劉帥 薛如剛 劉雅琳 王磊 白忠義 李俊東

多發(fā)肋骨骨折2828例治療經驗總結

劉帥 薛如剛 劉雅琳 王磊 白忠義 李俊東

目的 回顧不同方式治療肋骨骨折患者的臨床效果, 為多發(fā)肋骨骨折的治療尋找合理的治療方案。方法 2828例多發(fā)肋骨骨折患者, 根據損傷程度及治療方法不同分為單純保守治療組(A組, n=2080)、外固定治療組(B組, n=473)、手術治療組(C組, n=275), 對比其平均住院時間、止痛藥應用時間、并發(fā)癥發(fā)生率。結果 A組平均住院時間較B組和C組明顯延長, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 而B組與C組平均住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。C組應用止痛藥物時間較A組和B組明顯縮短,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 而A組與B組應用止痛藥物時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。C組并發(fā)癥發(fā)生率較A組、B組明顯降低, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), A組與B組并發(fā)癥發(fā)生率相當, 組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論 對于多發(fā)肋骨骨折患者, 保守治療應選擇外固定治療為宜；而肋骨骨折手術治療患者獲益更多, 對于有手術指征的患者應積極手術治療。

肋骨骨折；外固定；內固定

肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中最常見的類型, 在胸部創(chuàng)傷損傷中占55%以上。隨著社會發(fā)展, 車禍傷增多, 近年來該類患者有逐年增加的趨勢。目前對于肋骨骨折仍以非手術治療為主, 對于肋骨骨折患者的治療方法的選擇一直存在爭議, 本研究對多發(fā)肋骨骨折患者采用保守治療、外固定治療、手術治療的相關指標進行對比, 結果顯示三組住院時間比較, 保守治療組平均住院日長, 止痛藥應用多, 并發(fā)癥發(fā)生率高,而外固定治療組及手術治療組相對則較好, 且手術治療組無嚴重并發(fā)癥發(fā)生, 全組無死亡病例, 均痊愈出院, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2004年1～7月收治的多發(fā)肋骨骨折患者2828例。其中男2197例, 女631例, 年齡17～86,平均年齡(47.4±10.9)歲, 根據損傷程度及治療方法不同分為單純保守治療組2080例(A組), 年齡17～86歲, 平均年齡(47.9±10.5)歲；外固定治療組473例(B組), 年齡22～85歲,平均年齡(46.4±11.5)歲；手術治療組275例(C組), 年齡26～76歲, 平均年齡(45.6±11.2)歲。納入標準：①均為2根及以上肋骨骨折；②無嚴重顱腦外傷；③既往無嚴重呼吸系統(tǒng)疾??；④無其他系統(tǒng)嚴重合并癥；⑤入院后均行胸部三維CT檢查明確診斷。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法 A組：患者入院后均給予吸氧, 胸帶外固定,口服布洛芬及中成藥等促進骨折愈合治療, 對疼痛控制差的患者加用“曲馬多緩釋片”口服, 陣發(fā)疼痛加重患者給予“鹽酸哌替啶”肌內注射, 出現(xiàn)并發(fā)癥予以相應治療。B組：患者入院后采取同A組一致的治療方法的同時, 肋骨骨折局部加用胸部護板外固定, 同樣加用胸帶外固定。C組：手術治療組內固定材料采用肋骨爪形鈦接骨板, 入院后評估患者損傷的嚴重程度, 對具備手術適應證并同意手術治療的患者,給予積極術前準備, 術前常規(guī)檢查及胸部三維CT檢查, 根據受傷部位選擇切口, 切口選擇盡量位于肋骨骨折處, 充分顯露肋骨骨折, 復位固定時無需切開肋骨骨膜, 根據需要選擇是否進胸探查及開膈肌腹腔探查, 術中對進入胸腔的患者常規(guī)放置胸腔閉式引流管, 而未進入胸腔的患者則放置胸壁引流管。

1.3 觀察指標 觀察各組患者的住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率以及止痛藥應用天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組之間的平均住院時間比較 A組平均住院時間為(20.6±10.7)d, B組平均住院時間為(15.7±8.3)d, C組平均住院時間為(16.2±9.5)d。A組與B組及C組平均住院時間比較均延長, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 而B組與C組平均住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 三組應用止痛藥(曲馬多或鹽酸哌替啶)天數(shù)比較 A組應用止痛藥時間平均為(9.2±3.7)d, B組應用止痛藥時間平均為(7.6±5.3)d, C組應用止痛藥時間平均為(6.1±2.5)d。A組與B組應用止痛藥時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), A組和C組應用止痛藥時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), B組與C組應用止痛藥時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 三組之間并發(fā)癥(肺部細菌感染、肺不張、血氣胸、ARDS)發(fā)生率比較 A組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率為19.0%, B組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率為21.0%, C組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率為12.7%。A組與B組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 而A、B兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別與C組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 肋骨骨折的診斷方法 有明確的外傷史, 結合局部壓痛、骨擦感、胸廓擠壓痛等臨床體征可初步診斷肋骨骨折。胸部正位片加患側肋骨疼痛點切線位片檢出率為89.8%～90.4%, 正位片+肋骨多軸位透視下點片檢出率為93.7%～94.7%, 胸部正位+切線位片+患側肋骨多軸位透視下點片檢可達96.8%［1］。胸部CT能更準確的發(fā)現(xiàn)肋骨骨折的數(shù)量、部位及胸內臟器損傷, 降低患者死亡率。同時可以發(fā)現(xiàn)肺挫裂傷, 縱隔損傷, 心包積液以及肝、脾、雙腎有無伴隨損傷。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)骨折部位血腫及骨折斷端回聲改變, 特別是在肋軟骨骨折診斷方面有其獨特的優(yōu)勢。MRI檢查對肋骨骨折診斷的價值研究較少, 待今后進一步研究明確。臨床中一些隱匿性骨折經超聲檢查聯(lián)合CT掃描都無法發(fā)現(xiàn),需等傷后一段時間骨折部位骨質吸收或形成骨痂方能確診［2］。本研究的病例均經肋骨三維CT檢查后確診, 提高了診斷的準確率, 同時明確有無合并傷臟器損傷。

3.2 肋骨骨折目前的治療方法及手術適應證 對多發(fā)肋骨骨折的治療, 目的主要是恢復胸廓的穩(wěn)定性和有效支撐, 避免和減少傷后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3.2.1 目前肋骨骨折的治療方法 ①保守治療：保守治療的方式包括補充液體、禁止活動、鎮(zhèn)痛、機械通氣等。②胸壁外固定：為了限制胸廓運動幅度, 減少骨折斷端移動引起的被動疼痛、糾正異常呼吸, 多采用外固定的方法, 包括粘貼式胸帶固定法、外固定帶、寬膠布固定法、胸部護板、牽引外固定等。目前臨床采用最多的是多頭胸帶包扎固定和胸部護板固定。③內固定治療：近幾年胸外科醫(yī)生對多發(fā)性肋骨骨折的治療觀點從保守治療向手術內固定方向有了比較積極的轉變, 手術固定浮動胸壁能有效地恢復胸廓完整, 肋骨連續(xù), 增加潮氣量, 降低呼吸頻率并減少呼吸功耗, 加速患者康復, 減少并發(fā)癥［3］。近幾年來切開復位內固定手術治療技術［4］,發(fā)展迅速,骨折固定的材料研發(fā)也是不斷更新, 從早期鋼絲、鋼板、克氏針發(fā)展到現(xiàn)在的髓內可吸收釘、 鎳鈦合金爪型肋骨板、記憶合金接骨器新材料的出現(xiàn)使手術的操作更加簡便, 且手術固定效果更加完美, 這些發(fā)展也使得手術技術得到更加快速的推廣。

3.2.2 多發(fā)肋骨骨折的手術適應證 ①連枷胸, 胸壁不穩(wěn)定, 反常運動；②胸廓畸形或缺損；③多發(fā)肋骨骨折伴有頑固性疼痛和功能障礙；④多發(fā)肋骨骨折保守治療后仍有明顯骨不連, 伴有明顯癥狀；⑤因其他原因開胸手術的同時可行肋骨內固定術；⑥要求縮短康復時間, 早期恢復工作的。對于手術時機的選擇, 作者認為越早越好, 最好在傷后48 h內,否則胸壁肌肉水腫或瘢痕形成會增加手術難度, 增加發(fā)生并發(fā)癥的風險［5］。本研究中手術患者均采用鎳鈦合金爪型肋骨板治療, 術中保留骨膜。三組比較, 手術治療組的并發(fā)癥發(fā)生率及止痛藥用量均較另外兩組少, 表明肋骨骨折手術治療療效確切。同時外固定治療組的平均住院時間與手術組相當,結果提示, 沒有伴隨其他臟器嚴重損傷的肋骨骨折, 外固定治療也是一個較好的選擇。

3.3 肋骨骨折常見并發(fā)癥 由于傷側胸壁劇烈疼痛, 患者呼吸運動嚴重受限, 往往導致患者術后咳嗽無力、通氣功能下降。進而可出現(xiàn)肺不張、呼吸道感染、低氧血癥等并發(fā)癥。同時由于肋骨骨折斷端隨呼吸及體位改變而移動, 易導致氣胸、血胸的發(fā)生。而嚴重的多發(fā)性肋骨骨折甚至導致胸廓畸形、連枷胸、血氣胸, 引起反常呼吸運動、呼吸循環(huán)障礙,從而并發(fā)急性呼吸衰竭, 危及患者生命［6］。并發(fā)癥發(fā)生的最終根源為胸壁疼痛及骨折斷端的移動。傷后早期的疼痛控制,對于患者在術后易感染期及時恢復呼吸與咳痰反射, 減低肺不張胸腔積液的發(fā)生有著重要的臨床意義, 有利于肺部功能的早日恢復［7］。劇烈的疼痛影響患者呼吸及咳痰, 降低血氧飽和度, 增加肺部感染幾率, 充分止痛是非手術治療的關鍵。常用的止痛方法有口服及靜脈止痛、肋間神經阻滯、硬膜外止痛等。硬膜外麻醉被認為是最有效的止痛方法［8］。而控制骨折斷端的移動是減輕疼痛及減少并發(fā)癥發(fā)生的根本辦法。本研究中手術治療組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于其他兩組, 這證明控制肋骨骨折斷端的移動是減少并發(fā)癥發(fā)生的根本。本研究中各組的并發(fā)癥發(fā)生率均較高, 其中大部分患者的并發(fā)癥為肺不張, 提示肋骨骨折治療過程中, 針對肺不張的治療和加強肺組織的保護非常重要。

3.4 肋骨骨折治療方法選擇 本組手術治療組患者中不論是疼痛時間、還是并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于非手術的兩組,因此建議具有手術適應證的患者, 應積極選擇手術治療, 甚至其手術適應證可適當放寬。當然也不是所有肋骨骨折患者都應該選擇手術內固定治療, 對于單純的肋骨骨折或后肋骨折的患者, 如果胸廓穩(wěn)定性較好, 無嚴重臟器損傷, 其疼痛較輕, 對呼吸運動影響不大, 能自主咳嗽、排痰, 患者平素肺功能較好, 發(fā)生肺部并發(fā)癥的幾率也會比較低, 此類患者給予常規(guī)保守治療也能順利康復。但不主張單純保守治療,記憶金屬胸部護板的固定效果更優(yōu)于其他方式［9］, 結合多頭胸帶外固定輔助治療, 可有效縮短住院時間, 減少并發(fā)癥的發(fā)生。另外, 胸腔鏡可為肋骨骨折內固定術起輔助作用, 又可行胸腔鏡下止血、肺修補等, 是胸部外傷微創(chuàng)治療的重要發(fā)展方向［10］。

研究報道, 肋骨骨折的發(fā)生率很高, 輕癥患者可以加用外固定的非手術治療, 對于重癥患者, 應選擇肋骨內固定手術治療。而且在臨床工作中發(fā)現(xiàn)越來越多的人能夠接受手術治療［5］。因此, 按照患者具體傷情, 制定適宜的治療方案,可以使肋骨骨折患者獲得更滿意的預后。

本組研究中, 由于治療方法以患者病情而定同時需尊重患者的自主選擇, 不能做到完全隨機分組, 需進一步增加樣本量, 減少組間差異, 以減少統(tǒng)計誤差。

綜上所述, 對于多發(fā)肋骨骨折患者, 保守治療應選擇外固定治療為宜；而肋骨骨折手術治療患者獲益更多, 對于有手術指征的患者應積極手術治療。

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Treatment experience summary in 2828 cases of multiple rib fracture

LIU Shuai, XUE Ru-gang, LIU Yalin, et al.Beijing Huairou Hospital, Beijng 101400, China

Objective To review the clinical effects of different treatment methods for rib fracture patients, so as to explore rational treatment method for rib fracture.Methods A total of 2828 rib fracture patients were divided into conventional treatment group (group A, n=2080), external fixation treatment group (group B, n=473), and surgery treatment group (group C, n=275), according to their different injury degree and treatment methods.The average hospital stays, painkillers application time, incidence of complications were compared in the three groups.Results The average hospital stays of group A was longer than group B and group C, and the difference was statistically significant (P＜0.05).While the average hospital stays had no significant difference between group B and group C (P＞0.05).Application time of painkillers was obviously shorter in group C than in group A and group B, and the difference was statistically significant (P＜0.05).While the difference of painkillers application time was no statistically significant between group A and group B (P＞0.05).The incidence of complications in group C was lower than group B and group A, and the difference was statistically significant (P＜0.05).The incidence of complications was similar between group A and group B, and the difference had no statistical significance (P＞0.05).Conclusion External fixation is suitable for conventional treatment for rib fracture, while surgery method can provide more benefit for patients, therefore patients with operation indications should be given active surgical treatment.

Rib fracture; External fixation; Internal fixation

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.010

2014-09-05］

101400 北京懷柔醫(yī)院