張 飛 趙 鑫

PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折

張 飛 趙 鑫

目的 探討股骨近端防旋型髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation, PFNA)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法 對(duì)38例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療, 觀察臨床效果。結(jié)果 隨訪(fǎng)12～18個(gè)月, 38例骨折患者均在術(shù)后4.2個(gè)月內(nèi)愈合, 內(nèi)固定無(wú)切割現(xiàn)象、松動(dòng)及頸干角變小。根據(jù)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn), 優(yōu)29例, 良8例, 中、可1例, 優(yōu)良率97.4%。結(jié)論 采用PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折, 固定牢固, 軟組織創(chuàng)傷小, 骨折愈合好, 是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的較好方法。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；股骨近端防旋型髓內(nèi)釘；內(nèi)固定

2010年6月～2012年8月本院采用PFNA內(nèi)固定治療38例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者, 療效滿(mǎn)意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者, 其中男21例, 女17例；年齡64～86歲, 平均年齡72.6歲。其中摔傷25例,車(chē)禍傷13例, 均為閉合性骨折。骨折按Evans分型：Ⅰ型4例,Ⅱ型6例, Ⅲ型18例, Ⅳ型8例；Ⅵ型2例。本組合并腦卒中后遺癥7例, 高血壓病13例, 慢性支氣管炎5例, 糖尿病8例, 于骨折4～7 d內(nèi)手術(shù)。

1.2 治療方法 采用硬膜外麻醉, 平臥位, 閉合牽引復(fù)位股骨轉(zhuǎn)子間骨折, C臂機(jī)透視滿(mǎn)意復(fù)位后常規(guī)消毒鋪巾, 自大轉(zhuǎn)子頂端向上做直切口, 長(zhǎng)3～5 cm。自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入導(dǎo)針。沿導(dǎo)針擴(kuò)髓后選定合適的PFNA沿導(dǎo)針插入主釘。透視觀察主釘位置滿(mǎn)意后, 連接瞄準(zhǔn)器, 經(jīng)過(guò)瞄準(zhǔn)器順套筒鉆入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針, 使導(dǎo)針位于股骨頸內(nèi)的中、下1/3交界處,至股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm。測(cè)量螺旋刀片的長(zhǎng)度, 鉆孔后將長(zhǎng)度合適的的螺旋刀片打入股骨頸, 鎖定螺旋刀片。然后鎖定遠(yuǎn)端螺釘。拆除瞄準(zhǔn)器并擰入髓內(nèi)釘尾帽。對(duì)于骨折閉合復(fù)位不良者可切開(kāi)復(fù)位, 盡量達(dá)到骨折的滿(mǎn)意復(fù)位后再行PFNA 內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素24 h, 手術(shù)48 h痛疼緩解后可在床上進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉, 術(shù)后5 d可以在床上坐起, 2～3周后下地患肢不負(fù)重活動(dòng)。6周復(fù)查X線(xiàn)平片, 待骨痂形成后可允許患肢下地部分負(fù)重活動(dòng), 4個(gè)月后復(fù)查X線(xiàn)片顯示骨折完全愈合后可負(fù)重行走。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)根據(jù)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定優(yōu)良率。

2 結(jié)果

本組38例, 隨訪(fǎng)12～18個(gè)月, 骨折均在術(shù)后4.2個(gè)月內(nèi)愈合, 切口無(wú)感染、無(wú)股骨頭壞死及褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生, 內(nèi)固定無(wú)切割現(xiàn)象、松動(dòng)及頸干角變小。優(yōu)29例, 良8例, 中、可1例, 優(yōu)良率97.4%。

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方式的選擇 股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見(jiàn)疾病, 由于高齡患者骨質(zhì)疏松, 當(dāng)?shù)够蛘呦轮蝗慌まD(zhuǎn)即可造成股骨轉(zhuǎn)子間骨折。股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者經(jīng)保守治療需要長(zhǎng)時(shí)間臥床, 容易出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命。而手術(shù)治療可以獲得骨折復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定, 有利于患者早期下床進(jìn)行功能鍛煉,降低并發(fā)癥, 恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能。因此, 如果患者能耐受手術(shù),應(yīng)盡早手術(shù)治療。

3.2 PFNA的優(yōu)點(diǎn) 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折傳統(tǒng)的內(nèi)固定器械歸納為三種類(lèi)型, 多枚鋼針固定、釘-板類(lèi)、髓內(nèi)釘類(lèi)。①多枚空心釘或斯氏針固定易發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、退釘, 不利于術(shù)后早期功能鍛煉。②釘板類(lèi)整體穩(wěn)定性強(qiáng), 但術(shù)中需要顯露股骨近端的外側(cè)面, 軟組織損傷較大, 并且股骨頸內(nèi)的髖螺釘邊緣銳利, 在術(shù)后的功能鍛煉中, 易切割股骨頭、頸內(nèi)骨小梁, 引起螺釘切割出股骨頭關(guān)節(jié)面而導(dǎo)致內(nèi)固定失效。③PFN及Gamma釘屬于股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng), 固定后其力線(xiàn)更接近身體中軸線(xiàn), 縮短了運(yùn)動(dòng)時(shí)的力臂, 更有效地對(duì)抗剪切應(yīng)力, 骨折固定堅(jiān)強(qiáng), 但容易在Gamma釘及PFN遠(yuǎn)端釘尖部位形成應(yīng)力集中, 加上患者骨質(zhì)疏松, 受外力后可造成髓內(nèi)釘尖部繼發(fā)股骨干骨折, 并且術(shù)中操作相對(duì)復(fù)雜。④PFNA的出現(xiàn), 解決了上述問(wèn)題。PFNA主釘設(shè)計(jì)上具有6°的外偏角, 從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入, 長(zhǎng)的尖端及凹槽設(shè)計(jì), 能有效地避免髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端應(yīng)力集中, 減少股骨干骨折的發(fā)生。PFNA使用一枚螺旋刀片代替了其他髓內(nèi)固定系統(tǒng)的兩枚髖螺釘, 一個(gè)部件就完成了抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性。放置螺旋刀片時(shí)只需要小切口將股骨外側(cè)骨皮質(zhì)鉆開(kāi)后直接打入, 打入螺旋刀片后自動(dòng)鎖定, 寬大的螺旋刀片插入骨組織后, 被夯實(shí)的松質(zhì)骨為螺旋刀片提供錨合力, 尤其適用于患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者, 可以防止術(shù)后髖內(nèi)翻畸形, 增強(qiáng)了內(nèi)固定的穩(wěn)定性, 具有顯著抗拔除能力［1］。

3.3 髖內(nèi)翻的預(yù)防 術(shù)后患者發(fā)生髖內(nèi)翻的原因多是小轉(zhuǎn)子處骨皮質(zhì)缺損所致, 對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折, 應(yīng)保持頸干角140°, 螺旋刀片應(yīng)通過(guò)股骨距區(qū)域, 螺旋刀片尖部應(yīng)位于股骨頭皮質(zhì)下5～10 mm, 控制尖頂距(TAD值)＜25 mm, 以達(dá)到髖螺釘?shù)挠行Ч潭ǎ?］。術(shù)后行皮牽引3周, 局部形成骨痂后再下床功能鍛煉。

總之, PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折, 手術(shù)時(shí)間短、微創(chuàng)操作、術(shù)中出血少、固定可靠是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想方法之一, 尤其適用于骨質(zhì)疏松患者。術(shù)后可以早期功能鍛煉。

［1］ 楊海林, 董金波.股骨近端抗旋髓內(nèi)釘在老年不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折中的應(yīng)用.臨床骨科雜志, 2011, 14(5):505-506.

［2］ 成俊.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨反轉(zhuǎn)子間骨折.臨床骨科雜志, 2012, 15(3):274-278.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.28.059

2015-06-12］

475000 開(kāi)封大學(xué)附屬醫(yī)院骨科