錢 民，李建國

(1. 武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部,湖北 武漢 430072;2. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院,湖北 武漢 430071)

側(cè)臥位通氣對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者影響的研究

錢 民1，李建國2

(1. 武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部,湖北 武漢 430072;2. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院,湖北 武漢 430071)

目的 研究側(cè)臥位通氣(LPV)對(duì)不同程度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的影響。方法 根據(jù)入ICU第1天p(O2)/FiO2，將62例ARDS患者分為輕度組23例、中度組19例和重度組20例,3組均行LPV 1 h后恢復(fù)仰臥位通氣。觀察3組LPV前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)p(O2)、p(CO2)、pH、p(O2)/FiO2，記錄LPV前及LPV后20,40,60 min時(shí)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MBP)，并觀察LPV相關(guān)不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 輕度組LPV前后p(O2)、p(O2)/FiO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中度組和重度組LPV后p(O2)、p(O2)/FiO2顯著升高(P<0.05或P<0.01)。3組LPV前后p(CO2)及pH值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組LPV后20,40,60 min時(shí)的HR和MBP與LPV前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。輕度組有3例出現(xiàn)受壓皮膚發(fā)紅，中度組及重度組各有1例，3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 LPV能提高中、重度ARDS患者的p(O2)及p(O2)/FiO2，對(duì)輕度ARDS患者的p(O2)及p(O2)/FiO2沒有明顯影響，值得臨床重視和運(yùn)用。

急性呼吸窘迫綜合征；側(cè)臥位通氣；機(jī)械通氣；氧合

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷等非心源性疾病過程中彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全。針對(duì)ARDS的病理特點(diǎn)，肺保護(hù)性通氣治療策略在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但是ARDS總體病死率仍在36%～44%[1]。Bein等[2]研究顯示，側(cè)臥位通氣(lateral position ventilation，LPV)可能改善ARDS的肺通氣和氧合指標(biāo)。ARDS柏林定義[3]摒棄了原先歐美聯(lián)席會(huì)議(AECC)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]中急性肺損傷(ALI)的概念，并根據(jù)低氧的程度[p(O2)/FiO2]將ARDS分為輕度、中度和重度。對(duì)于不同程度的ARDS，LPV是否均能起效，尚處在研究階段。本研究觀察了LPV后不同程度ARDS患者氧合指標(biāo)的變化，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年7月—2014年4月入住三峽大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的ARDS患者62例，均符合ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除起病時(shí)間超過7 d者；年齡<18歲者；心源性肺水腫者；嚴(yán)重慢性肺部疾患者；常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)不穩(wěn)定、有以下指標(biāo)之一者：心率(HR)<65次/min，收縮壓>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或者<90 mmHg；不適合翻身治療的其他情況如胸部手術(shù)后、下肢牽引等。根據(jù)入ICU時(shí)p(O2)/FiO2分為3組：輕度組[p(O2)/FiO2201～300 mmHg]23例，男12例，女11例；年齡(61±17.6)歲；第1天APACHEⅡ評(píng)分(13.9±4.31)分；原發(fā)?。涸l(fā)性肺炎17例，吸入性肺炎3例，重癥急性胰腺炎1例，急性腹膜炎2例。中度組[p(O2)/FiO2101～200 mmHg]19例，男17例，女2例；年齡(66±16.5)歲；第1天APACHEⅡ評(píng)分(15.6±4.34)分；原發(fā)性肺炎9例，吸入性肺炎4例，重癥急性胰腺炎2例，急性腹膜炎3例，急性化膿性膽管炎1例。重度組[p(O2)/FiO2<100 mmHg]20例，男13例，女7例；年齡(60±16.2)歲；第1天APACHEⅡ評(píng)分(17.1±4.70)分；原發(fā)性肺炎12例，吸入性肺炎2例，重癥急性胰腺炎2例，急性腹膜炎2例，急性化膿性膽管炎1例，沼氣中毒1例。3組年齡、性別、入ICU第1天APACHEⅡ評(píng)分、原發(fā)病因等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法 均采用Solar8000M多功能監(jiān)護(hù)儀(美國GE公司)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和血氧飽和度。給予原發(fā)病治療及營養(yǎng)支持等。在此基礎(chǔ)上，輕度組采用鼻罩或者鼻面罩連接美國偉康Esprita呼吸機(jī)進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣,吸氣壓力大于5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，F(xiàn)iO240%～55%。中度組及重度組經(jīng)口氣管插管或氣管切開導(dǎo)管接西門子i-Servo呼吸機(jī)輔助呼吸，通氣模式采用容量控制通氣，呼吸參數(shù)設(shè)置：潮氣量(Vt)6～8 mL/kg，RR 14～18次/min，F(xiàn)iO245%～95%，吸呼比1∶2，吸氣暫停10%，呼氣末正壓(PEEP)5～15 cmH2O。3組均仰臥位通氣1 h后改為LPV。側(cè)臥位方向根據(jù)X射線胸片結(jié)果，雙肺病變一致者采用擲硬幣法決定患者體位；如果雙肺病變不一致，則病變嚴(yán)重側(cè)位于上方。側(cè)臥位體位擺放如下(以左側(cè)臥位為例)：頭偏向左側(cè)，背部及臀部用枕頭頂住與床成80°角，左腿伸直，左腿呈右旋90°并膝關(guān)節(jié)屈曲，在兩腿之間墊枕頭以防壓傷。LPV 1 h后恢復(fù)仰臥位通氣。體位改變時(shí)注意保護(hù)各種管道，勿使其脫落。持續(xù)靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03～0.20 mg/(kg·h)使患者充分鎮(zhèn)靜，保持SAS鎮(zhèn)靜評(píng)分在3～4分。觀察期間不改變通氣模式和呼吸參數(shù)，患者的輸液速度保持恒定。

1.3 觀察指標(biāo) ①3組LPV前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)p(O2)、p(CO2)、pH,并計(jì)算p(O2)/FiO2；②3組LPV前及LPV后20，40，60 min時(shí)的HR和平均動(dòng)脈壓(MBP)變化；③統(tǒng)計(jì)3組LPV不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.13組LPV前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 輕度組LPV前后p(O2)、p(O2)/FiO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中度組和重度組LPV后p(O2)、p(O2)/FiO2顯著升高(P<0.05或P<0.01)。3組LPV前后p(CO2)及pH值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 3組LPV前及LPV后20,40,60 min時(shí)的HR和MBP比較3組LPV前及LPV后20,40,60min時(shí)的HR和MBP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表1 3組LPV前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

表2 3組LPV前及LPV后20，40，60 min時(shí)HR和MBP比較

2.3 3組LPV不良事件發(fā)生情況 輕度組有3例出現(xiàn)受壓皮膚發(fā)紅，中度組及重度組各有1例，3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且翻身后均迅速恢復(fù)正常。3組在進(jìn)行LPV時(shí)均未見脫管、嘔吐、心律失常等不良事件。

3 討 論

ARDS時(shí)肺損傷存在“不均一性”，即由于重力依賴性作用，肺內(nèi)滲出液易墜積在下垂的肺區(qū)域(仰臥位時(shí)主要在背部)。ARDS時(shí)肺損傷的影像學(xué)表現(xiàn)為：①非重力依賴區(qū)(仰臥位時(shí)主要在前胸部)正?；蚪咏?；②前部和中間區(qū)域呈磨玻璃樣陰影；③重力依賴區(qū)呈實(shí)變影，即病變最為嚴(yán)重區(qū)域。此特點(diǎn)導(dǎo)致肺通氣下降、無效通氣和肺內(nèi)分流，從而導(dǎo)致不同程度的低氧血癥。ARDS柏林定義的發(fā)布使得ARDS治療方法得到統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)不同程度的ARDS，采用治療策略有低潮氣量通氣、肺復(fù)張、神經(jīng)肌肉阻斷劑、俯臥位通氣、體外二氧化碳清除和體外膜氧合等[5]。

俯臥位通氣是目前ARDS體位治療研究最多的方法。Guérin等[6]研究顯示，俯臥位治療對(duì)氧合指數(shù)小于150的中重度ARDS具有明顯療效。薈萃分析結(jié)果表明，俯臥位能提高已采用了肺保護(hù)通氣策略進(jìn)行機(jī)械通氣的ARDS患者的生存率[7]。然而，在臨床工作中大部分醫(yī)護(hù)人員則體會(huì)到俯臥位通氣的臨床實(shí)施相對(duì)比較復(fù)雜，特別是對(duì)于帶有各種管道的危重癥患者、胸腹部手術(shù)、顏面部創(chuàng)(燒)傷或肥胖等患者，不僅翻身和護(hù)理困難，而且存在一定的安全隱患和并發(fā)癥。所以，俯臥位通氣的應(yīng)用范圍有限，而且臨床應(yīng)用的依從性不高。

Staudinger等[8]通過臨床觀察26例行機(jī)械通氣的ARDS患者氧合和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)顯示，LPV能發(fā)揮和俯臥位通氣相同的治療效果，且不影響血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。吳威士等[9]研究得到類似結(jié)果，LPV與俯臥位通氣的治療有效率(改善氧合)接近，而側(cè)臥位實(shí)施更容易，患者更易耐受，護(hù)理更方便，對(duì)循環(huán)影響小，其他并發(fā)癥少。然而，上述研究的病例數(shù)量較少，而且當(dāng)時(shí)并未對(duì)ARDS的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，以至于有部分急性肺損傷的患者(也就是柏林定義中的輕度ARDS)混雜在研究中。

本研究顯示，LPV能夠顯著改善中度和重度ARDS患者的p(O2)和p(O2)/FiO2，對(duì)輕度ARDS患者的p(O2)和p(O2)/FiO2無明顯改善作用。LPV改善中度及重度ARDS氧合的機(jī)制可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①ARDS損傷的“不均一性”造成仰臥位時(shí)重力性胸腔壓力梯度由腹側(cè)向背側(cè)逐步遞增，重力性胸腔壓力梯度和肺水腫使背側(cè)胸腔壓力進(jìn)一步增高，因而背側(cè)區(qū)域的跨肺壓高于氣道開放壓，ARDS時(shí)的通氣下降就多發(fā)于這些區(qū)域。這種壓力梯度隨ARDS病情程度的加重而加大。LPV可能通過減少重力性胸腔壓力梯度，使萎陷肺泡重新開放，肺容量增大，全肺通氣均勻。而輕度ARDS重力性胸腔壓力梯度和肺水腫的程度輕，所以p(O2)和p(O2)/FiO2改善不明顯。②LPV時(shí)，水腫液向腹側(cè)等部位重新分布，促使背側(cè)萎陷肺泡復(fù)張同時(shí)也可明顯降低剪應(yīng)力隨呼吸周期所產(chǎn)生的損傷。輕度ARDS的肺內(nèi)水腫液較中重度者少，LPV后水腫液的再分布程度有限，從而對(duì)氧合指標(biāo)的影響有限。③實(shí)變肺組織的壓迫及心臟對(duì)其下肺組織存在直接壓迫作用，LPV能減輕實(shí)變肺組織及心臟的這種壓迫。中重度ARDS的肺組織實(shí)變比輕度ARDS更嚴(yán)重，此時(shí)LPV對(duì)實(shí)變肺組織的解壓迫作用更強(qiáng)，LPV改善受壓區(qū)域肺組織的通氣效應(yīng)也越明顯。④LPV可改變膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置，利于分泌物的引流等。

本研究結(jié)果顯示，LPV對(duì)不同程度ARDS的p(CO2)和pH無影響，可能與下列因素有關(guān)：①CO2的肺組織穿透力強(qiáng)于O2，p(CO2)受肺通氣下降的影響??；②LPV治療時(shí)間較短(1 h)，LPV后p(CO2)和pH的變化較??；③隨著中重度ARDS缺氧的改善，缺氧導(dǎo)致的組織無氧代謝也得到改善，無氧代謝的酸性產(chǎn)物減少。中重度ARDS的pH有所升高，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究表明，LPV除了可改善氧合外，對(duì)循環(huán)無明顯影響，且無壓瘡、嘔吐、心律失常等嚴(yán)重不良事件。另外LPV還具有以下優(yōu)勢(shì)：①實(shí)施省力，僅需1個(gè)人就可施行。②患者舒適不易受損傷。側(cè)臥位本身是自然體位，患者易耐受，不影響呼吸運(yùn)動(dòng)。③便于護(hù)理。ARDS為肺滲出性病變，呼吸道引流很重要。側(cè)臥位不影響吸痰，且由于重力作用上側(cè)肺痰液易流入大氣道，使引流更充分徹底。④側(cè)臥位時(shí)各種管道都在直視下，便于觀察，避免并發(fā)癥。

本研究存在以下不足：①由于輕度及部分中度ARDS患者采用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，本研究缺少對(duì)肺順應(yīng)性、肺容積改變的對(duì)比研究；②由于系單中心的觀察研究，需要多中心及增加樣本含量進(jìn)一步闡明療效、ICU住院時(shí)間和對(duì)病死率的影響；③LPV治療時(shí)間較短，僅做1次，需要延長LPV時(shí)間、反復(fù)LPV治療以觀察療效；④需要進(jìn)一步與俯臥位通氣進(jìn)行治療不同程度ARDS療效的對(duì)比。

綜上所述，LPV能提高中重度ARDS的p(O2)及p(O2)/FiO2，即使對(duì)輕度ARDS的p(O2)及p(O2)/FiO2改善不明顯，但作為ARDS的補(bǔ)充/輔助治療方法，具有無創(chuàng)、簡單易行、無需特殊設(shè)備、安全性高、并發(fā)癥少及易耐受等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床重視和運(yùn)用。

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Study of the effect of lateral position ventilation on acute respiratory distress syndrome

QIAN Min1，LI Jianguo2

(1.Medical Division of Wuhan University，Wuhan 430072, Hubei, China；2.Zhongnan Hospital of Wuhan University，Wuhan 430071, Hubei, China)

Objective It is to investigate the efficacy of lateral position ventilation (LPV) on the different severity of acute respiratory distress syndrome (ARDS). Methods 62 patients with ARDS in the general intensive care unit were divided into mild ARDS group (n=23), moderate ARDS group (n=19) and severe ARDS group(n=20), based on degree of hypoxemiap(O2)/FiO2in the first day in ICU. All the patients were received LPV for 1 hour. The indexes of blood gas analysis such asp(O2),p(CO2), pH,p(O2)/FiO2were compared before and after LPV in the three groups individually. The heart rate(HR) and mean arterial pressure(MAP)was measured before LPV and every 20 minutes after LPV. The adverse events in the three groups were recorded. Results There was no significant difference inp(O2),p(O2)/FiO2before and after LPV in mild ARDS group. Thep(O2),p(O2)/FiO2after LPV in moderate ARDS group and severe ARDS group was higher than before (P<0.05 orP<0.01). The pH andp(CO2) before and after LPV in the three groups had no significant difference. The HR and MAP in each time point after LPV had no difference compared with that before LPV in the three groups. There were 3 complications of decuhitus in mild ARDS group compared with 1 in moderate ARDS group and 1 in severe ARDS group. There was no statistically significant difference between the three groups. Conclusion LPV can be widespread used as a routine method to therapy ARDS in moderate and severe ARDS which can increasep(O2),p(O2)/FiO2of the patients. However, we also found that LPV could not increase thep(O2),p(O2)/FiO2in mild ARDS.

acute respiratory distress syndrome; lateral ventilation; mechanical ventilation; oxygenation; complication

錢民，男，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹匕Y呼吸與重癥感染。

李建國，E-mail：drljg181@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.11.006

R714.253

A

1008-8849(2015)11-1158-04

2014-11-20