月38例成年OSAHS患者, 予以改良懸雍垂腭咽成形術(shù), 將近50%患者選擇扁桃體不切除, 而選擇切除扁桃體的患者扁桃體創(chuàng)面舌腭咽弓不全縫合。術(shù)后6個(gè)月再次行PSG, 并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析, 探討改良懸雍垂腭咽成形術(shù)治療OSAHS的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本科2011年1月～2014年1月38例成年OSAHS患者, 其中男36例, 女2例。年齡26～59歲,平均年齡44.6歲。均以打鼾為主訴, 口咽部檢查患者腭咽腔狹窄, 懸雍垂粗大, 軟腭松弛低垂, 咽側(cè)索肥厚, 腭扁桃體不同程度的肥大, 其中Ⅰ度20例,Ⅱ～Ⅲ度18例。同時(shí)滿足下列條件：通過(guò)PSG監(jiān)測(cè)診斷為OSAHS, 周圍型, 呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI指數(shù))均＞5；除外中樞性睡眠呼吸暫停低通氣患者； 6個(gè)月后復(fù)查PSG者。本組病例均為OSAHS中-重度患者。

1.2 手術(shù)方法 以雙側(cè)上頜磨牙聯(lián)線平面為軟腭切除最高點(diǎn), 沿懸雍垂兩側(cè)用電刀先定位, (每隔1 cm一點(diǎn))標(biāo)出切開(kāi)線, 直至舌腭弓黏膜緣。做弧線形切口, 切開(kāi)軟腭咽面黏膜與扁桃體舌腭弓切口一刀切開(kāi)。先去除暴露于術(shù)野的腭帆間隙內(nèi)脂肪, 切除Ⅱ度、Ⅲ度肥大的扁桃體, 對(duì)扁桃體Ⅰ度者不做切除, 扁桃體創(chuàng)面縫扎止血。沿懸雍垂側(cè)切開(kāi)軟腭后平面鼻咽側(cè)黏膜, 最高處低于口咽部黏膜切口0.5 cm, 切除軟腭及舌腭咽弓部分多余黏膜組織, 軟腭外牽與咽側(cè)黏膜對(duì)位縫合, 舌腭弓上部縫合, 下部扁桃體創(chuàng)面不縫合。沿懸雍垂側(cè)切除多余脂肪, 切除過(guò)長(zhǎng)肥厚的懸雍垂1/3～1/2, 黏膜對(duì)位縫合。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) OSAHA病情分為三度：輕度, AHI 5～20次/h；中度21～40次/h；重度 ＞40次/h, 低氧血癥病情分為三度：輕度, SaO2＞85%；中度SaO265%～84%；重度＜65%［2］。

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療［3］對(duì)療效的判定如下。治愈：AHI＜5次/h, SaO2＞90%, 臨床癥狀基本消失；顯效：AHI＜20次/h, AHI減少＞50%, SaO2減少25%, 癥狀明顯減輕；有效：癥狀減輕；無(wú)效：治療后癥狀無(wú)明顯變化。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月復(fù)查PSG, 38例患者治愈6例(15.79%), 顯效24例(63.16%), 有效5例(13.16%), 總有效35例(92.11%), 無(wú)效3例(7.89%)。

3 討論

1964年Lkomastsu設(shè)計(jì)的UPPP目的在于治療單純打鼾,1981年Fujita等人改良后用于治療OSAHS, 需切除部分肥厚軟腭、懸雍垂及多余的咽側(cè)壁軟組織。此術(shù)式的不足之處在于改變了腭咽部正常的生理結(jié)構(gòu), 使部分患者術(shù)后出現(xiàn)開(kāi)放性鼻音、腭咽關(guān)閉不全、鼻腔反流、咽腔瘢痕狹窄等并發(fā)癥。Fairbank 1999年對(duì)UPPP進(jìn)行了改良, 將兩側(cè)腭咽弓包括黏膜下肌肉盡可能的向兩側(cè)牽拉, 同時(shí)最大可能縮短軟腭兩側(cè),保留中部肌肉組織, 增加了鼻咽部氣道開(kāi)放的開(kāi)放空間, 擴(kuò)大了咽腔左右徑［4］。2000年韓德民首次提出了腭帆間隙的概念, 提出H-UPPP的手術(shù)原則, 解剖腭帆間隙、切除扁桃體、脂肪及肥厚黏膜組織, 提高了UPPP的手術(shù)療效, 術(shù)后并發(fā)癥降低［5］。針對(duì)OSAHS中重度患者, 扁桃體Ⅰ度者選擇不切扁桃體, 扁桃體Ⅱ～Ⅲ度者才予以切除。本組病例50%以上選擇不切除扁桃體, 術(shù)后療效并未降低, 同時(shí)手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)低。對(duì)于切除扁桃體者, 扁桃體創(chuàng)面舌腭咽弓幾乎不進(jìn)行縫合, 但尤重視術(shù)中扁桃體的仔細(xì)止血, 選擇縫扎止血, 同時(shí)可切除部分肥厚的舌腭咽弓組織, 在臨床中發(fā)現(xiàn)：舌腭咽弓對(duì)位縫合往往術(shù)后容易出現(xiàn)傷口裂開(kāi), 而存在出血的風(fēng)險(xiǎn)。在對(duì)待懸雍垂側(cè)鼻咽面黏膜的切開(kāi), 應(yīng)達(dá)雙上頜磨牙平面處, 只比懸雍垂側(cè)咽面黏膜低0.5 cm, 以利于向前外牽拉縫合。軟腭多余黏膜切除, 向外牽拉縫合。懸雍垂多余脂肪切除, 切除部分過(guò)長(zhǎng)肥厚懸雍垂1/3～1/2, 黏膜對(duì)位縫合懸雍垂成形, 縫合舌腭咽弓上部與軟腭切緣相連。這樣處理之后懸雍垂兩側(cè)的軟腭游離緣至少較術(shù)前上提2 cm之上,有的較術(shù)前達(dá)3 cm之多, 軟腭后平面在仰臥位時(shí)不會(huì)因下陷而阻塞鼻咽氣道的開(kāi)放。確保懸雍垂根部盡量修整變細(xì), 在清除更多的組織同時(shí)要避免血供不良。術(shù)后腭咽關(guān)閉不全、鼻腔反流及開(kāi)放性鼻音共3例, 癥狀于3個(gè)月內(nèi)均消失。

改良懸雍垂腭咽成形術(shù), 在對(duì)咽腔充分?jǐn)U容的同時(shí), 保留Ⅰ度扁桃體, 切除Ⅱ～Ⅲ度扁桃體, 使半數(shù)(20/38)以上中-重度OSAHS患者扁桃體得以保留而縮短手術(shù)的時(shí)間, 術(shù)后出血、水腫風(fēng)險(xiǎn)卻降低, 有利于大力推廣。在本院接受改良懸雍垂腭咽成形術(shù)的38例患者中, 僅有1例術(shù)后出血, 予以局部處理。

整個(gè)手術(shù)過(guò)程使用電刀操作, 切口從懸雍垂根側(cè)開(kāi)始定位, 一直延伸至舌腭弓一刀切開(kāi), 這樣的好處是扁桃體上極清楚顯露, 有利于扁桃體切除的操作。多保留了懸雍垂側(cè)黏膜, 為以后修復(fù)縫合留有余地, 避免最后懸雍垂切得無(wú)黏膜可縫的尷尬處境, 電刀切除扁桃體解剖腭帆間隙的好處多：可清楚顯示腭帆間隙內(nèi)的肌肉, 出血極少, 甚至達(dá)到無(wú)血操作, 只要電刀大小、手術(shù)精細(xì)化操作, 看似動(dòng)作緩慢實(shí)則不慢,遠(yuǎn)優(yōu)于扁桃體剝離術(shù), 且比低溫等離子性價(jià)比要高, 在基層大有作為, 值得推廣。術(shù)后并未增加出血、水腫且傷口愈合也未延長(zhǎng)。

使用電刀精細(xì)化操作, 保留部分懸雍垂及選擇性扁桃體切除、扁桃體創(chuàng)面不縫合的改良懸雍垂腭咽成形術(shù)在中-重度OSAHS患者中有很大的實(shí)用價(jià)值。

［1］ 孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2010:172.

［2］ 田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:123-126.

［3］ 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)咽喉學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2009, 44(2):95-96.

［4］ 頊晉昆, 葉京英, 常青林, 等.上氣道CT軟組織測(cè)量值與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病情程度的關(guān)系.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2010, 45(5):387-392.

［5］ 韓德民.睡眠呼吸障礙外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2006:125.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.053

030600 山西醫(yī)科大學(xué)附屬晉中市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科

2015-07-09］