周道平 劉云松 鴉杏鵬

后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)難點(diǎn)及改進(jìn)

周道平 劉云松 鴉杏鵬

目的 應(yīng)用后腹腔鏡行輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石, 探討后腹腔鏡手術(shù)難點(diǎn)及改進(jìn)。方法 輸尿管上段結(jié)石患者80例, 均行后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù), 觀察其臨床療效。結(jié)果 80例患者79例腹腔鏡手術(shù)成功, 1例因腎周炎癥嚴(yán)重改開(kāi)放手術(shù)；1例結(jié)石移入腎內(nèi), 經(jīng)腹腔鏡下腎盂切開(kāi)取出結(jié)石?；颊咝g(shù)中及術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 熟悉后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的手術(shù)操作, 快速尋找結(jié)石、留置雙J管及縮短輸尿管切口縫合時(shí)間, 是后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石成功及減少患者創(chuàng)傷的關(guān)鍵。

腹腔鏡；輸尿管切開(kāi)取石術(shù)；治療改進(jìn)

近20年來(lái), 腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科得到了快速發(fā)展, 已涵蓋了各類(lèi)切除性手術(shù)及成型手術(shù)［1］。對(duì)于體外碎石效果差、嵌頓時(shí)間長(zhǎng)、息肉包裹的輸尿管上段結(jié)石, 后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureteralithotomy, RLU)已作為治療首選［2］。本院2008年8月～2014年12月共行后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)80例, 療效滿(mǎn)意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年8月～2014年12月收治的行后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)患者80例為研究對(duì)象, 男52例,女28例；年齡34～70歲, 平均年齡50歲；均為輸尿管上段結(jié)石。其中單側(cè)結(jié)石中右側(cè)45例, 左側(cè)34例, 雙側(cè)結(jié)石1例,結(jié)石直徑10～40 mm。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石病例一期完成, 先做一側(cè)；后改對(duì)側(cè)臥位, 做對(duì)側(cè)。術(shù)前均常規(guī)行泌尿系彩超、腹部平片(KUB)、全腹CT平掃等檢查, 明確診斷, 排除手術(shù)禁忌證。相關(guān)病史中, 25例患者術(shù)前有1～2次體外沖擊波碎石史(ESWL)；8例患者合并2型糖尿病, 術(shù)前均調(diào)整血糖達(dá)正常水平；13例患者合并尿路感染, 表現(xiàn)為發(fā)熱或尿檢白細(xì)胞升高, 術(shù)前均予抗菌藥物控制感染, 復(fù)查體溫及尿白細(xì)胞水平正常。術(shù)前30 min攝腹平片(KUB), X線(xiàn)陰性結(jié)石予復(fù)查泌尿系彩超確定結(jié)石部位。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉成功后, 予留置尿管。取健側(cè)臥位, 升高腰橋, 使患者呈折刀位。于患側(cè)髂嵴上一橫指腋中線(xiàn)處切開(kāi)皮膚15 mm, 血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜。食指由切口伸入鈍性分離腹膜后間隙, 塞入自制氣囊注氣500 m l擴(kuò)張腹膜后間隙。取出氣囊后, 食指引導(dǎo)下分別于腋后線(xiàn)12肋下緣 、腋前線(xiàn)肋弓下緣切開(kāi)皮膚10 mm、5 mm, 分別穿入10 mm、5 mm曲卡作操作孔；髂嵴上切口置12 mm曲卡放觀察鏡。沿腰大肌前緣分離, 切開(kāi)腎周筋膜, 根據(jù)術(shù)前定位片部位找到輸尿管結(jié)石, 細(xì)電凝鉤沿結(jié)石上緣縱行切開(kāi)輸尿管壁, 撬出結(jié)石, 置入雙J管后, 3-0可吸收線(xiàn)縫合輸尿管, 引流管由腋后線(xiàn)穿刺孔引出。

2 結(jié)果

80例患者79例腹腔鏡手術(shù)成功, 1例因腎周炎癥嚴(yán)重改開(kāi)放手術(shù), 發(fā)現(xiàn)腎周組織致密炎癥, 經(jīng)仔細(xì)分離結(jié)合注射器穿刺方找到輸尿管及結(jié)石；1例結(jié)石移入腎內(nèi), 在腹腔鏡下予腎盂切開(kāi)取石成功。手術(shù)時(shí)間55～300 min, 平均時(shí)間110 min。術(shù)中出血量5～65 m l, 平均出血量30.5 ml。術(shù)后24 h復(fù)查KUB示雙J管在位, 并置入膀胱內(nèi)。一般術(shù)后2～3 d拔尿管, 5～7 d拔引流管, 平均7 d拆線(xiàn)出院。有5例術(shù)后少量漏尿, 經(jīng)引流術(shù)后10～15 d愈合。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查KUB示均無(wú)結(jié)石殘留且雙J管均在位, 于膀胱鏡下拔除雙J管, 術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月, 未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄癥狀。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)病, 其治療現(xiàn)多采用無(wú)創(chuàng)、微創(chuàng)治療方法, 包括ESWL、腹腔鏡取石術(shù)和輸尿管鏡碎石術(shù)［3］。自1992年GAUR首創(chuàng)由腰部經(jīng)后腹膜腔以來(lái), 腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科應(yīng)用得到飛速發(fā)展［4］。由于RLU不受輸尿管扭曲、息肉包裹及結(jié)石質(zhì)地等因素影響, 在治療輸尿管上段結(jié)石已廣泛應(yīng)用, 但是腹膜后腔因空間狹小, 解剖標(biāo)志不明顯, 導(dǎo)致在行腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)時(shí)存在較大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。作者認(rèn)為有3大難點(diǎn)并適當(dāng)改進(jìn)如下。

3.1 尋找結(jié)石 相對(duì)于經(jīng)腹入路, 由于腹膜后入路操作空間狹小, 解剖標(biāo)志不明確, 泌尿外科醫(yī)師在術(shù)中尋找輸尿管及輸尿管結(jié)石存在一定難度。作者認(rèn)為關(guān)鍵在于：①術(shù)前通過(guò)影像片, 根據(jù)相關(guān)解剖標(biāo)記估計(jì)結(jié)石大概部位；②充分建立腹膜后間隙, 需沿腰大肌前緣與腎周筋膜后層間充分分離；③直視下仔細(xì)辯認(rèn)腰大肌、腹膜反折、膈肌角、腎周脂肪囊等標(biāo)志, 避免出現(xiàn)不必要損傷及并發(fā)癥；④結(jié)石上方輸尿管一般有不同程度擴(kuò)張, 擴(kuò)張輸尿管與正常粗細(xì)輸尿管交界處為結(jié)石所在。結(jié)石嵌頓處的輸尿管多呈梭形膨大, 結(jié)石部位輸尿管有炎癥增厚。快速、準(zhǔn)確的尋找輸尿管上段結(jié)石是手術(shù)成功的關(guān)鍵, 可縮短手術(shù)時(shí)間, 減少術(shù)中損傷。

3.2 雙J管留置 本組患者全部留置雙J管引流, 初學(xué)時(shí)置管較費(fèi)力, 后來(lái)采用國(guó)內(nèi)張旭等［5］介紹的方法：將兩段F4輸尿管導(dǎo)管分別插入雙J管的膀胱端和腎盂端, 自輸尿管切口將雙J管置入輸尿管內(nèi), 近端達(dá)腎盂, 遠(yuǎn)端進(jìn)入膀胱, 再拔除輸尿管導(dǎo)管。該方法對(duì)于輸尿管切口距腎盂有一定距離時(shí)非常方便, 因切口上下端雙J管內(nèi)均可放置一段輸尿管導(dǎo)管。而對(duì)于結(jié)石距腎盂較近時(shí), 嘗試將遠(yuǎn)端插入導(dǎo)絲, 雙J管遠(yuǎn)端插到膀胱后, 抽出導(dǎo)絲, 近端用兩把分離鉗交替夾住直接由輸尿管切口上緣送入腎盂。合理的根據(jù)輸尿管切口距腎盂的不同距離, 分別采用以上兩種不同方法, 均能較快放入雙J管。

3.3 輸尿管切口縫合 因后腹腔空間狹小, 輸尿管切口縫合打結(jié)有相當(dāng)大困難。本人初期手術(shù)時(shí)僅縫合3～4針需1 h,占總手術(shù)時(shí)間50%。通過(guò)腹腔鏡模擬訓(xùn)練箱練習(xí), 縫合熟練程度明顯提高。并且將打結(jié)方法作了改進(jìn), 方法如下：取10～15 cm 3-0可吸收縫線(xiàn), 由輸尿管切口一側(cè)縫向另一側(cè),此時(shí)需注意輸尿管壁的原位縫合, 避免上下交錯(cuò)。分離鉗提起兩端縫線(xiàn), 切口兩側(cè)自然靠攏, 從另一穿刺孔用Hem-olok于輸尿管壁外夾住兩線(xiàn), 如切口對(duì)合不緊, 可將Hem-olok向輸尿管壁方向推移收緊。采用該方法后, 輸尿管切口縫合時(shí)間明顯縮短, 需5～10 min, 且術(shù)后隨訪(fǎng)未發(fā)現(xiàn)明顯輸尿管狹窄及漏尿。對(duì)于輸尿管縫合技術(shù)困難的青年醫(yī)師, 此法省時(shí)、省力, 且未見(jiàn)明顯術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述, 后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、一次性取石率高等優(yōu)點(diǎn), 可提高手術(shù)的成功率, 縮短手術(shù)時(shí)間, 減少患者創(chuàng)傷, 值得臨床推廣與應(yīng)用。

［1］ Henkel TO, Potempa DM, Rassweiler J, et al.Experimental studies for clinical standardization of transabdominal laparoscopic nephrectomy.Eur Urol, 1994, 25(1):55-61.

［2］ Skrepetis K, Doumas K, Siafakas I, et al.Laparoscopic versus open ureterolithotomy.A comparative study.Eur Urol, 2001, 40(1):32-36,37.

［3］ 范天勇, 魏強(qiáng), 石明, 等.后腹腔鏡輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)的經(jīng)驗(yàn)及學(xué)習(xí)曲線(xiàn).中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2007, 13(5):541-542.

［4］ 左毅剛, 丁明霞, 王劍松, 等.腹腔鏡泌尿外科手術(shù)中建立后腹膜腔方法的技術(shù)改進(jìn).中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2008, 14(8):801-803.

［5］ 張旭, 朱慶國(guó), 馬鑫, 等.后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)26例.臨床泌尿外科雜志, 2003, 18(6):327-329.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.071

212400 句容市人民醫(yī)院泌尿外科

2015-06-08］