潘柳嬋 池春茗 徐曼薇

我院剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀及分析

潘柳嬋 池春茗 徐曼薇

目的 分析本院剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的情況, 評(píng)價(jià)用藥的合理性, 為進(jìn)一步提高臨床合理用藥提供參考。方法 隨機(jī)抽取100例剖宮產(chǎn)手術(shù)患者, 對(duì)應(yīng)用抗菌藥物的合理性進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。結(jié)果 本院剖宮產(chǎn)手術(shù)抗菌藥物的使用率為100%, 抗菌藥物中使用頻率最高為第二代頭孢菌素頭孢呋辛鈉, 其次為克林霉素磷酸酯；抗菌藥物平均使用時(shí)間2~3 d；單一用藥92例, 二聯(lián)用藥7例,三聯(lián)用藥1例；用藥時(shí)機(jī)合理, 但存在給藥方法不合理的問題。結(jié)論 本院剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期使用抗菌藥物還存在不合理的地方, 還需進(jìn)一步改進(jìn)。

剖宮產(chǎn)；圍手術(shù)期；抗菌藥物

圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物可以有效預(yù)防術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn), 減少細(xì)菌耐藥, 縮短患者的住院時(shí)間, 降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為進(jìn)一步了解本院圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況, 對(duì)單病種計(jì)劃性剖宮產(chǎn)使用抗菌藥物的情況進(jìn)行了調(diào)查研究,為改進(jìn)剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)抽樣法抽取本院2012年6~12月主要診斷為計(jì)劃性剖宮產(chǎn)手術(shù)的住院患者100例, 對(duì)其抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。

1.2 方法 采用回顧性調(diào)查方法, 填寫使用情況調(diào)查表, 內(nèi)容包括：①患者基本情況：患者年齡、性別、手術(shù)名稱、住院時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間；②用藥情況：使用抗菌藥物時(shí)機(jī)、抗菌藥物的種類、劑量、給藥方式； ③用藥效果：用藥合理性評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》(征求意見稿)(以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》)。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用的種類 在調(diào)查的剖宮產(chǎn)手術(shù)中, 使用抗菌藥物的種類主要有頭孢呋辛鈉、頭孢曲松鈉和克林霉素磷酸酯。其中使用頭孢呋辛鈉86例, 使用頭孢曲松鈉4例,使用克林霉素磷酸酯10例。在使用頭孢呋辛鈉的患者中有56例診斷為剖宮產(chǎn), 17例診斷為胎膜早破與剖宮產(chǎn), 13例診斷為剖宮產(chǎn)與輸卵管結(jié)扎術(shù)。在使用頭孢曲松鈉的患者中,都具有高危感染因素；對(duì)青霉素類、頭孢類藥物有過敏史的患者, 都選擇使用了克林霉素磷酸酯作為預(yù)防感染用藥。

2.2 使用的溶媒及用藥劑量 在調(diào)查的患者中, 使用的溶媒都是0.9%氯化鈉注射液, 規(guī)格有100、250、500 ml。其中1.5 g頭孢呋辛鈉使用0.9%氯化鈉注射液100 ml作為溶媒的有60例, 使用0.9%氯化鈉注射液250 ml作為溶媒的有26例；2 g頭孢曲松鈉使用0.9%氯化鈉注射液250 ml作為溶媒的有3例, 使用0.9%氯化鈉注射液500 ml作為溶媒的有1例；1.2 g克林霉素磷酸酯使用0.9%氯化鈉注射液250 ml作為溶媒6例, 使用0.9%氯化鈉注射液500 ml作為溶媒4例。

2.3 用藥時(shí)機(jī)、用藥間隔與用藥天數(shù)

2.3.1 用藥時(shí)機(jī) 在調(diào)查的100例患者中, 有98例使用抗菌藥物的時(shí)機(jī)都是在斷臍后。有2例是在切皮前>2 h使用,這2例患者都存在宮內(nèi)感染的因素。

2.3.2 用藥間隔 在調(diào)查的患者中, 與首次用藥間隔時(shí)間在1 h內(nèi)的有56例, 用藥間隔時(shí)間在1~4 h之內(nèi)的4例, 用藥間隔時(shí)間在4~5 h內(nèi)的31例, 用藥間隔時(shí)間在6 h左右的4例, 用藥間隔時(shí)間>8 h的3例, 用藥間隔時(shí)間>12 h的2例。除了9例使用克林霉素磷酸酯及1例使用頭孢曲松鈉是1 次/d給藥外, 其余患者都是采用2次/d的給藥方式。

2.3.3 用藥天數(shù) 調(diào)查的患者中使用抗菌藥物的天數(shù)平均為2~3 d。

2.4 聯(lián)合用藥 在調(diào)查的100例患者中, 聯(lián)合使用兩種抗菌藥物的有7例, 占7%；聯(lián)合使用三種抗菌藥物的有1例,占1%；單一用藥的有92例, 占92%。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于Ⅱ類(清潔-污染)切口手術(shù)。剖宮產(chǎn)手術(shù)為進(jìn)宮腔手術(shù), 與陰道相通, 易發(fā)生感染, 故需預(yù)防使用抗菌藥物。按照《實(shí)施細(xì)則》內(nèi)的規(guī)定, 在抗菌藥物的選用方面, 擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。頭孢唑林作為第一代頭孢菌素, 對(duì)不產(chǎn)青霉素酶和產(chǎn)青霉素酶的革蘭陽性菌作用良好, 常作為術(shù)前預(yù)防用藥, 預(yù)防術(shù)后切口感染［1］。但在調(diào)查的患者中, 有86例首選頭孢呋辛鈉作為預(yù)防用藥, 只有其中30例存在感染的高危因素, 另外56例不存在高危因素, 頭孢呋辛鈉是第二代抗菌藥物, 屬于廣譜抗菌藥物。醫(yī)生選用頭孢呋辛鈉作為首選的原因, 可能由多種因素造成。首先是醫(yī)生對(duì)抗菌藥物使用認(rèn)識(shí)方面的偏差, 過分依賴抗菌藥物, 認(rèn)為只有廣譜的抗菌藥物才可以達(dá)到控制感染的目的, 另一方面, 在客觀條件方面, 對(duì)手術(shù)室消毒及手術(shù)操作方面的消毒還存在顧慮, 認(rèn)為如果環(huán)境消毒不好, 可以利用廣譜的抗菌藥物達(dá)到預(yù)防傷口感染的目的,以降低傷口感染的幾率。有報(bào)道也表明, 剖宮產(chǎn)術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防感染, 不僅僅依靠抗菌藥物的使用, 還需要考慮其他可能影響手術(shù)感染部位的因素, 必須采取綜合措施：①盡量縮短患者住院時(shí)間, 以免醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于患者；②術(shù)前做好準(zhǔn)備, 使患者處于最佳的狀態(tài)；③嚴(yán)格遵守手術(shù)的無菌原則, 抗菌藥物的預(yù)防不能代替良好的手術(shù)操作；④局部用0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)傷腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌等［2］。因此, 醫(yī)生必須要改變觀念, 從各方面著手預(yù)防細(xì)菌感染, 而不是一味單純依賴抗菌藥物的使用預(yù)防傷口的感染。

3.2 在實(shí)際臨床中, 醫(yī)生在選擇抗菌藥物時(shí)只注重藥物的種類, 而忽視了給藥的方法。給藥的方法包括藥物劑量的使用、溶媒的選擇、用藥間隔時(shí)間及給藥途徑等。有多篇文獻(xiàn)研究結(jié)果表明, 剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期選用抗菌藥物的檔次及給藥療程長短與預(yù)防術(shù)后感染效果不呈正相關(guān)關(guān)系［3］。

3.2.1 按照《實(shí)施細(xì)則》內(nèi)的規(guī)定, 預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)靜脈滴注, 溶媒體積不超過100 ml, 一般應(yīng)30 min滴完以達(dá)到有效濃度。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn), 無論使用哪種抗菌藥物, 醫(yī)生在使用同樣劑量的藥物時(shí), 都有選用250 ml或 500 ml溶媒的習(xí)慣。按照克林霉素磷酸酯的使用說明書, 靜脈滴注時(shí), 每0.3克需用50~100 ml生理鹽水或5%葡萄糖液稀釋成<6 mg/ml的藥液(濃度為3~6 mg/ml), 緩慢滴注, 通常每分鐘不超過20 mg。例如1.2 g 的克林霉素磷酸酯使用250 ml和500 ml的氯化鈉作為溶媒, 濃度分別為4.8 mg/ml和2.4 mg/ml；1.5 g的頭孢呋辛鈉使用100 ml和250 ml的氯化鈉作為溶媒, 濃度分別為15 mg/ml和6 mg/ml；2 g的頭孢曲松鈉使用250 ml和500 ml的氯化鈉作為溶媒, 濃度分別為8 mg/ml和4 mg/ml。使用不合適的溶媒體積, 一方面會(huì)導(dǎo)致藥物的濃度過低, 另一方面導(dǎo)致滴注的時(shí)間加長, 這些因素都會(huì)影響到藥物的抗菌效果。有研究表明：由于藥物的半衰期差別較大, 對(duì)于手術(shù)前的抗菌藥預(yù)防給藥時(shí)間, 除考慮藥物的半衰期外, 也應(yīng)考慮達(dá)峰時(shí)間。對(duì)于半衰期較短的抗菌藥物, 采用靜脈滴注的方法是合理的。對(duì)于安全性較高的青霉素類及頭孢類抗菌藥, 半衰期短, 宜采用大劑量、脈沖式、間歇給藥, 而不采用低濃度、緩慢的給藥方式［4］。

3.2.2 在使用靜脈滴注抗菌藥物時(shí)除了要考慮藥物的濃度外, 還要根據(jù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)考慮藥物的用藥間隔時(shí)間, 以維持藥物的有效血藥濃度, 這也是醫(yī)生甚少關(guān)注的問題?；钚缘目肆置顾氐难逑陌胨テ诔扇藶? h。在30 min內(nèi)靜脈滴注克林霉素磷酸酯300 mg的峰值濃度(Cmax)為14.7 mg/L,靜脈滴注后2、4 h的血藥濃度分別為4.9 mg/L、3.9 mg/L。每8小時(shí)肌內(nèi)注射1次或靜脈滴注克林霉素磷酸酯后, 8 h內(nèi)尿中藥物的排出量分別為用藥量的8%及28%［4］。有資料顯示, 每8~12小時(shí)靜脈滴注1次克林霉素磷酸酯, 其血清藥物濃度可維持在體外試驗(yàn)時(shí)的最低抑菌濃度之上, 連續(xù)使用3次, 血藥濃度可達(dá)穩(wěn)態(tài)。因此, 克林霉素磷酸酯靜脈滴注時(shí)需要分2~4次(q.12h.~q.6h.)給藥。頭孢呋辛鈉的半衰期為1.2 h, 成人每日用量為2.25~4.50 g, 每8小時(shí)給藥0.75~1.50 g［4］。30 min內(nèi)靜脈滴注頭孢曲松鈉1 g, 滴注結(jié)束時(shí)的即刻血藥峰濃度為150.7 mg/L, 24 h的血藥濃度為9.3 mg/L。頭孢曲松鈉的半衰期為6~9 h, 肌內(nèi)或靜脈給藥每24小時(shí)1~2 g或每12小時(shí)0.5~1.0 g［5］。在調(diào)查的患者中, 普遍存在給藥時(shí)間間隔過短的現(xiàn)象, 根據(jù)抗菌藥物的藥物動(dòng)力學(xué), 如果短時(shí)間內(nèi)連續(xù)給藥, 不僅不能夠增加藥物抗菌的效果, 而且會(huì)導(dǎo)致藥物的蓄積, 加大對(duì)患者肝腎功能的損傷, 并且還會(huì)加大藥物不良反應(yīng)的發(fā)生, 患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也由此增加。藥物的不良反應(yīng)與治療的劑量、療程有關(guān), 不合理的用藥增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生幾率, 可見用藥并不是用得越多效果就越好。另外,如果給藥間隔時(shí)間過長, 達(dá)不到有效的血藥濃度, 同樣也會(huì)影響藥物的抗菌效果。因此用藥時(shí)間間隔過長或過短都不能很好地發(fā)揮藥物的效果, 用藥時(shí)必須根據(jù)每種藥物的藥代動(dòng)力學(xué), 制定科學(xué)的給藥方案, 充分發(fā)揮藥物的治療作用, 以達(dá)到更好的效益。

綜上所述, 由于臨床醫(yī)生對(duì)抗菌藥物了解還不夠深入,在剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期時(shí)應(yīng)用抗菌藥物依然存在許多的問題。因此, 臨床藥師要充分發(fā)揮作用, 在根據(jù)《實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行干預(yù)的同時(shí)應(yīng)為臨床醫(yī)生提供更多更詳盡的用藥參考, 避免相同類型不合理用藥情況的重復(fù)發(fā)生, 從而使臨床用藥更趨合理。

［1］ 谷慧峰, 趙予潁, 周永慧.一代頭孢在剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期應(yīng)用體會(huì).臨床合理用藥雜志, 2012, 5(11B):70.

［2］ 范小琴, 董雅麗, 王月花, 等.我院剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析.山西醫(yī)藥雜志, 2013, 12(42):1362.

［3］ 江建生, 劉華強(qiáng), 孫福生, 等.剖宮產(chǎn)手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀及干預(yù).中國藥房, 2013, 24(38):3630.

［4］ 馬新秀.剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查分析.中國藥業(yè), 2004, 13(4):69-70.

［5］ 國家藥典委員會(huì).臨床用藥須知.北京:中國醫(yī)藥科技出版社, 2010:651, 663-664, 735.

Analysis of application status of antibacterial agents in perioperative period of cesarean section

PAN Liu-chan, CHI Chun-ming, XU Man-wei.Guangzhou City Tianhe District People’s Hospital, Guangzhou 510660, China

Objective To analyze application status of antibacterial agents in perioperative period of cesarean section in our hospital, and to evaluate rationality of drug use, in order to provide further reference for clinical rational drug use.Methods There were 100 cesarean section patients by random selection, and their rationality of antibacterial agents use were analyzed and evaluated.Results The usage rate of antibacterial agents in cesarean section in our hospital was 100%.The second generation cephalosporins cefuroxime sodium had the highest frequency as antibacterial agent, followed by clindamycin phosphate.The average use time of antibacterial agents was 2~3 d.There were 92 cases with single drug, 7 cases with combined two drugs, and 1 case with combined three drugs.Timing of drug use was rational, while administration methods were irrational.Conclusion There are still irrational aspects in cesarean section in our hospital, and further improvement is necessary.

Cesarean section; Perioperative period; Antibacterial agents

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.012

2015-03-02］

510660 廣州市天河區(qū)人民醫(yī)院