朱世濱 趙國(guó)華

胃鏡聯(lián)合腹腔鏡胃楔形切除治療胃間質(zhì)瘤的應(yīng)用體會(huì)

朱世濱 趙國(guó)華

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃間質(zhì)瘤(GIST)的臨床效果。方法 回顧性分析行腹腔鏡結(jié)合胃鏡治療18例胃間質(zhì)瘤患者的臨床資料, 其中1例在胃鏡輔助下行腹腔鏡胃腔內(nèi)腫瘤切除術(shù), 17 例行胃鏡輔助下行腹腔鏡胃楔形切除術(shù)。結(jié)果 18 例患者均完成手術(shù), 無手術(shù)并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生。手術(shù)時(shí)間(70.3±25.3)min, 術(shù)中出血(55.4±22.6)ml, 術(shù)后住院(7.5±2.4)d。切除的腫瘤直徑(3.3±1.7)cm, 術(shù)后免疫組化結(jié)果：CD34陽(yáng)性13例(72.2%), CD117陽(yáng)性16例(88.9%), 其中極低度風(fēng)險(xiǎn)12例, 低度風(fēng)險(xiǎn)6例,無高危病例。結(jié)論 腹腔鏡結(jié)合胃鏡治療胃間質(zhì)瘤安全可行, 值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；胃鏡；胃間質(zhì)瘤

GIST是一種發(fā)生于消化道的間葉腫瘤。GIST可發(fā)生于消化道的任何部位, 其中胃間質(zhì)瘤占60%～70%［1］。其次發(fā)生于小腸, 占20%～30%, 其余的發(fā)生在直腸、結(jié)十二指腸食管和后腹膜。手術(shù)是唯一可能達(dá)到治愈的治療手段, 腹腔鏡切除可以滿足其根治的原則, 但是對(duì)于體積較小的病灶, 胃后壁病灶或者鄰近賁門或幽門的病灶常常是腹腔鏡治療的難點(diǎn), 其術(shù)中定位及切除范圍的確定仍存在一定困難。多鏡聯(lián)合手術(shù)是近年來微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展方向, 胃鏡與腹腔鏡聯(lián)合充分發(fā)揮了硬鏡和軟鏡各自的優(yōu)勢(shì), 進(jìn)一步擴(kuò)大了微創(chuàng)外科技術(shù)的應(yīng)用范圍。選取本院2011年3月～2014年10月18例特殊部位胃間質(zhì)瘤患者行腹腔鏡聯(lián)合胃鏡切除, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月～2014年10月大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院胃間質(zhì)瘤患者18例, 其中男11例, 女7例；年齡37～68歲, 平均年齡(52.6±15.2)歲；術(shù)前均行胃鏡、超聲內(nèi)鏡及上腹CT檢查, 以確定病灶位置、鄰近組織臟器關(guān)系及有無其他臟器轉(zhuǎn)移。病程1～9個(gè)月, 平均病程4.6個(gè)月。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) ①病變直徑＜5 cm(腫瘤過大腔鏡下暴露困難, 易造成周圍臟器損傷)；②腫瘤基底寬大、無蒂, 內(nèi)鏡下無法切除, 或切除后存在穿孔可能。腫瘤邊界清楚, 無周圍臟器侵犯；③全身狀態(tài)良好, 無手術(shù)禁忌證；④術(shù)前經(jīng)CT檢查無腹腔臟器轉(zhuǎn)移。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 腹腔鏡胃楔形切除術(shù) 患者全身麻醉后取平臥位,臍下緣切口10 mm, 直視下切開入腹, 放Trocar作為觀察孔,造氣腹, 壓力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 左鎖骨中線偏外側(cè)肋緣下及平臍處及右肋緣與右鎖骨中線交叉點(diǎn)分別穿刺5～12 mm Trocar作為操作孔, 探查腹腔。腹腔鏡聯(lián)合胃鏡確定腫瘤位置, 用超聲刀游離腫瘤旁胃周邊組織, 完全顯露腫瘤, 將腫瘤牽起(可用支持線縫合腫瘤旁胃壁幫助牽拉和顯露腫瘤)后, 距腫瘤邊緣2 cm以上直接用切割縫合器行楔形切除腫瘤及其周圍部分胃壁。腹腔鏡下胃殘端漿肌層縫合,切除標(biāo)本置入標(biāo)本袋中, 于主操作孔取出, 常規(guī)留置引流管及胃管。術(shù)后常規(guī)給予抗炎、抑酸、補(bǔ)液對(duì)癥治療。術(shù)后1 d拔除胃管, 術(shù)后2 d下床活動(dòng), 術(shù)后3 d排氣后進(jìn)流食。

1.3.2 腹腔鏡胃腔內(nèi)腫瘤切除術(shù) 1例胃后壁近小彎的腫瘤, 超聲刀游離腫瘤周圍胃組織, 經(jīng)胃鏡定位下打開腫瘤對(duì)應(yīng)的胃前壁, 胃腔內(nèi)用縫線縫合腫瘤上下極, 牽拉腫瘤經(jīng)胃前壁切口提出胃腔外, 再用切割縫合器于腫瘤基底行胃部分切除。胃前壁切開后使用切割縫合器閉合, 腹腔鏡下胃殘端漿肌層縫合, 胃鏡腔內(nèi)檢查有無出血、狹窄。切除標(biāo)本置入標(biāo)本袋中, 于主操作孔取出, 常規(guī)留置引流管及胃管。

1.4 手術(shù)標(biāo)本術(shù)后免疫組化檢查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定 免疫組織化學(xué)分析包括：CD117、CD34、Actin陽(yáng)性、 DOG-1等。根據(jù)Fletcher等［2］在美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生會(huì)議上提出的基于腫瘤大小及核分裂數(shù)目的間質(zhì)瘤危險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來判定腫瘤生物學(xué)風(fēng)險(xiǎn)行為, 將標(biāo)本分為極低度風(fēng)險(xiǎn)、低度風(fēng)險(xiǎn)和高度風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)方式均為腹腔鏡聯(lián)合胃鏡切除胃間質(zhì)瘤。無中轉(zhuǎn)開腹, 術(shù)后無胃殘端出血、瘺及感染, 無消化道梗阻、狹窄及心、肺及腦血管等并發(fā)癥發(fā)生。腹壁手術(shù)切口長(zhǎng)約(5.3±1.2)cm, 手術(shù)時(shí)間(70.3±25.3)min, 術(shù)中出血(55.4±22.6)ml,術(shù)后住院(7.5±2.4)d。切除的腫瘤直徑(3.3±1.7)cm, 18 例標(biāo)本中, 具體部位：胃前壁4例(22.2%), 胃后壁5例(27.8%),胃小彎側(cè)3例(16.7%), 胃大彎側(cè)6例(33.3%), 其中4例靠近賁門。術(shù)后免疫組化結(jié)果：CD34陽(yáng)性13例(72.2%), CD117陽(yáng)性16例(88.9%), Actin陽(yáng)性12例(66.7%)DOG-1陽(yáng)性10 例(55.6%)。其中極低度風(fēng)險(xiǎn)12例, 低度風(fēng)險(xiǎn)6例, 無高危病例。術(shù)后均未服用甲磺酸伊馬替尼, 術(shù)后隨訪時(shí)間3～36個(gè)月, 平均時(shí)間23.5個(gè)月。隨訪期間無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡病例。

3 討論

外科手術(shù)的根治性切除仍然是目前惟一可能治愈GIST的方法［3］。手術(shù)切除的范圍為腫瘤及其周圍一定距離的正常胃壁全層。GIST 的擴(kuò)散主要通過血行轉(zhuǎn)移和直接侵及, 較少淋巴轉(zhuǎn)移, 故常規(guī)手術(shù)不清掃淋巴結(jié)［4］。無法完整切除或已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)可使用分子靶向類藥物如甲磺酸伊馬替尼控制腫瘤生長(zhǎng)。間質(zhì)瘤的首次治療極為重要, 如果首次合理治療, 療效會(huì)明顯提高。腫瘤完整切除是提高療效的關(guān)鍵。間質(zhì)瘤的包膜極易破潰, 這與一般胃腸道癌明顯不同。由于腫瘤僅有一薄層包膜, 且存在一定張力, 稍一觸碰即破潰, 造成腹腔及腹膜廣泛的種植性播散常難以處理, 因此對(duì)于＜5 cm腫瘤, 作者采取腹腔鏡下非接觸性手術(shù)切除, 手術(shù)過程中, 也不要觸碰腫瘤, 避免過度翻動(dòng)胃壁。對(duì)于＞5 cm腫瘤, 應(yīng)采取開腹手術(shù)切除, 因?yàn)槟[瘤太大會(huì)造成腹腔鏡手術(shù)操作的困難, 導(dǎo)致腫瘤的破裂可能性增加, 且需要較大的腹部切口才能取出, 這樣會(huì)失去無瘤術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)的原則,如腫瘤將破潰, 可用紗布覆蓋腫瘤并縫于胃壁或系膜上, 或用生物膠噴灑至腫瘤表面, 防止醫(yī)源性播散。

腹腔鏡技術(shù)具有損傷小、痛苦少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì), 它在胃腸道腫瘤手術(shù)領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用和蓬勃的發(fā)展, 使得GIST的腹腔鏡治療成為外科學(xué)界日益關(guān)注的焦點(diǎn)之一。胃鏡結(jié)合腹腔鏡的雙鏡聯(lián)合技術(shù), 充分發(fā)揮硬鏡和軟鏡的各自優(yōu)勢(shì), 取長(zhǎng)補(bǔ)短逐漸發(fā)展為治療中成熟的微創(chuàng)手術(shù)方法［5］。本組病例均成功實(shí)施腹腔鏡下楔形切除, 近期隨訪復(fù)發(fā)率與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道［6-8］相一致。本組無一例行胃大部切除, 其原因不僅和腫瘤較小, 也和胃鏡配合下, 既能做到足夠的切除范圍, 又可以避免賁門損傷和狹窄有關(guān)。作者體會(huì)腹腔鏡結(jié)合胃鏡治療GIST有以下優(yōu)勢(shì)［9,10］：①通過胃鏡可以達(dá)到準(zhǔn)確定位GIST, 術(shù)中找到腫瘤并將其頂起, 協(xié)助暴露觀察, 確保腫瘤完整切除；②胃鏡于腔內(nèi)觀察和調(diào)整切割緣位置, 同時(shí)利用胃鏡對(duì)胃壁的支撐作用, 避免損傷幽門或賁門, 避免切除胃壁過多, 確保胃腔無狹窄且腫瘤完整切除；③同時(shí)胃鏡胃腔內(nèi)觀察切割緣有無出血, 出血處于腹腔鏡下縫扎止血；④切斷閉合處注入少量無菌生理鹽水, 胃鏡下胃充氣膨脹后, 觀察有無氣泡漏出, 可測(cè)試有無胃壁閉合不全；⑤通過胃鏡對(duì)胃腔內(nèi)檢查, 同時(shí)結(jié)合腹腔鏡對(duì)胃腔外全方位探查, 發(fā)現(xiàn)單純腹腔鏡下難以發(fā)現(xiàn)的病變。

無腹腔鏡輔助的內(nèi)鏡治療也隨著內(nèi)鏡器械的進(jìn)步以及消化內(nèi)鏡治療的發(fā)展進(jìn)入了新的階段［11,12］, 包括內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(ESE)、內(nèi)鏡下全層切除技術(shù)(EFR)及內(nèi)鏡經(jīng)隧道腫瘤切除術(shù)(STER)等, 這需要非常高的操作水平, 并且其自身也有一定的局限性。GIST瘤體常見生長(zhǎng)于肌層, 其包膜薄, 易破裂,增加了術(shù)中種植的風(fēng)險(xiǎn), 同時(shí)為了保證瘤體足夠的切除范圍,增加了術(shù)中大穿孔的風(fēng)險(xiǎn), 另外瘤體取出時(shí), 可能嵌頓在食管的生理狹窄處, 增加了瘤體取出難度。目前只有極少治療中心實(shí)行。

本組18 例腹腔鏡手術(shù)均獲成功, 無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù), 術(shù)后均康復(fù)出院, 隨訪3～36個(gè)月, 無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

綜上所述, 胃鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療GIST是安全和可行的, 尤其是在較小腫瘤的定位或臨近賁門及幽門的腫瘤協(xié)助操作中, 發(fā)揮著不可替代的作用, 是理想的微創(chuàng)術(shù)式, 隨著技術(shù)水平的提高及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累, 胃鏡和腹腔鏡結(jié)合治療GIST會(huì)有更廣闊的應(yīng)用前景。

［1］ Blanke CD, Corless CL.State of the art therapy for gastrointestinal stromal tumors.Cancer Invest, 2005, 23(3):274-280.

［2］ Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach.Hum Pathol, 2002, 33(5):459-465.

［3］ 吳國(guó)聰, 張忠濤.腹腔鏡胃間質(zhì)瘤的治療進(jìn)展.腹腔鏡外科雜志, 2011, 16(4):311-313.

［4］ 周迪, 張勇, 龔偉, 等.腹腔鏡聯(lián)合胃鏡行胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的臨床分析.腹腔鏡外科雜志, 2009, 14(7):526-529.

［5］ 姚京, 譚向龍, 戎世捧, 等.腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃間質(zhì)瘤45例.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2013, 20(5):525-528.

［6］ Novitsky YW, Kercher KW, Sing RF, et al.Long-term outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors.Ann Surg, 2006, 243(6):738-745.

［7］ 羅蘇明, 韓振魁, 劉妍芳, 等.胃間質(zhì)瘤49 例臨床資料分析.新疆醫(yī)學(xué), 2008, 38(9):48-50.

［8］ 沈清, 袁健, 張金坤, 等.胃間質(zhì)瘤32 例臨床診治分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志, 2008, 10(7):28-30.

［9］ 崔明, 吳齊, 邢加迪, 等.腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療鄰近賁門或幽門的胃間質(zhì)瘤.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2009, 9(11):968-971.

［10］ 張廣鈺, 田小林, 鐘漓, 等.腹腔鏡結(jié)合胃鏡治療胃間質(zhì)瘤的臨床應(yīng)用.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2012, 34(12):1244-1246.

［11］ 江雪梅, 韋紅.胃間質(zhì)瘤內(nèi)鏡治療進(jìn)展.中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué), 2014, 5(3):2-4.

［12］ 孫風(fēng)林, 金一, 司保達(dá), 等.胃腸道間質(zhì)瘤治療方式選擇與分析.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2010, 13(5):405-407.

Application experience of gastroscope combined with laparoscope in stomach wedge resection for gastric stromal tumor

ZHU Shi-bin, ZHAO Guo-hua.
The Third Department of Gastroenterology, Dalian City Affiliated Central Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116033, China

Objective To investigate clinical effect of gastroscope combined with laparoscope in the treatment of gastric stromal tumor (GIST).Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 18 patients receiving gastroscope combined with laparoscope for gastric stromal tumor.There was 1 case received gastroscope-assisted laparoscopic stomach cavity tumor resection, and the other 17 cases received gastroscopeassisted laparoscopic stomach wedge resection.Results All the 18 cases received successful operation, without complications and alternative laparotomy.Their operation time was (70.3±25.3) min, intraoperative bleeding volume was (55.4±22.6) ml, postoperative hospital stay was (7.5±2.4) d, and diameter of tumor was (3.3±1.7) cm.Postoperative immunohistochemistry showed 13 cases with positive CD34(72.2%) and 16 cases with positive CD117(88.9%).There were 12 extremely low risk cases, 6 low risk cases, and no high risk case.Conclusion Implement of gastroscope combined with laparoscope is safe and feasible in the treatment of gastric stromal tumor, and it is worthy of clinical promotion and application.

Laparoscope; Gastroscope; Gastric stromal tumor

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.28.009

2015-03-09］

116033 大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院胃腸三科

朱世濱