魏廣藝

痔上黏膜切除術(shù)在直腸前突手術(shù)治療中應(yīng)用體會(huì)

魏廣藝

目的 評(píng)價(jià)痔上黏膜切除術(shù)治療直腸前突的臨床療效。方法 80例直腸前突患者, 均行痔上黏膜切除手術(shù)治療, 觀察治療效果。結(jié)果 治療后隨訪5年, 所有患者排便困難、肛門墜脹癥狀消失,術(shù)后肛門口平整無水腫, 排便后無肛門異物感, 無肛管縮小和肛門狹窄。結(jié)論 直腸前突采取痔上黏膜切除術(shù), 療效滿意, 切實(shí)可行。

直腸前突術(shù)；痔上黏膜切除術(shù)；排便困難

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年10月～2009年10月在本院治療的80例直腸前突患者作為研究對(duì)象, 其中Ⅰ、Ⅱ度65例,Ⅲ度15例, 年齡30～68歲, 平均年齡38.9歲。本組患者均為不伴有慢傳輸型便秘。

1.2 方法 該組80例患者均施行痔上黏膜切除術(shù), 術(shù)中常規(guī)擴(kuò)肛, 防止切口瘢痕狹窄, 伴有混合痔均行外剝內(nèi)扎術(shù),保證肛門平整, 提高患者術(shù)后舒適度。

1.2.1 單純痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)(針對(duì)Ⅰ、Ⅱ度直腸前突使用本術(shù)式) 麻醉滿意后, 取右側(cè)臥位, 術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)碘伏消毒, 鋪無菌巾, 肛管碘伏消毒后, 肛門鏡檢查肛管內(nèi)病變,如直腸內(nèi)套疊、環(huán)狀痔、會(huì)陰體下降等情況, 肛門指檢可觸及直腸前突并且依據(jù)前突深度分度［1］。常規(guī)擴(kuò)肛4指, 放入肛門鏡并固定, 在齒線上3 cm處用7號(hào)絲線6點(diǎn)位進(jìn)針行荷包縫合, 如果直腸內(nèi)套疊、環(huán)狀痔、會(huì)陰體下降等情況在嚴(yán)重部位進(jìn)針, 在直腸前突位置荷包線在直腸前突突出最嚴(yán)重部位進(jìn)針, 將33號(hào)PPH吻合器吻合頭插入荷包內(nèi), 收緊荷包并打結(jié), 拉緊牽引線收入吻合器倉內(nèi), 旋緊吻合器合器并擊發(fā), 保持1 min取出吻合器, 取出肛門鏡觀察吻合口有活動(dòng)性出血可以1號(hào)絲線Z字縫合止血, 術(shù)畢取下肛門鏡, 檢查直腸前突消失, 所有傷口徹底止血后明膠油紗肛管填塞傷口［2］。敷貼包扎肛門。術(shù)后留置尿管至第2天, 觀察出血情況, 術(shù)后隔1 d開始進(jìn)行坐浴、熏洗, 換藥, 術(shù)后第9天排便功能正常, 傷口無出血及水腫出院, 出院后繼續(xù)換藥至傷口完全愈合。該術(shù)式PPH消除直腸前突囊袋效果明顯, 同時(shí)對(duì)伴有直腸內(nèi)套疊、環(huán)狀痔、會(huì)陰體下降患者有滿意治療效果。

1.2.2 雙半環(huán)直腸下端黏膜切除術(shù)(STARR)(針對(duì)Ⅲ度直腸前突伴有會(huì)陰體下降使用本術(shù)式) 擴(kuò)肛4指, 放入肛門鏡,在直腸前突中部直腸黏膜7號(hào)絲線行半環(huán)形荷包縫合, 放入吻合器行吻合切除直腸前突黏膜, 再于齒線上4 cm直腸后壁黏膜行半環(huán)形荷包縫合, 吻合器行吻合切除直腸后壁黏膜。本術(shù)式。采用STARR術(shù)比采用單純痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)治療直腸前突保留了直腸側(cè)壁, 減少術(shù)后疼痛時(shí)間及性交疼痛癥狀, 降低損傷排便反射、直腸容量敏感性效果明顯。

1.2.3 選擇性痔上黏膜環(huán)切術(shù)(TST)(針對(duì)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度直腸前突伴有盆底其他疾病使用本術(shù)式) 擴(kuò)肛后將開環(huán)器置入肛門開環(huán)器窗口對(duì)準(zhǔn)12點(diǎn)位, 7號(hào)絲線縫合窗口內(nèi)直腸前突最嚴(yán)重處黏膜荷包縫合, 荷包寬度根據(jù)前突程度來決定,以切除后直腸前突完全消失為原則。6點(diǎn)位如果有直腸內(nèi)套疊、環(huán)狀痔、會(huì)陰體下降等疾病在病變嚴(yán)重部位使用雙開環(huán)器荷包縫合, 放入33號(hào)PPH吻合器, 荷包線打結(jié)松緊度與前突嚴(yán)重程度成正比, 旋緊吻合器合器并擊發(fā), 保持1 min取出吻合器。本術(shù)式同樣保留了直腸側(cè)壁, 創(chuàng)傷更小。針對(duì)單純直腸前突選用單開環(huán)器, 伴有并發(fā)盆底其他疾病使用雙開環(huán)器, 采用TST術(shù)同樣減少術(shù)后疼痛時(shí)間, 術(shù)后性交疼痛癥狀, 降低直腸容量敏感性。僅用1把吻合器完成手術(shù)操作,節(jié)約手術(shù)成本。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后追蹤隨訪5年, 所有患者排便困難、肛門處梗阻感、肛門及會(huì)陰部墜脹、疼痛、排便不盡感、手協(xié)助排便等癥狀完全消失, 如廁時(shí)間顯著縮短。

3 討論

直腸前突是成年女性常見的出口梗阻型便秘的常見原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)其中出口梗阻型便秘女性便秘患者發(fā)病率為直腸黏膜內(nèi)套疊(91.91%)、會(huì)陰下垂綜合征(69.36%)和直腸前突(53.68%)。直腸前突排在第3位。其發(fā)生機(jī)制是由于胚胎期的直腸與陰道同源, 均由原穴肛分出, 直腸前壁由直腸陰道隔支撐, 主要是由盆內(nèi)筋膜構(gòu)成, 盆內(nèi)筋膜與肛提肌的恥骨直腸肌部分的中線交叉纖維及會(huì)陰體相融合, 當(dāng)分隔組織發(fā)育不全, 或在中年時(shí)盆底周身結(jié)締組織開始退變導(dǎo)致局部組織結(jié)構(gòu)松弛, 或產(chǎn)傷或排便習(xí)慣不良導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高, 直腸前壁即可突入陰道, 形成直腸前突(是直腸前壁和陰道后壁的疝)［3-5］。均有排便困難或伴混合痔癥狀。國外有學(xué)者根據(jù)痔病的肛墊下移學(xué)說, 首先報(bào)道了吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)這一治療痔病的新技術(shù), 該手術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn), 是現(xiàn)代痔病治療的重大突破。自2000年國內(nèi)也在各地相繼開展此手術(shù), 近幾年, 不少學(xué)者應(yīng)用PPH術(shù)在直腸前突治療研究方面取得很大進(jìn)展, 通過對(duì)直腸前突患者進(jìn)行肛腸動(dòng)力學(xué)、盆底肌電圖、排糞造影及肛腸轉(zhuǎn)動(dòng)功能等項(xiàng)檢查研究發(fā)現(xiàn)：直腸前突是排便時(shí)直腸前壁由于壓力作用突入陰道的病理狀態(tài)［6,7］。正常排便時(shí), 盆底肌松弛, 肛管直腸角度變鈍, 盆底呈漏斗狀, 肛管成為最低點(diǎn),腹壓升高糞便在排便壓驅(qū)動(dòng)下排出。由于骶尾的曲度, 在女性下行糞便的垂直分力成為排便壓力, 而水平分力則作用于直腸前壁使之向前突出。在男性由于前方有前列腺, 直腸不能前突;女性則前方空虛, 水平分力向直腸前壁作用, 使其向前突出, 由于直腸陰道隔中有腹會(huì)陰筋膜通過, 提肛肌纖維在中線交織, 二者大大加強(qiáng)直腸陰道隔的強(qiáng)度, 從而抵抗水平分力, 在排便時(shí)直腸前壁不致過度前突而改變排便方向。分娩、發(fā)育不良、筋膜退變及長(zhǎng)期腹壓增高均可使盆底受損而松弛。尤其在分娩時(shí), 可使肛提肌裂隙中的結(jié)締組織撕裂, 使直腸陰道隔松弛, 排便時(shí)水平分力作用而逐漸向前突出。該病在成年女性中普遍存在, 嚴(yán)重影響正常生活。本組患者采用根據(jù)直腸前突分度及并發(fā)盆底疾病進(jìn)行個(gè)性化手術(shù)治療, 取得了滿意的療效。

直腸前突由于病因復(fù)雜、易復(fù)發(fā), 一直是肛腸病治療中的難題。手術(shù)治療原則是以修補(bǔ)前突組織, 加強(qiáng)直腸前壁,恢復(fù)直腸解剖及功能。從傳統(tǒng)的術(shù)式到今天的微創(chuàng)手術(shù)都是遵循這一原則。吻合器痔上黏膜切除術(shù)治療直腸前突和直腸黏膜內(nèi)套疊引起的出口梗阻型便秘, 療效確切。與傳統(tǒng)術(shù)式相比, 吻合器痔上黏膜切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn), 對(duì)于診治以痔病伴有排便困難為癥狀的成年生育女性患者特別注意不能單純考慮治療痔病, 因?yàn)橹滩H僅是出口梗阻性便秘的癥狀而非病因, 病因治療是臨床治療的原則, 并且提倡個(gè)性化治療, 在治療直腸前突的同時(shí)治療并發(fā)的痔病癥狀, 例如痔病行外剝內(nèi)扎術(shù), 保持肛門外形美觀、完整, 同時(shí)術(shù)中擴(kuò)肛對(duì)于防止術(shù)后瘢痕狹窄起到重要作用。對(duì)于特別嚴(yán)重的患者可以加用柱狀或井字縫合治療。直腸前突不僅是成年女性健康問題同時(shí)也是一個(gè)突出的社會(huì)問題, 痔上黏膜切除術(shù)的應(yīng)用, 更符合肛腸外科的發(fā)展趨勢(shì),值得臨床推廣。

［1］ 俞立民, 鄒賢軍, 郭萍.PPH在直腸前突及直腸前突合并混合痔治療中的應(yīng)用.大腸肛門病外科雜志, 2003, 9(Z1):30.

［2］ 潘世友, 段勝, 曹長(zhǎng)貴, 等.直腸前突500例排糞造影分析.中國肛腸病雜志, 1991, 19(1):10.

［3］ 陳舉鋒, 楊慶江, 林立.痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療直腸前突34例報(bào)告.現(xiàn)代醫(yī)院, 2007, 7(9):49.

［4］ 黃乃健.中國肛腸病學(xué).濟(jì)南：山東科技出版社, 1996:998.

［5］ 張東銘.盆底與肛門病學(xué).貴陽： 貴州科技出版社, 2001:302-304.

［6］ 劉寶華.便秘的診斷與治療.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社, 2002:61.

［7］ 俞全民, 孫愛群.手術(shù)治療直腸前突18例臨床體會(huì).中國肛腸病雜志, 1998, 18(1):38.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.28.057

2015-06-12］

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