彭璇巢 時 斌 倪金蓮李 霞 段娟雷 美 云

江西省九江市婦幼保健院輔助生殖科，江西九江332000

地市級醫(yī)院開展體外受精-胚胎移植技術(shù)的可行性及有效性研究

彭璇巢 時 斌 倪金蓮▲李 霞 段娟雷 美 云

江西省九江市婦幼保健院輔助生殖科，江西九江332000

目的探討地市級醫(yī)院體獨(dú)立開展體外受精-胚胎移植技術(shù)（IVF-ET）的可行性、有效性及安全性。方法回顧性分析2014年3月～2015年6月我院接受IVF-ET助孕的不孕癥患者106例，其中盆腔輸卵管因素不孕52例，排卵障礙20例，子宮內(nèi)膜異位癥4例，卵巢儲備功能減退9例，不明原因不孕3例，男性不育18例，女性年齡≥35歲27例。根據(jù)患者的竇卵泡數(shù)、體重指數(shù)及年齡等因素采用不同的控制性超排卵（COH）方案。結(jié)果常規(guī)IVF-ET組89周期，卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI-ET）組17周期，鮮胚移植85周期，凍融胚胎移植（FET）21周期。共有64例患者確認(rèn)妊娠，妊娠率60.4%，臨床妊娠流產(chǎn)8例，流產(chǎn)率12.5%，宮外孕2例，宮外孕率3.1%，多胎妊娠20例，多胎妊娠率31.3%，卵巢過度刺激綜合征（OHSS）2例，OHSS發(fā)生率1.9%。目前已分娩38個嬰兒，男嬰21個，女嬰17個，男女比例1.2∶1。結(jié)論IVF-ET技術(shù)在地市級醫(yī)院獨(dú)立開展是安全可行有效的。

地市級醫(yī)院；體外受精-胚胎移植；控制性超排卵；妊娠結(jié)局

體外受精-胚胎移植技術(shù)（In vitro fertilization embryo transfer technology，IVF-ET）是治療不孕不育的“終極殺手”，自1978年第一例試管嬰兒誕生以來，開展近40年，技術(shù)日益成熟，目前全國有百余家生殖中心，但大多集中在省會城市，隨著不孕不育患者的日益攀升，僅靠國內(nèi)為數(shù)不多的生殖中心已無法滿足大量不孕不育患者的需求，促使地級市必須積級開展體外受精-胚胎移植技術(shù)。我院屬于地市級醫(yī)院，近年來積極籌備生殖中心，2014年獲衛(wèi)生部批準(zhǔn)，目前已對106例患者進(jìn)行IVF-ET治療，成功率穩(wěn)定在60%。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年3月～2015年6月就診于我院的106例不孕不育患者，均符合衛(wèi)生部規(guī)定的IVFET指征，三證齊全（包括身份證、結(jié)婚證和準(zhǔn)生證），簽署知情同意書，行常規(guī)IVF-ET和ICSI-ET助孕。平均年齡（31.5±4.6）歲，平均不孕年限（3.6±2.7）年，原發(fā)不孕39例，繼發(fā)不孕67例。不孕原因：盆腔輸卵管因素52例，排卵障礙20例，子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）4例，卵巢儲備功能下降9例，不明原因3例，男性不育18例。

1.2 研究方法

1.2.1 控制性超排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）根據(jù)患者的年齡、卵巢儲備功能及前次COH選擇不同方案。①長方案排卵后1周左右（黃體中期），查血孕酮（P）＞5 ng/mL，經(jīng)陰道超聲（TVS）卵泡已排，開始皮下注射達(dá)必佳0.1或0.05mg（0.1mg/支，長春金賽藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20044922）進(jìn)行垂體降調(diào)。若患者無排卵或月經(jīng)不規(guī)則可口服避孕藥（OC）進(jìn)周期，于停OC前一周左右進(jìn)周期。垂體降調(diào)14～21 d查血清激素，達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)：促卵泡生成素（FSH）＜5U/L，促黃體生成素（LH）＜5U/L，雌二醇（E2）＜50 pg/mL，雙卵巢呈靜止?fàn)顟B(tài)，內(nèi)膜厚度（EM）＜5mm。根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（AFC）、體重質(zhì)數(shù)（BMI）等注射果納芬（75 U/支，450 U/支，德國默克雪蘭諾，進(jìn)口藥品注冊號S20080030）或普麗康（50 U支、100 U/支，荷蘭歐加農(nóng)藥業(yè)，進(jìn)口藥品注冊號JS440200668）或麗申寶（75 U/支，麗珠藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H440200668）（112.5～300）U/d，TVS監(jiān)測排卵，當(dāng)≥18 mm的卵泡數(shù)占總卵泡數(shù)的50%～60%以上時注射人絨毛膜促性腺激素（2000 U/支，麗珠藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H44020673）（5000～10 000）U或艾澤250μg（250μg/支，德國默克雪蘭諾，進(jìn)口藥品注冊號S20130190）進(jìn)行扳機(jī)，36～38 h行取卵術(shù)。②拮抗劑方案月經(jīng)第2～4天（D2～4）查血清激素，當(dāng)基礎(chǔ)FSH＜15U/L，基礎(chǔ)雌二醇（E2）＜80 pg/mL，D3予果納芬或麗申寶（112.5～300）U/d促排卵，TVS監(jiān)測卵泡，最大卵泡直徑＞14 mm或E2明顯上升或血LH有上升趨勢開始加用思則凱0.25（0.25/支，德國默克雪蘭諾，進(jìn)口藥品注冊號JX20130315）每日皮下注射直至HCG扳機(jī)日。HCG扳機(jī)同長方案，34～36 h取卵。③短方案D2-4，空腹抽血查激素并行陰超檢查，當(dāng)E2＜50 pg/m L，F(xiàn)SH和LH均＜5 U/L，TVS：雙卵巢呈靜止?fàn)顟B(tài)，EM＜5mm時開始注射短效達(dá)必佳或達(dá)菲林0.05mg/d，D3注射果納芬（150～300）U/d，均至HCG日，HCG扳機(jī)及取卵時機(jī)同長方案。④超長方案D2注射長效達(dá)菲林3.75mg（3.75mg/支，德國默克雪蘭諾，進(jìn)口藥品注冊號H20140298），末次注射后28 d，空腹抽血查激素并行陰超檢查，如E2＜50 pg/mL，F(xiàn)SH和LH均＜5 U/L，TVS：卵巢功能恢復(fù)（雙卵巢可見數(shù)個AFC），注射果納芬（150～300）U/d及尿促性腺激素（HMG，75 U/支，麗珠藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H44020673）（75～150）U/d至HCG日，HCG扳機(jī)及取卵時機(jī)同長方案。⑤微刺激方案D3口服克羅米芬（CC，50mg/片，廣洲康和藥業(yè)）（50～100）mg/d，D8隔日肌注HMG150 U，同時嚴(yán)密超聲監(jiān)測并測定LH、E2及P水平，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑＞18mm或LH及P值較基礎(chǔ)明顯上升，皮下注射達(dá)必佳0.1mg，34 h后經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵。

1.2.2 取卵與撿卵HCG注射34～38 h后，經(jīng)B超陰道探頭的引導(dǎo)，用17號取卵針（Cook公司）負(fù)壓抽吸出卵泡液，迅速轉(zhuǎn)至實驗室，顯微鏡下檢出被卵丘顆粒包繞的卵子，經(jīng)培養(yǎng)液洗滌后，在5%的CO2培養(yǎng)箱37℃孵育4～6 h。

1.2.3 體外受精與胚胎培養(yǎng)精液經(jīng)離心洗滌后按每個卵子10萬～30萬條精子的比例，采用液滴法將精子加到卵子的培養(yǎng)液滴中去，并置5%CO2培養(yǎng)箱中37℃孵育，加精后14～16 h將卵丘顆粒細(xì)胞拆去，觀察卵子是否受精。顯微鏡下看到2個原核，判為受精。將受精卵在5%CO2培養(yǎng)箱37℃繼續(xù)培養(yǎng)3～5 d，觀察受精卵的卵裂情況。

1.2.4 胚胎移植與黃體支持在受精后2～3 d，將發(fā)育良好的胚胎用專用ET導(dǎo)管（Cook公司）在B超引導(dǎo)下移入母親宮腔內(nèi)。移植后采用黃體酮針劑或雪諾酮進(jìn)行黃體支持治療。

1.2.5 妊娠確定胚胎移植后14 d抽血查HCG，如HCG＞10U/L，確定為生化妊娠。胚胎移植后28 d經(jīng)陰道B超檢查確定胎兒數(shù)目、胎心搏動及胚胎著床的位置。宮內(nèi)見卵黃囊定義為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)

妊娠率（妊娠例數(shù)/患者數(shù)）；流產(chǎn)率（流產(chǎn)例數(shù)/妊娠人數(shù)）；宮外孕率（宮外妊娠例數(shù)/妊娠人數(shù)）；多胎率（多胎妊娠例數(shù)/妊娠人數(shù)）；卵巢過度刺激綜合征（ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS）發(fā)生率（OHSS例數(shù)/患者總數(shù)×100%）。

2 結(jié)果

2.1 妊娠成功例數(shù)

常規(guī)IVF-ET組89周期，ICSI-ET組17周期；鮮胚移植85周期，臨床妊娠47例，生化妊娠7例，流產(chǎn)7例；FET 21周期，臨床妊娠9例，生化妊娠1例，流產(chǎn)1例。總共64例患者確認(rèn)妊娠，妊娠率60.4%，妊娠流產(chǎn)8例，流產(chǎn)率12.5%，宮外孕2例，宮外孕率3.1%。

2.2 多胎妊娠例數(shù)

64例妊娠患者，移植后28～35 d經(jīng)B超確認(rèn)多胎妊娠20例，多胎妊娠率31.3%。其中三胎妊娠1例，孕早期成功實施胚胎減滅術(shù)。對于確定妊娠者，每月由專職護(hù)士進(jìn)行專案登記并電話隨訪，至今，共有20例患者分娩，已分娩38個嬰兒，男嬰21個，女嬰17個，男女比例1.2∶1。

2.3 OHSS發(fā)生例數(shù)

共實施了106周期控制性超排卵，OHSS 2例，OHSS發(fā)生率1.9%，其中重度OHSS 1例。

3 討論

3.1 地市級醫(yī)院開展IVF-ET技術(shù)的必要性

據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，每7對夫妻中就有一對不孕夫婦，10%的夫婦存在不孕問題，20%不孕夫婦需借助人類輔助生殖技術(shù)以達(dá)到妊娠愿望[1-3]。IVF-ET技術(shù)是人類輔助生殖的核心技術(shù)[4]。自1978年世界第1例試管嬰兒誕生以來，IVF-ET技術(shù)治療不孕癥得到了快速發(fā)展，我國試管嬰兒的成功率從過去的30%～40%逐步提高到60%～70%，目前該項技術(shù)主要在省級醫(yī)院開展，面對日益增多的不孕不育夫婦，省級醫(yī)院試管中心患者門庭若市，醫(yī)生不堪重負(fù)。如何解決此種局面，我們認(rèn)為，地市級醫(yī)院生殖醫(yī)生必須積級學(xué)習(xí)先進(jìn)技術(shù)，逐漸開展IVF-ET技術(shù)。我院屬地級市醫(yī)院，在輔助生殖領(lǐng)域起步較晚，我們通過“走出去，請進(jìn)來”的方式，率先在江西省地市級醫(yī)院開展IVF-ET技術(shù)，并通過衛(wèi)生部審批正式運(yùn)行。

3.2 地市級醫(yī)院開展IVF-ET技術(shù)的安全性、有效性

我院自2014年開展IVF-ET技術(shù)以來，共對106例患者實施了IVF-ET助孕，共有64例患者確認(rèn)妊娠，妊娠率60.4%，臨床妊娠流產(chǎn)8例，流產(chǎn)率12.5%，宮外孕2例，宮外孕率3.1%，多胎妊娠20例，多胎妊娠率31.2%，卵巢過度刺激綜合征（OHSS）2例，OHSS發(fā)生率3.1%，其中三胎妊娠1例，成功實施了減胎技術(shù)，宮內(nèi)宮外同時妊娠1例，對宮外妊娠胚胎積極殺滅的同時保留了宮內(nèi)胎兒，重度OHSS1例，經(jīng)擴(kuò)容補(bǔ)液治療后繼續(xù)妊娠。上述各項指標(biāo)與國內(nèi)省級生殖中心相比基本持平，表明我院的IVF-ET技術(shù)已成熟，并有能力處理各種嚴(yán)重的IVF-ET并發(fā)癥，完全可以保證該項技術(shù)安全實施。如何保證IVF-ET技術(shù)的安全，筆者的體會是：①嚴(yán)格掌握IVF-ET技術(shù)的指征；②嚴(yán)格查對和審核制度：我院有著先進(jìn)的指紋身份驗證系統(tǒng)和居民二代身份證審查系統(tǒng)，一個IVF患者完成整個助孕周期需進(jìn)行4次嚴(yán)格的身份驗證，且實驗室裝有監(jiān)控系統(tǒng)，接觸配子/胚胎需雙人核查核對；③嚴(yán)格執(zhí)行臨床與實驗室質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)；④嚴(yán)格執(zhí)行不孕不育、輔助生殖相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范、崗位職責(zé)和服務(wù)流程：IVF的指征、COS方案的選擇、啟動Gn的量、HCG扳機(jī)時間、授精方式均由上級醫(yī)師決定，其中啟動Gn的量、HCG扳機(jī)時間需兩名副高以上的醫(yī)師共同協(xié)商決定，而授受精方式則由臨床和實驗室共同討論決定。病歷書寫質(zhì)量實行三級管理制度。儀器/材料專人登記，各種促排卵藥的生產(chǎn)批號均記錄在控制性超排卵表上，ET管型、采卵針管型等除了記錄在病歷上還專案登記；⑤嚴(yán)格醫(yī)療保護(hù)制度；⑥良好的醫(yī)患溝通，并簽署各項知情同意書。充分知情同意可以加強(qiáng)人權(quán)意識和倫理意識，有效規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，提高患者對知情服務(wù)的感受度，避免臨床工作中造成的倫理災(zāi)難，最大限度保護(hù)醫(yī)務(wù)人員和患者的權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)生的道德義務(wù)和患者的道德權(quán)利的和諧統(tǒng)一，促進(jìn)體外受精胚胎移植技術(shù)的不斷健康發(fā)展。

3.3 影響地市級醫(yī)院IVF-ET技術(shù)成功的主要因素

IVF-ET技術(shù)是治療不孕不育的最有效也是最后的措施，但仍然不是百分之百。文獻(xiàn)報道[5-8]，IVF-ET技術(shù)妊娠成功的關(guān)鍵在于：①必須準(zhǔn)確判斷排卵時間和安全無損獲取成熟卵子；②必須創(chuàng)造適合精卵在體外能夠結(jié)合并繼續(xù)生長發(fā)育的實驗室環(huán)境；③必須準(zhǔn)確無誤地把胚胎重新種植到母體宮腔內(nèi)。我院目前IVF-ET技術(shù)的成功率穩(wěn)定在60%。對于一個新成立的地市級醫(yī)院試管嬰兒中心，影響其成功率的主要因素總結(jié)我院的經(jīng)驗主要有兩方面：①患者自身因素：患者的年齡、不孕原因及心理狀況是影響IVF-ET技術(shù)成功率最重要的因素。年輕女性成功率較高，年齡超過38歲，卵巢儲備功能減退，卵巢對外源性促排卵藥不敏感，獲卵少，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，致受精率、胚胎種植率明顯下降，成功率降低。輸卵管性因素導(dǎo)致的不孕癥患者實行試管嬰兒治療的成功率最高。多卵囊巢綜合征導(dǎo)致的不孕亦可取得良好的妊娠率，但同時亦面臨較高的OHSS風(fēng)險。患者的心理狀態(tài)是影響IVF-ET技術(shù)的又一個重要的因素。研究表明[9-11]情緒波動會使交感神經(jīng)興奮，引起兒茶酚胺釋放出過多，從而導(dǎo)致子宮平滑肌收縮，進(jìn)而影響胚胎的著床而降低臨床妊娠率。此外尚有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)[12-15]接受過心理治療、解除壓力的患者比未經(jīng)過心理治療的患者在年齡、不孕原因、治療計劃、用藥量、胚胎質(zhì)量都基本相同的情況下，受孕率幾乎高1倍。③醫(yī)療技術(shù)水平：個體化的控制性超排卵方案和良好的胚胎培養(yǎng)技術(shù)水平是影響IVF-ET技術(shù)的核心環(huán)節(jié)。合適的控制性超排卵方案、合理的藥物啟動時間、促排卵天數(shù)以及扳機(jī)時機(jī)為獲取理想數(shù)目、高質(zhì)量的卵子提供保障。胚胎培養(yǎng)技術(shù)是實驗室取得良好胚胎的基本條件。實驗室空氣質(zhì)量是胚胎培養(yǎng)技術(shù)的前提條件，本院實驗室采用最先進(jìn)的層流凈化系統(tǒng)，大大改善了實驗室內(nèi)的空氣質(zhì)量。此外胚胎培養(yǎng)液、塑料器皿等耗材在使用前都均進(jìn)行嚴(yán)格檢測，確定對胚胎的生長無害、無毒。實驗室人員對胚胎的操作全過程要求輕柔、熟練、迅速，不人為對胚胎造成傷害。

綜上所述，基層地市級醫(yī)院開展IVF-ET技術(shù)是可行的、安全有效的，與省級大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院相比，條件更艱苦，努力做好臨床、實驗室及護(hù)理的完美配合，從細(xì)微處著手，善于借鑒他人的經(jīng)驗與實際情況相結(jié)合，努力提高IVF-ET技術(shù)，可使這項高新技術(shù)更安全更廣泛地開展，造福廣大不孕不育夫婦。

[1]瑞茲克，主編，孫琨，譯.體外受精-胚胎移植技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：565-566.

[2]黃國寧.體外受精-胚胎移植實驗室技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：245-246.

[3]徐艷文.體外受精-胚胎移植120個妊娠周期中移植胚胎形態(tài)學(xué)分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17（1）：20-22.

[4]張寅，伍瓊芳.人類輔助生殖技術(shù)的臨床研究進(jìn)展[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2012，31（2）：108-110.

[5]Iai TH，Lee FK，Lin TK，et al.An increased serum Progesterone-to-estradiol ratio on the day of human chorionic gonadotropin administration does not have a negative impact on clinical pregnancy ratein women with normal ovarian reserve treated with a long gonadotropin releasing hormone agonist protocol[J].Fertil Steril，2009，92（5）：508-514.

[6]喬杰，李紅真.提高輔助生殖技術(shù)的成功率[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2013，32（1）：1-2.

[7]林戈，盧光.“試管嬰兒”技術(shù)30年——回顧和展望[J].生命科學(xué)，2010，22（12）：1200-1206.

[8]Wong CC，Loewke KE，Bossert NL，et al.Non-invasve imaging of human embryos before embryonic genome activation predicts development to the blastocyst stage[J].Nat Biotech，2010，28（10）：1115-1121.

[9]計紅蘋，武麗杰.心理因素與體外受精-胚胎移植治療結(jié)局的相關(guān)性分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（27）：3381-3383.

[10]史瀟，徐輝，劉倩倩，等.IVF/ICSI前女性患者心理及生理狀態(tài)對妊娠結(jié)局影響的結(jié)構(gòu)方程模型[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2015，7（7）：1-4.

[11]Rouchou B.Consequences of infertility in developing countries[J].Perspect Public Health，2013，133（3）：174-179.

[12]李俞辰，徐慧蘭，高士友.不同治療結(jié)局IVF-ET婦女情緒狀況及其影響因素[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2012，21（22）：950-952.

[13]Allan HT.The anxiety of infertility：The role of the nurses in the fertility clinic[J].Hum Fertil（Camb），2013，16（1）：17-21.

[14]史瀟，全松.心理因素對體外受精-胚胎移植治療結(jié)局的影響[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2015，34（2）：153-155.

[15]王瑛，何玉潔.心理因素及子宮收縮對體外受精-胚胎移植結(jié)局影響的研究現(xiàn)狀[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2015，23（6）：128-130.

The feasibility and validity of municipal hospital in independent developing of IVF-ET technique

PENG Xuan CHAO Shibin NIJinlian LIXia DUAN Juan LEIMeiyun
Assisted Reproductive Department of Maternal and Child Health Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province，Jiujiang 332000，China

ObjectiveTo discuss feasibility，validity and security of municipal hospital in independent developing of Vitro Fertilization-Embryo Transfer（IVF-ET）technique.M ethodsRetrospectively analyzed the 106 cases of infertility patients who receiving IVF-ET help pregnancy from March 2014 to June 2015 in our hospital，including pelvic tubal factor infertility 52 cases，ovulation obstacle 20 cases，endometriosis 4 cases，decreased ovarian reserve function of 9 casesand unknown reason infertility in 3 patients，18 casesofmale infertility，women age over 35 years old 27 cases. According to the patients’different factors such as antral follicle count，bodymass index and age，using different controlled ovarian hyperstimulation（COH）.Resu ltsConventional IVF-ET group 89 cycles，intracytoplasmic sperm injection（ICSI-ET）group of17 cycles，fresh embryo transplantation 85 cycles，frozen-thawed embryo transfer（FET）21 cycles. A total of 64 patients were confirmed pregnancy，the pregnancy rate was 60.4%;8 cases of clinical pregnancy abortion，abortion rate was 12.5%，2 cases of ectopic pregnancy，ectopic pregnancy rate was 3.1%，20 cases ofmultiple pregnancy，multiple pregnancy ratewas31.3%，2 casesofovarian hyperstimulation syndrome（OHSS），OHSSincidence was1.9%.Now our hospital delivered 38 babies，including 21 baby boys，17 girls，the sex ratiowas 1.2∶1.ConclusionIndependent developing IVF-ET technology inmunicipal hospitalwas safe，feasible and effective.

Municipal hospital；IVF-ET；COH；Pregnancy outcomes

R321-33

B

1673-9701（2015）36-0074-04

2015-11-04）

▲通訊作者