劉莉 侯萍

切除甲狀腺病變組織手術(shù)是解除患者甲狀腺疼痛的首選手段［1］，但該手術(shù)對(duì)患者體位具有特殊要求，63%～84%的患者術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)甲狀腺手術(shù)體位綜合征［2］，具體表現(xiàn)為惡心、頭痛、嘔吐、腰酸背痛和頭暈等癥狀，不但影響手術(shù)的進(jìn)行，還嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)。老年人對(duì)術(shù)中特殊體位耐受性更差［3］，因?yàn)槔夏耆隧g性差，難以維持某一體位(頸部過伸仰臥位，即頭后仰，肩背部墊高)較長(zhǎng)時(shí)間。為改善老年非全麻甲狀腺手術(shù)患者術(shù)中術(shù)后的耐受性，評(píng)價(jià)術(shù)前體位訓(xùn)練對(duì)術(shù)中術(shù)后耐受恢復(fù)的影響，本研究將我院于2012年1月至2014年1月收治300例甲狀腺疾病患者分別進(jìn)行常規(guī)護(hù)理和術(shù)前體位訓(xùn)練，比較2組患者術(shù)中術(shù)后的耐受情況。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究對(duì)象全部來自于我院2012年1月至2014年1月收治的300例同意進(jìn)行手術(shù)治療的甲狀腺病變患者，病程1 d至3月，平均(43.1±10.3)d，隨機(jī)平均分為研究組和對(duì)照組，各150例。其中，研究組男44例，女106例，年齡60～80歲，平均(75.2±10.1)歲，平均手術(shù)時(shí)間(65.7±13.1)min;對(duì)照組男40例，女110例，年齡61～78歲，平均(70.7±9.2)歲，平均手術(shù)時(shí)間(70.7±10.1)min。所有患者均無凝血功能障礙，無近期感染和發(fā)熱史，無高血壓、脊椎病和偏頭痛病史，無甲狀腺功能亢進(jìn)和心臟類疾病。所有患者術(shù)后均未采用藥物鎮(zhèn)痛，以排除麻醉劑對(duì)患者術(shù)后嘔吐疼痛耐受性的影響。2組患者年齡、性別、病程和手術(shù)時(shí)間等基本資料間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:對(duì)照組實(shí)施常規(guī)術(shù)前護(hù)理，研究組則在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行術(shù)前體位訓(xùn)練。術(shù)前體位訓(xùn)練方案如下:(1)術(shù)前宣傳，告訴患者術(shù)前體位訓(xùn)練的目的和重要性，體位訓(xùn)練效果影響手術(shù)質(zhì)量和順利進(jìn)行，并獲取家屬和患者的配合，簽署知情同意書。(2)訓(xùn)練方案，于手術(shù)前2 d開始訓(xùn)練，2次/d，每次約2 h(雙側(cè)甲狀腺手術(shù)一般訓(xùn)練2 h，單側(cè)為1～1.5 h)，均在飯后2 h進(jìn)行?；颊呷⊙雠P位，用一定厚度的墊子墊起肩部，保證頸部位于過伸體位，直到患者難以耐受為止。訓(xùn)練結(jié)束后去平臥位，頭部墊高，進(jìn)行頸部按摩。

1.2.2 麻醉方法:所有患者采用頸叢阻滯麻醉的非全麻方式，即患者保持仰臥位，偏頭，于第4頸椎處穿刺，回吸無腦脊液和血時(shí)注射20 ml 1%的利多卡因，采用同樣的方法阻滯淺叢。

1.2.3 觀察指標(biāo):術(shù)中耐受程度采用術(shù)中生理指標(biāo)變化進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中生理指標(biāo)變化即為觀察不適癥狀(麻醉機(jī)強(qiáng)化、心率加快、血壓升高和呼吸困難)發(fā)生率，術(shù)中舒適度和耐受力分級(jí)參照文獻(xiàn)［4］進(jìn)行，即:0級(jí)為無不適;1級(jí)為輕度不適，患者可自覺堅(jiān)持體位，肢體擺放舒服;2級(jí)為中度不適，患者感覺體位難受，肢體疲勞，頭暈，惡心;3級(jí)為重度不適，患者難以堅(jiān)持體位，呼吸困難，氣喘。術(shù)后耐受程度采用頭痛和嘔吐進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中頭痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為:Ⅰ度為無頭痛，Ⅱ度為輕微頭痛，Ⅲ度為中等疼痛，Ⅳ度為劇烈疼痛;嘔吐分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ度為無嘔吐現(xiàn)象發(fā)生，Ⅱ度為輕微惡心，伴有輕度嘔吐，Ⅲ度為劇烈嘔吐，需服用藥物控制，Ⅳ度為劇烈嘔吐，服藥均無法控制嘔吐的進(jìn)行［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，耐受程度檢驗(yàn)采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中生理指標(biāo)變化率比較研究組麻醉機(jī)強(qiáng)化、心率加快、血壓升高和呼吸困難發(fā)生率分別為3.33%、8.67%、4.00%和1.33%，顯著低于對(duì)照組的20.67%、23.33%、12.67%和8.67%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)中生理指標(biāo)變化比較(n，%，n=150)

2.2 術(shù)中體位舒適度和耐受力比較研究組患者術(shù)中體位舒適度0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)各含10、110、30、0例，對(duì)照組分別為0、70、80、0例。經(jīng)秩和檢驗(yàn)表明，研究組患者體位舒適度和耐受力顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。

2.3 術(shù)后耐受情況比較研究組頭暈頭痛發(fā)生率為20%，低于對(duì)照組的66%;研究組惡心嘔吐發(fā)生率為14.67%，低于對(duì)照組的46%。經(jīng)秩和檢驗(yàn)表明，研究組對(duì)頭暈頭痛和惡心嘔吐的耐受程度顯著高于對(duì)照組(P＜0.01)。見表2。

表2 2組術(shù)后耐受情況比較(n，%，n=150)

3 討論

甲狀腺切除術(shù)患者因頭部過伸位，頭部處于低位，不同程度改變患者呼吸功能，導(dǎo)致患者呼吸困難和術(shù)中不適，嚴(yán)重者形成甲狀腺手術(shù)體位綜合征，表現(xiàn)為術(shù)中術(shù)后惡心嘔吐、頭痛頭暈?；颊邔?duì)術(shù)中體位不耐受的原因可能為頸脊神經(jīng)根受壓(形成惡心、頭痛癥狀)、頸椎周圍組織損傷(形成肌肉疼痛癥狀)和椎動(dòng)脈受壓(形成疼痛、惡心癥狀)等［6］。另外，患者術(shù)前恐懼焦慮也是其中一個(gè)原因。目前，大量研究人員對(duì)降低患者甲狀腺術(shù)后綜合征發(fā)生率進(jìn)行了探討，但尚未出現(xiàn)關(guān)于改善老年患者術(shù)中術(shù)后耐受的研究。老年患者較中年患者的忍受力更差，肌肉韌性低，改善其術(shù)中術(shù)后耐受恢復(fù)更為重要。

通常來說，術(shù)前宣傳能夠降低緩解患者緊張和焦慮情緒，因?yàn)?0%的甲狀腺患者進(jìn)入手術(shù)室后會(huì)出現(xiàn)驚恐和擔(dān)憂，而患者的這一情緒嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)和體位綜合征的發(fā)生。故護(hù)理人員做好術(shù)前宣傳，及時(shí)溝通，可減少患者的盲目焦慮。術(shù)前體位訓(xùn)練能夠顯著改善老年非全麻甲狀腺患者術(shù)中術(shù)后的耐受恢復(fù)。對(duì)照組手術(shù)中麻醉機(jī)強(qiáng)化、心率加快、血壓升高和呼吸困難的發(fā)生率高，麻醉效率顯著低于研究組(P＜0.05)。手術(shù)中對(duì)照組患者因無法適應(yīng)體位，表現(xiàn)出躁動(dòng)緊張的癥狀，使得生命體征波動(dòng)范圍大，故需麻醉強(qiáng)化，故術(shù)前訓(xùn)練能夠使得患者適應(yīng)術(shù)中體位，增加耐受力，保證手術(shù)的安全和順利進(jìn)行。同時(shí)進(jìn)行體位訓(xùn)練后，老年患者的舒適度提高。另外，術(shù)前體位訓(xùn)練能夠降低術(shù)后惡心嘔吐、頭痛頭暈等并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，護(hù)理人員采取一些方法來預(yù)防甲狀腺術(shù)后體位綜合征［7］，改善老年患者術(shù)中術(shù)后耐受恢復(fù)具有重要的意義。采用術(shù)前體位訓(xùn)練能夠顯著降低老年患者術(shù)后頭痛嘔吐的發(fā)生率，提升術(shù)中患者的舒適度和耐受力，降低術(shù)中生理指標(biāo)變化率，對(duì)術(shù)中術(shù)后的耐受恢復(fù)具有很好的作用，值得臨床廣泛推廣使用。但體位訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，逐步加深，否則過度訓(xùn)練易引起患者不適，造成術(shù)前恐懼心理。

［1］張清君，茍麗，李利梅.術(shù)前體位訓(xùn)練預(yù)防甲狀腺術(shù)后體位綜合征的療效觀察［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(13):1193-1194.

［2］查全萍，周文芳，劉斌，等.術(shù)前體位訓(xùn)練對(duì)甲狀腺手術(shù)體位綜合征影響的臨床研究［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9(6):29-30.

［3］王東琴.術(shù)前體位訓(xùn)練對(duì)甲狀腺患者圍手術(shù)期效果觀察［J］.河北醫(yī)藥，2011，33(19):3021-3022.

［4］杜彩萍，丁飚，馬俊.術(shù)前體位訓(xùn)練對(duì)降低甲狀腺手術(shù)后不適的效果觀察［J］.上海護(hù)理，2008，8(1):59-60.

［5］Park YM，Kim WS，De Virgilio A，et al.Transoral robotic surgery for hypopharyngeal squamous cell carcinoma:3-year oncologic and functional analysis［J］.Oral oncology，2012，48(6):560-566.

［6］楊霞.日間手術(shù)患者術(shù)前心理應(yīng)激及早期護(hù)理干預(yù)效果研究［D］.復(fù)旦大學(xué)，2010.

［7］孫少華，胡洪生，周文波，等.過伸體位對(duì)甲狀腺手術(shù)患者椎動(dòng)脈供血的影響及其與術(shù)后患者惡心嘔吐的相關(guān)性分析［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20(8):915-918.