許浩軍，于宗良，顧明，朱建中，谷惠敏

? 論著 ?

經(jīng)改制球囊導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射維拉帕米治療無復(fù)流及慢血流的臨床研究

許浩軍，于宗良，顧明，朱建中，谷惠敏

目的觀察經(jīng)改制球囊導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射維拉帕米治療無復(fù)流及慢血流的臨床療效。方法選取2009年1月～2015年1月于江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院心內(nèi)科接受PCI術(shù)中發(fā)生無復(fù)流及慢血流的急性冠脈綜合征患者49例，其中男性37例，女性12例。分為單純經(jīng)指引導(dǎo)管在冠狀動脈（冠脈）內(nèi)注射維拉帕米的對照組（24例）和經(jīng)改制球囊導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射維拉帕米的實驗組（25例）。比較兩組TIMI血流分級及校正TIMI幀數(shù)（CTFC）的變化，同時觀察患者住院期間主要不良心血管事件發(fā)生情況。結(jié)果實驗組和對照組治療后血流TIMI分級和校正TIMI幀數(shù)均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。與對照組治療后比較，實驗組血流TIMI分級增加，校正TIMI幀數(shù)減少，為[（2.23±0.91）級 vs. （2.74± 0.36）級]和[（19.30±17.90）幀 vs. （13.70±7.10）幀]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。住院期間對照組發(fā)生心力衰竭8例（33.3%）、惡性心律失常7例（29.2%）、心源性死亡1例；實驗組發(fā)生心力衰竭2例（8.0%）、惡性心律失常1例（4.0%）。對照組較實驗組主要不良心血管事件發(fā)生率增加（66.7% vs. 12%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。結(jié)論經(jīng)改制球囊導(dǎo)管冠脈內(nèi)遠(yuǎn)端注射維拉帕米較單純經(jīng)指引導(dǎo)管途徑能改善冠脈血流，并能減少主要不良心血管事件的發(fā)生。

急性冠脈綜合征；維拉帕米；無復(fù)流；慢血流；冠脈介入治療

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）能夠顯著改善急性冠脈綜合征患者預(yù)后，臨床應(yīng)用廣泛。然而，雖然心外膜的大血管血流恢復(fù)，但由于微循環(huán)梗阻，心肌組織血流并沒有得到有效改善，這種現(xiàn)象就是無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象[1]。為改善心肌組織的血流灌注，既往許多臨床研究直接通過指引導(dǎo)管推注維拉帕米、硝酸甘油等擴張血管藥物，但仍有部分患者療效不滿意。本研究通過改制球囊導(dǎo)管于無復(fù)流血管的遠(yuǎn)端注射維拉帕米，可明顯改善患者的血流，減少近期不良心血管事件的發(fā)生，報告如下。

1資料和方法

1.1 研究對象和分組選取2009年1月～2015年1月于江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院心內(nèi)科接受PCI術(shù)中發(fā)生無復(fù)流及慢血流的急性冠脈綜合征患者49例，其中男性37例，女性12例。分成單純經(jīng)指引導(dǎo)管在冠脈內(nèi)注射維拉帕米的對照組（24例）和經(jīng)改制球囊導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射維拉帕米的實驗組（25例）。所有入選者均排除影響血流的血栓、殘余狹窄、夾層、痙攣等情況。

1.2 方法所有患者入院后無禁忌癥即給予頓服腸溶阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，急性ST段抬高型心肌梗死發(fā)病12 h內(nèi)完成介入治療，非ST段抬高急性冠脈綜合癥按照GRACE危險評分進(jìn)行，高?；颊?4 h內(nèi)完成介入治療，中低危患者一周后行介入治療。

用標(biāo)準(zhǔn)Judkins法經(jīng)橈動脈或股動脈行冠脈造影檢查。采用6F造影導(dǎo)管進(jìn)行造影，左右冠脈多體位觀察，冠脈狹窄程度在70%或以上的病變行冠脈介入治療。術(shù)中發(fā)生無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象，對照組通過指引導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射維拉帕米200μg后復(fù)查造影，觀察TIMI血流分級情況及校正TIMI幀數(shù)。實驗組通過改制球囊導(dǎo)管在冠脈遠(yuǎn)端注射維拉帕米200μg后復(fù)查造影。具體步驟：將手術(shù)臺上已用過的預(yù)擴張球囊，以不同方向用針尖扎破5～10個小孔，以保證多點、均勻刺孔。送入前用肝素鹽水浸泡導(dǎo)管，將扎破的球囊導(dǎo)管送至無復(fù)流血管的遠(yuǎn)端，壓力泵連接球囊導(dǎo)管尾端，通過低壓力將壓力泵內(nèi)的維拉帕米經(jīng)刺破的球囊導(dǎo)管注射，此時藥物通過球囊前端破裂的小孔進(jìn)入遠(yuǎn)端血管。記錄兩組住院期間主要不良心血管事件（Killip III級以上心力衰竭、惡性心律失常、心源性死亡、再次心肌梗死）的發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)TIMI血流分級標(biāo)準(zhǔn)：0級，無灌注（無造影劑通過）；1級，造影劑穿過伴微量灌注（少量造影劑通過病變，但不能使遠(yuǎn)端動脈血管床充分顯影）；2級，部分灌注（造影劑使遠(yuǎn)端血管顯影，但流經(jīng)狹窄段的速度較近端緩慢，且狹窄遠(yuǎn)端造影劑排空延緩）；3級，完全灌注（造影劑迅速充盈遠(yuǎn)端血管床，血流到達(dá)遠(yuǎn)端血管床速度與近端的血流速度一樣，造影劑排空正常）。TIMI血流計幀法：按照Gibson定義的TIMI幀計數(shù)法定量評價冠脈血流：第一幀定義為造影劑完全或近乎完全充盈冠脈起始部并接觸到血管壁的兩側(cè)，能見到造影劑開始前向運動；最末幀定義為造影劑進(jìn)入到遠(yuǎn)端分支血管并使特定的解剖標(biāo)志顯影；前降支的解剖標(biāo)志是遠(yuǎn)端心尖處分叉；回旋支的解剖標(biāo)志是主干或分支中最遠(yuǎn)端的分叉；右冠脈選取第一后降支發(fā)出后支的第一個分支為解剖標(biāo)志。前降支較長，其TIMI幀計數(shù)除以1.7得到校正TIMI幀計數(shù)（corrected TIMI frame count，CTFC）。CTFC以30幀/s為標(biāo)準(zhǔn)，本中心的數(shù)字減影血管造影機是15幀/s，故乘以2轉(zhuǎn)換成30幀/s。

1.4 統(tǒng)計方法采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較兩組患者年齡、性別比例、合并疾病、藥物應(yīng)用、血壓、心率、冠脈病變類型、病變部位和病變血管數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。

2.2 兩組治療前后TIMI分級和校正TIMI幀數(shù)比較實驗組和對照組治療后血流TIMI分級和校正TIMI幀數(shù)均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。與對照組治療后比較，實驗組血流TIMI分級增加，校正TIMI幀數(shù)減少，為[（2.23 ±0.91）級 vs. （2.74±0.36）級]和[（19.30± 17.90）幀 vs. （13.70±7.10）幀]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者基本資料比較

2.3 兩組住院期間主要不良心血管事件發(fā)生情況住院期間對照組發(fā)生心力衰竭8例（33.3%）、惡性心律失常7例（29.2%）、心源性死亡1例；實驗組發(fā)生心力衰竭2例（8.0%）、惡性心律失常1例（4.0%）。對照組較實驗組主要不良心血管事件發(fā)生率增加（66.7% vs. 12%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

表2 血流TIMI分級和校正TIMI幀數(shù)比較

3討論

急性冠脈綜合征是心內(nèi)科最危急的疾病之一，病情變化迅速，病死率和致殘率均較高。PCI是急性冠脈綜合征首選的再灌注策略，但仍有無復(fù)流的發(fā)生，影響患者長期預(yù)后[2]。無復(fù)流現(xiàn)象影響心肌組織的有效灌注，嚴(yán)重?fù)p傷心肌，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心血管崩潰，因此術(shù)中風(fēng)險極大。慢血流、無復(fù)流發(fā)生與阻力小動脈痙攣、血小板聚集、白細(xì)胞激活或堵塞有關(guān)[3,4]。經(jīng)冠脈注射鈣通道阻滯劑有效緩解無復(fù)流現(xiàn)象[5-7]。維拉帕米可能通過以下幾種途徑解除微循環(huán)功能障礙：①擴張遠(yuǎn)端缺血微動脈及較粗的小動脈；②減少白細(xì)胞與毛細(xì)血管及后微靜脈的黏附；③減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超載。黃東等[8]研究顯示，與直接經(jīng)指引導(dǎo)管給藥相比，將血栓抽吸導(dǎo)管或微導(dǎo)管選擇性送至梗死相關(guān)血管病變遠(yuǎn)端注入異搏定更能改善無復(fù)流現(xiàn)象，并且隨訪心電圖發(fā)現(xiàn)，ST段完全回落比例增加。經(jīng)指引導(dǎo)管推注時，為非選擇性，且由于冠脈開口的反流、壓力灌注差異等原因，藥物部分到達(dá)病變處；而通過改制球囊導(dǎo)管這種選擇性給藥方法能增加局部藥物濃度和延長停留時間。在本研究中，實驗組和對照組冠脈內(nèi)注射維拉帕米后血流TIMI分級和校正TIMI幀數(shù)的指標(biāo)都得到了改善，但是住院期間對照組發(fā)生Killip III級以上心力衰竭及惡性心律失常仍高于實驗組。球囊預(yù)擴張病變后，其外形已經(jīng)改變，細(xì)針容易刺破球囊壁；改制的球囊導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲再次送入較容易，但要求直徑小一些。本研究不足之處為兩組病例數(shù)均偏少，且為回顧性研究，觀察時間較短，只觀察了住院期間，對長期預(yù)后的判斷還需要繼續(xù)觀察。

總之，術(shù)中自制改制球囊導(dǎo)管簡便易行，并通過改制球囊導(dǎo)管冠脈內(nèi)遠(yuǎn)端注射維拉帕米可進(jìn)一步改善冠脈內(nèi)血流，改善心肌水平的灌注，減少住院期間Killip III級以上心力衰竭及惡性心律失常事件的發(fā)生，值得臨床推廣。

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Treatment of coronary no-reflow and slow flow with intracoronary injection of verapamil through restructured balloon catheter

XU Hao-jun*, YU Zong-liang, GU Ming, ZHU Jian-zhong, GU Hui-min.*Department of Cardiology, Kunshan Hospital, Jiangsu University, Jiangsu 215300, China.

XU Hao-jun, E-mail: 15062680097@163.com

ObjectiveTo observe the curative effects of intracoronary injection of verapamil on coronary noreflow and slow flow through restructured balloon catheter.MethodsThe patients with acute coronary syndrome (ACS, n=49, male 37 and female 12) and coronary no-reflow or slow flow during undergone PCI were chosen from Jan. 2009 to Jan. 2015, and then divided into control group (n=24, given intracoronary injection of verapamil through single guiding catheter) and test group (n=25, given intracoronary injection of verapamil through restructured balloon catheter). The changes of TIMI flow grading and corrected TIMI frame count (CTFC) were compared between 2 groups, and incidence of major adverse cardiovascular events (MACE) were observed in patients during hospital stay.ResultsTIMI flow grading and CTFC were improved all in 2 groups after treatment (all P＜0.05). After treatment, TIMI flow grading increased and CTFC decreased in test group compared with control group [(2.23±0.91) vs. (2.74±0.36)], [(19.30±17.90) vs. (13.70±7.10), all P＜0.05]. There were 8 cases (33.3%) with heart failure, 7 (29.2%) with malignant arrhythmia, and 1 with cardiac death in control group, and 2 (8.0%) with heart failure and 1 (4.0%) with malignant arrhythmia in test group. The incidence of MACE increased in control group compared with test group (66.7% vs. 12%, all P＜0.05).ConclusionIntracoronary injection of verapamil through restructured balloon catheter can improve coronary blood flow and reduce the incidence of MACE compared with intracoronary injection of verapamil through single guiding catheter.

Acute coronary syndrome; Verapamil; No-reflow; Slow flow; Coronary artery interventional therapy

R541.4

A

1674-4055(2015)04-0495-03

2015-02-05）

（責(zé)任編輯：姚雪莉）

215300 江蘇,江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院心內(nèi)科

許浩軍,E-mail:15062680097@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.04.20