王宏偉，田斌斌，顧春亮，胡百奇，張瑞杰，賀淑君，郭玉娜

(1. 江蘇省泰興市第三人民醫(yī)院，江蘇 泰興 225400；2. 江蘇省泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225300；3. 江蘇省蘇州市相城區(qū)第二人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215100；4. 解放軍第150中心醫(yī)院，河南 洛陽 471031；5. 山西省介休市人民醫(yī)院，山西 介休 032000；6. 北京市海淀區(qū)婦幼保健院，北京 100080；7. 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053)

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療經(jīng)前期綜合征的研究

王宏偉1，田斌斌2，顧春亮3，胡百奇4，張瑞杰5，賀淑君6，郭玉娜7

(1. 江蘇省泰興市第三人民醫(yī)院，江蘇 泰興 225400；2. 江蘇省泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225300；3. 江蘇省蘇州市相城區(qū)第二人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215100；4. 解放軍第150中心醫(yī)院，河南 洛陽 471031；5. 山西省介休市人民醫(yī)院，山西 介休 032000；6. 北京市海淀區(qū)婦幼保健院，北京 100080；7. 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053)

目的 觀察星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療經(jīng)前期綜合征患者的療效及對血清雌二醇(E2)、孕酮(P)的影響。方法 選擇112例星狀神經(jīng)節(jié)阻滯患者作為觀察組，均在月經(jīng)后7 d行雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療，3 d注射1次，4次為1個療程, 下個月經(jīng)后7 d行下個療程,連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。另選擇健康自愿受試且年齡與觀察組相仿女性作為對照組。分別采集對照組和觀察組治療前后月經(jīng)周期中增殖期、分泌期、經(jīng)前期、月經(jīng)期4個不同時期的血樣，用放射免疫法檢測血清E2和P含量并進行比較；觀察星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療過程中經(jīng)前乳房脹痛、失眠多夢、經(jīng)行腹痛、經(jīng)行頭痛、煩躁易怒、經(jīng)行水腫癥狀變化情況以及連續(xù)治療3個月經(jīng)周期后的總體療效。結(jié)果 觀察組完成治療100例。觀察組增殖期、分泌期E2顯著降低，P分泌期高峰闕如；治療3個月經(jīng)周期后，增殖期、分泌期E2均明顯增高且接近正常水平，分泌期P恢復(fù)正常。治療第3個月經(jīng)周期，經(jīng)前乳房脹痛、失眠多夢、經(jīng)行頭痛、煩躁易怒、經(jīng)行水腫的總有效率均為100%，經(jīng)行腹痛的總有效率為95%。治療3個月經(jīng)周期后總有效率為96%。結(jié)論 經(jīng)前期綜合征患者月經(jīng)不同時期激素水平尤其是血清E2、P的正常周期性變化紊亂是出現(xiàn)不同癥狀的重要機制；星狀神經(jīng)節(jié)阻滯通過對E2、P激素水平周期性變化失調(diào)的調(diào)節(jié)，促進機體內(nèi)分泌的平衡，從而改善患者癥狀。

星狀神經(jīng)節(jié)；神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；經(jīng)前期綜合征

經(jīng)前期綜合征(premenstrual syndrome，PMS)是指婦女發(fā)生在經(jīng)期前2周即在月經(jīng)周期后期(黃體期，第14—28天)表現(xiàn)出的煩躁易怒、頭痛、乳房脹痛、腰痛、全身無力等一系列生理和情感方面的不適癥狀，在月經(jīng)來潮后自行恢復(fù)[1]。如伴有嚴(yán)重情緒不穩(wěn)定稱為經(jīng)前焦慮性障礙(premenstrual dysphoric disorder，PMDD),嚴(yán)重影響婦女日常生活和工作。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在疼痛診療中已經(jīng)廣泛用于治療各種疾病，但是治療經(jīng)前期綜合征方面的報道甚少。筆者觀察了星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療經(jīng)前期綜合征的療效及對患者血清雌二醇(E2)、孕酮(P)的影響,旨在探討星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療經(jīng)前期綜合征的機制。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇泰興市第三人民醫(yī)院婦科門診轉(zhuǎn)診的近1年內(nèi)月經(jīng)規(guī)律、周期22～35 d、身體健康狀況基本良好、并主訴有經(jīng)前期嚴(yán)重不適、經(jīng)溝通同意施行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)的患者112例作為觀察組，均符合美國婦產(chǎn)科學(xué)會(ACOG)推薦的經(jīng)前期綜合征回顧性診斷標(biāo)準(zhǔn)而建立的適合中國人的經(jīng)前期綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]：①患者月經(jīng)前5 d具有下列癥狀之一，且已經(jīng)存在于3個月經(jīng)周期：情緒低落或抑郁消沉、憤怒發(fā)火及情緒失控、易激怒、焦慮、思維不清晰、乳房脹痛或觸痛、腹脹、頭痛、肢體水腫；②患者具有可確認(rèn)的社會或經(jīng)濟行為能力下降；③月經(jīng)期4 d內(nèi)癥狀減輕或消失，且月經(jīng)周期13 d內(nèi)未再發(fā)作；④預(yù)期上述癥狀在其后2個月經(jīng)周期內(nèi)再次重復(fù)出現(xiàn)；⑤在沒有服藥、酗酒及攝入激素等情況下癥狀呈現(xiàn)。具備以上5項者診斷為經(jīng)前期綜合征。排除有心腦血管病史、精神病史者，3個月內(nèi)服用了神經(jīng)抑制藥、抗抑郁藥、5-羥色胺再攝取抑制劑、性激素等藥物者，月經(jīng)不規(guī)則者，近期計劃婦科或乳腺手術(shù)者，處于妊娠期、哺乳期或計劃妊娠者，有盆腔器質(zhì)性疾病和糖尿病等內(nèi)分泌疾病者。年齡20～48(38±2.5)歲；病程3個月～16年,其中2～10年者90例(80.4%)；臨床表現(xiàn)為經(jīng)前乳房脹痛96例，失眠多夢85例，經(jīng)行腹痛78例，經(jīng)行頭痛76例，煩躁易怒25例，經(jīng)行水腫12例。另選擇健康自愿受試女性100例作為對照組，年齡21～49(39±2.0)歲。2組年齡具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組在月經(jīng)后7 d開始施行雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療?；颊咂脚P，肩下墊一小枕，取頸部極度后仰位，在阻滯側(cè)環(huán)狀軟骨平面，用兩手指將胸鎖乳突肌撥至外側(cè)，進針點以C6橫突前結(jié)節(jié)的根部為指標(biāo)，距正中線處1.5 m,位于胸鎖關(guān)節(jié)頭側(cè)2.5～3 cm,與冠狀面垂直刺入長4號23G穿刺針，推進2～4 cm,直至碰到骨質(zhì)，退回0.5 cm，回抽無血液及腦脊液即可注入2%利多卡因5 mL、維生素B1100 mg、維生素B6300 mg、維生素B120.5 mg共10 mL。在治療15 min內(nèi)，患者均出現(xiàn)程度不等的霍納綜合征，主要表現(xiàn)為阻滯側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球下陷、鼻塞、眼結(jié)膜充血、視物模糊、面微紅、無汗與溫暖感等癥狀。觀察30 min，患者如無不適即可離院。左右側(cè)阻滯間隔2 h以上，3 d注射1次，4次為1個療程,下個月經(jīng)后7 d行下個療程,連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。治療期間均未使用其他治療方法或藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 分別采集對照組和觀察組治療前1個自然月經(jīng)周期和治療3個月經(jīng)周期后增殖期(第6—14天)、分泌期(第15—23天)、經(jīng)前期(第24—28天)及月經(jīng)期(第1—5天)4個不同時期的血樣，用放射免疫法檢測血清E2和P含量；觀察組每月隨診1次，觀察經(jīng)前乳房脹痛、失眠多夢、經(jīng)行腹痛、經(jīng)行頭痛、煩躁易怒、經(jīng)行水腫癥狀變化情況以及連續(xù)治療3個周期后的總體療效。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：精神神經(jīng)和體質(zhì)性的不適癥狀完全消失；顯效：精神神經(jīng)和體質(zhì)性不適癥狀明顯減輕或大部分癥狀消失，僅有1～2項輕微癥狀；有效：精神神經(jīng)和體質(zhì)性不適癥狀有所改善；無效：精神神經(jīng)和體質(zhì)性不適癥狀無明顯改善或加重。痊愈+顯效+有效為總有效。

2 結(jié) 果

2.1觀察組治療完成情況 觀察組治療過程中4例因肩胛區(qū)疼痛、5例因阻滯后咽喉有梗阻感、2例因臂叢神經(jīng)被阻滯、1例因一過性聲音嘶啞而中止治療，實際完成研究者100例。

2.2 2組治療前后月經(jīng)周期中不同時相E2含量比較 觀察組治療前增殖期和分泌期E2水平均明顯低于對照組(P均<0.01)；治療3個月經(jīng)周期后，觀察組增殖期和分泌期E2水平顯著高于治療前(P均<0.01)，接近正常。見表1。

表1 2組治療前后月經(jīng)周期中不同時相E2含量比較

注：①與對照組比較，P<0.01；②與治療前比較，P<0.01。

2.3 2組治療前后月經(jīng)周期中不同時相P含量比較 觀察組治療前分泌期P水平明顯低于對照組(P<0.01)；治療3個月經(jīng)周期后，觀察組分泌期P水平顯著高于治療前(P<0.01)，接近正常。見表2。

表2 2組治療前后月經(jīng)周期中不同時相P含量比較

注：①與對照組比較，P<0.01；②與治療前比較，P<0.01。

2.4 觀察組治療后主要癥狀改善情況 在治療的第1，2，3個月經(jīng)周期中，觀察組經(jīng)前乳房脹痛、經(jīng)行頭痛、經(jīng)行腹痛癥狀改善有效率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；而煩躁易怒、經(jīng)行水腫改善有效率第2個周期、第3個周期均高于第1個周期(P均<0.01)，失眠多夢改善有效率3個周期高于第1個周期(P<0.01)。見表3～8。

表3 觀察組治療不同周期經(jīng)前乳房脹痛的療效 例

表4 觀察組治療不同周期經(jīng)行頭痛的療效 例

表5 觀察組治療不同周期經(jīng)行腹痛的療效 例

表6 觀察組治療不同周期煩躁易怒的療效 例

注：①與第1個周期比較，P<0.01。

表7 觀察組治療不同周期經(jīng)行水腫的療效 例

注：①與第1個周期比較，P<0.01。

2.5 觀察組治療第1，2，3個月經(jīng)周期總體療效 治療第2，3個周期總有效率高于第1個周期，治療第3個周期總有效率高于第2個周期。見表9。

表8 觀察組治療不同周期失眠多夢的療效 例

注：①與第1個周期比較，P<0.01。

表9 觀察組治療不同周期的總體療效比較 例

注：①與第1個周期比較，P<0.01；②與第2個周期比較，P<0.01。

3 討 論

經(jīng)前期綜合征又稱經(jīng)前期緊張綜合征，是指反復(fù)在黃體期出現(xiàn)的周期性以軀體、精神癥狀為特點的綜合征，癥狀出現(xiàn)于月經(jīng)前1～2周，主要表現(xiàn)為經(jīng)前乳房脹痛、失眠多夢、經(jīng)行腹痛、經(jīng)行頭痛、煩躁易怒、經(jīng)行水腫頭痛、焦慮、憂郁、性欲改變、注意力不集中、記憶力減退等，月經(jīng)來潮后迅速減輕直至消失。月經(jīng)前數(shù)日孕激素水平下降可能是經(jīng)前期綜合征的誘發(fā)因素。最近的研究表明，血清E2增殖期、分泌期峰值顯著降低，P分泌期高峰闕如[4]或患者雌、孕激素分泌峰形成不良或闕如,血清催乳激素升高[5]與經(jīng)前期綜合征的形成有關(guān)；雌、孕激素卵泡期分泌高峰的低平與黃體期分泌峰的闕如是經(jīng)前期綜合征微觀機制之一，經(jīng)前期綜合征特定亞型病理生理機制之一可能是雌、孕激素水平持續(xù)性低下[6]。因此糾正和調(diào)整內(nèi)分泌失調(diào)是治療經(jīng)前期綜合征的關(guān)鍵。

目前經(jīng)前期綜合征的治療大多以口服藥物為主，療效不一[7-9]。文獻報道，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能調(diào)節(jié)機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)功能，促進生理功能的恢復(fù)，對全身的自主神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)功能等起調(diào)節(jié)作用[10]，主要是通過改善下丘腦血液循環(huán)而調(diào)節(jié)下丘腦的功能，維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定而使機體的自主神經(jīng)功能、內(nèi)分泌功能和免疫等功能恢復(fù)正常。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療功能性閉經(jīng)、乳腺疾病、圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀等內(nèi)分泌方面的報道較多[10-13]，能明顯改善性激素周期性失調(diào)，用于經(jīng)前期綜合征的治療尚屬初步探討。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)此方法治療經(jīng)前期綜合征效果滿意。本研究結(jié)果顯示：治療前患者增殖期和分泌期E2水平及分泌期P水平均明顯低于對照組；治療3個月經(jīng)周期后，患者增殖期和分泌期E2水平和分泌期P水平顯著高于治療前，且接近正常。此結(jié)果與文獻[4-5,7]報道基本相似。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯操作簡便，但星狀神經(jīng)節(jié)周圍的血管神經(jīng)比較多，走行復(fù)雜，所以注射局麻藥物多選擇低濃度利多卡因和布比卡因，而且藥物的劑量不宜過多或過少，以10 mL較為合適[14]。且臨床上既往忌用同時行雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，主要是顧慮心搏停止,建議最好選擇單側(cè)阻滯，特別是對有心臟疾病的患者，較為安全 。張峰等[15]通過臨床觀察建議，為避免雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯發(fā)生雙側(cè)喉返神經(jīng)同時阻滯的不良反應(yīng)，宜對先阻滯側(cè)進行觀察(觀察時間相當(dāng)于相應(yīng)局麻藥的潛伏期或略長，觀察8～15 min)，無慮后再追加對側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。筆者施行左右側(cè)阻滯間隔2 h以上的雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，經(jīng)臨床應(yīng)用較安全,主要是要提高操作者穿刺進針的技能，保持每側(cè)阻滯的高成功率并避免并發(fā)癥，當(dāng)然加強必要的監(jiān)測是必需的。目前利用超聲進行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯越來越多，既可提高成功率,又可減少并發(fā)癥，有較好的應(yīng)用前景[16-17]。

經(jīng)前乳房脹痛、失眠多夢、經(jīng)行腹痛、經(jīng)行頭痛、煩躁易怒、經(jīng)行水腫是經(jīng)前期綜合征患者常見的主要癥狀。楊朋朋等[18]報道，對主要表現(xiàn)為失眠多夢、情緒不穩(wěn)、煩躁焦慮易怒等50例自主神經(jīng)紊亂患者，進行以1%利多卡因、維生素B1、維生素B12等為主要用藥的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療，治愈率達96%。其中維生素B6可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)與下丘腦-垂體-卵巢軸的關(guān)系，還可抑制催乳激素合成，能明顯緩解經(jīng)前期綜合征癥狀(包括精神癥狀)[19]。為了省去口服或另注射維生素，治療時在阻滯液藥物配方中加入了維生素，使機體內(nèi)環(huán)境的神經(jīng)-內(nèi)分泌平衡而達到治療作用。本研究結(jié)果顯示,治療后患者的6個主要癥狀的總有效率，在第1個月經(jīng)周期結(jié)束就能達到75%以上，在治療的第3個月經(jīng)周期中，經(jīng)前乳房脹痛、失眠多夢、經(jīng)行頭痛、煩躁易怒、經(jīng)行水腫的總有效率為100%,經(jīng)行腹痛的總有效率為95%，綜合總有效率為96%。提示采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療經(jīng)前期綜合征起效迅速、安全。

綜上所述,月經(jīng)周期中不同時期的激素水平尤其是E2、P的周期性變化紊亂是經(jīng)前期綜合征患者出現(xiàn)不同癥狀的重要機制。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯通過對E2、P等激素水平周期性變化失調(diào)的調(diào)節(jié)，促進機體內(nèi)分泌的平衡，從而明顯改善經(jīng)前期綜合征患者的經(jīng)前乳房脹痛、失眠多夢、經(jīng)行腹痛、經(jīng)行頭痛、煩躁易怒、經(jīng)行水腫等癥狀;且該方法具有起效迅速、安全、方便的優(yōu)點。至于星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療經(jīng)前期綜合征的遠期激素水平的變化情況以及效果、確切的機制，尚待進一步研究。

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Study of stellate ganglion block in the treatment of premenstrual syndrome

WANG Hongwei1, TIAN Binbin2, GU Chunliang3, HU Baiqi4, ZHANG Ruijie5, HE Shujun6, GUO Yuna7

(1.The Third People’s Hospital of Taixing, Taixing 225400, Jiangsu, China; 2.Taizhou Hospital of TCM, Taizhou 225300, Jiangsu, China; 3. The Second People’s Hospital of Xiangcheng District, Suzhou 215100, Jiangsu, China; 4.150th Central Hospital of PLA, Luoyang 471031, Henan, China; 5.The People’s Hospital of Jiexiu, Jiexiu 032000, Shanxi, China; 6.Maternal and Child Care Hospital of Haidian District, Beijing 100080, China; 7.Xuwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China)

Objective It is to observe the curative effect of stellate ganglion block therapy on premenstrual syndrome and the effect on serum estradiol (E2) and progesterone (P).Methods 112 patients under stellate ganglion block were selected as observation group, which was treated with the injection 7 days after menstruation once time per 3 days, 4 times for 1 courses, 7 days after the next menstruation the treatment continued, and they patients were treated for 3 menstruation cycles. Some healthy women volunteers with the same age as observation group were selected as control group. Blood samples were collected before and after four different periods of menstrual cycle in both groups to detect serum E2and P content by radioimmunoassay. The changes of major symptoms of premenstrual syndrome (premenstrual breast swelling pain, insomnia, dysmenorrhea, menstrual headache, irritability, menstrual edema) were observed during the treatment course, and the total curative effect was evaluated after 3 cycles of treatment.Results 100 cases of patients completed their treatment in observation group. The level of E2decreased much in secretion and proliferation stage, P secretion peak was lacking; E2proliferative phase, secretory phase appeared two peak of stellate ganglion block therapy after 3 cycles, and close to the normal level(P<0.01); P secretion peak return to normal. In the treatment of the third menstrual cycles, the total effective rates of the 6 major symptoms of premenstrual syndrome, premenstrual breast pain, insomnia, menstrual headache, irritability, the edema were all 100%, that of abdominal pain reached 95%. The total efficiency was 96% after 3 cycles of treatment.Conclusion Hormone level changes periodically in different phases of menstrual cycle, especially serum E2, P changes is the important mechanism in patients with different symptoms of premenstrual syndrome; stellate ganglion block through a misaligned on E2, P hormone level changes periodically to improve endocrine balance thus to improve menstrual symptoms.

stellate ganglion; nerve block; premenstrual syndrome

王宏偉,男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事腰腿痛、經(jīng)前期綜合征、面神經(jīng)麻痹、舌咽神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛等方面的疼痛診療工作。

胡百奇，E-mail:459120178@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.11.005

R711.59

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1008-8849(2015)11-1154-04

2014-03-25