□陶晶 TAO Jing 何煒 HE Wei 梅瑾 MEI Jin 朱云霞 ZHU Yun-xia 胡正浩 HU Zheng-hao 滕建榮 TENG Jian-rong周華 ZHOU Hua 張治芬 ZHANG Zhi-fen*

2009年 ，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出：大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)，并確定從2009年起要逐步為全民建立標(biāo)準(zhǔn)化健康檔案，提升業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)，構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生之間互聯(lián)互通、信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同。孕產(chǎn)婦保健是新醫(yī)改中基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容之一，其收集和管理的孕產(chǎn)婦檔案是居民健康檔案的主要組成部分和重要信息來源，以健康檔案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)對孕產(chǎn)婦保健信息化提出了新的任務(wù)和更高的要求[1]。杭州市衛(wèi)生計(jì)生委落實(shí)新醫(yī)改精神，聯(lián)合其下屬的杭州市衛(wèi)生信息中心和杭州市婦幼保健院于2009年開始研究開發(fā)了基于電子健康檔案的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)孕產(chǎn)婦保健模塊，通過4年多的運(yùn)行，取得較好效果。

系統(tǒng)簡介

1. 主要內(nèi)容。杭州市基于健康檔案平臺的孕產(chǎn)婦保健信息化項(xiàng)目是在杭州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)上搭建的一個(gè)子模塊，內(nèi)容包括早孕建冊（《孕產(chǎn)婦保健冊》）、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)前篩查、產(chǎn)時(shí)信息、產(chǎn)后訪視、產(chǎn)后42天檢查、高危孕產(chǎn)婦評估和管理等涵蓋孕產(chǎn)婦保健全過程的系統(tǒng)。

2. 網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)。系統(tǒng)采用BS架構(gòu)模式，全市13個(gè)區(qū)、縣（市）200家開展孕產(chǎn)婦保健的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均通過政務(wù)外網(wǎng)接入并使用該系統(tǒng)。此系統(tǒng)還與2006年上線連接全市62家助產(chǎn)單位的“產(chǎn)時(shí)出生醫(yī)學(xué)證明信息系統(tǒng)”和2009年上線的全市4家產(chǎn)前篩查中心的“產(chǎn)前篩查系統(tǒng)”互連互通，從而構(gòu)建起覆蓋全市200家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、62家助產(chǎn)單位、4家產(chǎn)前篩查中心的全程、連續(xù)、全市共享的孕產(chǎn)婦保健信息網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)信息的互聯(lián)、共享。

系統(tǒng)功能

1. 建立孕產(chǎn)婦保健冊。孕婦在懷孕12周前憑身份證到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的婦保門診建立《孕產(chǎn)婦保健冊》，婦保人員在該系統(tǒng)上完成建冊工作。對于尚未建立個(gè)人電子健康檔案的孕婦，婦保醫(yī)生即先為其建立個(gè)人電子健康檔案；對已有健康檔案的孕婦，婦保醫(yī)生可直接為其建立孕產(chǎn)婦檔案。其個(gè)人檔案中已有的內(nèi)容（如月經(jīng)史、既往史、家族史、過敏史等）可以自動導(dǎo)入孕產(chǎn)婦檔案。

2. 產(chǎn)前檢查。建冊后，孕婦按照規(guī)定時(shí)間到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查，婦保醫(yī)生將體檢信息及時(shí)錄入系統(tǒng)。在孕16～19+6周，孕婦需要進(jìn)行產(chǎn)前篩查，婦保醫(yī)生利用該系統(tǒng)的“產(chǎn)前篩查登記”模塊開具電子申請單，并利用網(wǎng)絡(luò)上傳到定點(diǎn)的產(chǎn)前篩查中心，產(chǎn)前篩查中心檢測后將結(jié)果直接通過網(wǎng)絡(luò)反饋到該系統(tǒng)內(nèi)孕婦檔案中的“產(chǎn)前篩查結(jié)果”模塊，并提示下一步檢查。常規(guī)體檢時(shí)，婦保醫(yī)生可以根據(jù)檢測結(jié)果向孕婦進(jìn)行宣教等。

3. 分娩和產(chǎn)后訪視。孕婦在助產(chǎn)單位分娩后，助產(chǎn)單位將產(chǎn)時(shí)信息錄入“產(chǎn)時(shí)出生醫(yī)學(xué)證明信息系統(tǒng)”，并開具《出生醫(yī)學(xué)證明》。在開好《出生醫(yī)學(xué)證明》的次日，產(chǎn)時(shí)信息內(nèi)容通過網(wǎng)絡(luò)自動回傳到社區(qū)系統(tǒng)孕產(chǎn)婦檔案的“產(chǎn)時(shí)信息”模塊，并提醒婦保醫(yī)生做好產(chǎn)后訪視。產(chǎn)后42天，婦保醫(yī)生為產(chǎn)婦進(jìn)行42天檢查并完成整個(gè)信息采集過程（結(jié)案）。系統(tǒng)自動對保健全過程進(jìn)行分析，與此同時(shí)自動生成《孕產(chǎn)婦保健冊》首頁，并將數(shù)據(jù)導(dǎo)入統(tǒng)計(jì)報(bào)表系統(tǒng)。

特點(diǎn)

1. 解決傳統(tǒng)保健模式下信息不連續(xù)問題。按照杭州市的孕產(chǎn)婦保健管理模式，從孕12周建立《孕產(chǎn)婦保健冊》到產(chǎn)后42天，孕產(chǎn)婦跨越了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、助產(chǎn)單位等多個(gè)相關(guān)機(jī)構(gòu)，且由于人口流動性大，往往是甲機(jī)構(gòu)建冊、乙機(jī)構(gòu)分娩、丙機(jī)構(gòu)產(chǎn)后訪視，一旦孕產(chǎn)婦未將信息及時(shí)轉(zhuǎn)換，就會出現(xiàn)信息的不連續(xù)。若強(qiáng)行要求孕產(chǎn)婦在同一個(gè)機(jī)構(gòu)檢查，既不方便孕產(chǎn)婦，也不利于工作。

2009年 該系統(tǒng)上線，由于采用BS構(gòu)架，全市200家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均使用該系統(tǒng)。孕產(chǎn)婦在甲機(jī)構(gòu)建立《孕產(chǎn)婦保健冊》后，若換在乙機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查，乙機(jī)構(gòu)的婦保醫(yī)生通過身份證和姓名的雙重校驗(yàn)后，就能進(jìn)入其孕產(chǎn)婦檔案，為其進(jìn)行產(chǎn)前檢查并錄入系統(tǒng)。而建冊的甲機(jī)構(gòu)的婦保醫(yī)生也能通過此系統(tǒng)查看到該孕婦在乙機(jī)構(gòu)所做的檢查記錄。若分娩后，該產(chǎn)婦換在丙機(jī)構(gòu)所在地修養(yǎng)，丙機(jī)構(gòu)醫(yī)生為其做產(chǎn)后訪視，可將信息錄入系統(tǒng)，甲機(jī)構(gòu)的醫(yī)生也可以看到該信息。另外，該系統(tǒng)與產(chǎn)時(shí)信息的共享，保證了孕產(chǎn)婦保健全過程信息的完整性，解決了傳統(tǒng)模式下信息不連續(xù)問題。

2. 解決孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)信息孤島問題。在該系統(tǒng)沒有上線之前，杭州市2006年開發(fā)了產(chǎn)時(shí)信息系統(tǒng)，但只連接了助產(chǎn)單位，與孕產(chǎn)婦檔案沒有關(guān)聯(lián)。2009年產(chǎn)前篩查系統(tǒng)上線后，只在4家產(chǎn)前篩查中心內(nèi)部應(yīng)用，自身沒有互聯(lián)互通，也沒有與孕產(chǎn)婦檔案關(guān)聯(lián)。有些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己開發(fā)了單機(jī)版的孕產(chǎn)婦檔案管理系統(tǒng)，但沒有與個(gè)人電子健康檔案關(guān)聯(lián)。這些系統(tǒng)都是一個(gè)一個(gè)孤島，沒有進(jìn)行有效的互聯(lián)和溝通。孕產(chǎn)婦保健是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的重要組成部分，孕產(chǎn)期是女性生命周期的重要階段，通過該系統(tǒng)的開發(fā)，實(shí)現(xiàn)了三個(gè)互聯(lián)：一是與個(gè)人電子健康檔案的無縫對接，我們在基于電子健康檔案的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)上搭建了孕產(chǎn)婦保健模塊，并規(guī)定要建立孕產(chǎn)婦檔案，必須先建立個(gè)人電子健康檔案。個(gè)人電子健康檔案中的個(gè)人基本信息、既往史、家族史、婚育史等孕產(chǎn)婦檔案所需的相同字段能自動導(dǎo)入孕產(chǎn)婦檔案中，避免信息的重復(fù)錄入。孕產(chǎn)期發(fā)生的疾病，可以自動進(jìn)入個(gè)人電子健康檔案，作為個(gè)人主要問題記錄；二是與產(chǎn)時(shí)信息和產(chǎn)前篩查信息的互聯(lián)，產(chǎn)時(shí)信息和產(chǎn)前篩查信息均能通過身份證匹配后自動進(jìn)入孕產(chǎn)婦檔案，保證孕產(chǎn)婦檔案的完整，也避免重復(fù)勞動；三是與兒童保健信息的互聯(lián)，我們在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)上搭建了兒童保健管理系統(tǒng)，兒保醫(yī)生建立兒童檔案時(shí)，可以通過母親身份證的匹配，自動導(dǎo)入該兒童的產(chǎn)時(shí)信息和產(chǎn)后新生兒訪視信息，從而實(shí)現(xiàn)從出生到死亡全人全程的管理。

3. 解決表冊繁多，工作重復(fù)的問題。國家規(guī)范要求孕產(chǎn)婦保健需要填寫繁多的表冊，如登記簿、高危登記簿、產(chǎn)前篩查登記簿、出生缺陷統(tǒng)計(jì)表、出生醫(yī)學(xué)證明表冊等，傳統(tǒng)模式只靠手工填寫，或者單機(jī)版錄入，許多表格涉及的內(nèi)容在孕產(chǎn)婦基本信息中均已羅列，以往婦幼保健人員在表冊的填寫和統(tǒng)計(jì)上花費(fèi)大量時(shí)間。通過該系統(tǒng)的應(yīng)用，能夠直接生成各類登記本，既有助于提高工作效率，也可避免由于信息割裂造成的多頭建卡、重復(fù)統(tǒng)計(jì)的現(xiàn)象。

為解決這個(gè)問題，杭州市衛(wèi)計(jì)委在孕產(chǎn)婦保健模塊的設(shè)計(jì)和研發(fā)中著重做到以下三點(diǎn)：一是采用身份證號碼作為唯一識別碼，一個(gè)身份證號碼在系統(tǒng)內(nèi)只能有一份電子健康檔案，每個(gè)孕婦建卡，錄入身份證后，系統(tǒng)都會自動查重，避免重復(fù)健檔、重復(fù)建冊。二是參照國統(tǒng)報(bào)表的要求，設(shè)計(jì)了孕產(chǎn)婦保健的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，全部數(shù)據(jù)來源于孕產(chǎn)婦保健模塊的相應(yīng)字段，由于規(guī)定了統(tǒng)計(jì)口徑，從而保證數(shù)據(jù)的唯一性和準(zhǔn)確性，避免人工統(tǒng)計(jì)的誤差；婦保醫(yī)生完成孕產(chǎn)婦管理，點(diǎn)擊“結(jié)案”后，該孕產(chǎn)婦的信息可以自動生成報(bào)表，也在一定程度上減輕了基層的工作負(fù)擔(dān)。三是完善產(chǎn)前篩查服務(wù)流程，按照杭州市規(guī)定，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采血，送4家產(chǎn)前篩查中心篩查。通過信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)電子開單，網(wǎng)絡(luò)上傳，自動反饋的功能，避免傳統(tǒng)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)手工開單、物流運(yùn)輸、產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)再派專人將手工單據(jù)錄入系統(tǒng)的重復(fù)勞動，也避免手工開單由于字跡不清等原因造成的信息錯(cuò)誤現(xiàn)象。

4. 規(guī)范了孕產(chǎn)婦保健工作。該系統(tǒng)以《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2013版》孕產(chǎn)婦保健項(xiàng)目為藍(lán)本，對于必填項(xiàng)以紅字標(biāo)識，否則無法保存和進(jìn)入下一環(huán)節(jié)，有效控制工作質(zhì)量。同時(shí)，系統(tǒng)還具有自動生成計(jì)劃列表、智能評估、短信提醒就診的功能。如預(yù)產(chǎn)期的計(jì)算、BMI的計(jì)算，高危評分、產(chǎn)前篩查結(jié)果高風(fēng)險(xiǎn)等智能評估，并提醒醫(yī)生下一步工作要求。如為了避免醫(yī)生漏掉工作，系統(tǒng)會自動生成婦保醫(yī)生工作計(jì)劃列表，醫(yī)生可以選擇不同時(shí)間段需要完成的工作，幫助醫(yī)生有計(jì)劃地完成工作。另外，系統(tǒng)設(shè)計(jì)預(yù)約檢查時(shí)間，在隨訪到期前2天以短信方式提醒孕產(chǎn)婦到醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢，實(shí)現(xiàn)預(yù)約制工作，保證工作質(zhì)量。

5. 創(chuàng)新了保健工作的管理模式。傳統(tǒng)保健管理模式是下鄉(xiāng)看資料、入戶訪對象、檢查聽匯報(bào)[2]，缺乏監(jiān)管力度，得到的是橫斷面的信息，片面不真實(shí)。該系統(tǒng)搭建了全市統(tǒng)一的孕產(chǎn)婦管理平臺，管理者利用該平臺，既可以實(shí)時(shí)了解和掌握孕產(chǎn)婦管理的動態(tài)，又可以通過不定期的抽查和考核，實(shí)行遠(yuǎn)程督導(dǎo)，將孕產(chǎn)婦保健管理由被動變?yōu)橹鲃?，由靜態(tài)變?yōu)閯討B(tài)，由結(jié)果管理變?yōu)檫^程管理，提高管理質(zhì)量[2]。

存在問題

雖然我們做了一些工作，但是我們的系統(tǒng)還存在一些問題，如電子病歷系統(tǒng)與孕產(chǎn)婦檔案的互聯(lián)互通問題，數(shù)據(jù)的利用率問題，人員素質(zhì)的提高問題等，這也是下一步完善和改進(jìn)的方向。

體會

在全球信息化高速發(fā)展的今天，婦幼保健機(jī)構(gòu)信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)是婦幼衛(wèi)生信息工作適應(yīng)社會信息化發(fā)展的必然趨勢，也是發(fā)展婦幼保健事業(yè)的必然要求[3]。杭州市基于電子健康檔案的孕產(chǎn)婦保健信息化的應(yīng)用，并實(shí)現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)的互連互通，改變了傳統(tǒng)的手工填寫，人工統(tǒng)計(jì)的方式[4]，使孕產(chǎn)婦保健管理更科學(xué)、規(guī)范、智能、動態(tài)、信息共享，避免重復(fù)勞動和無效勞動，減輕醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，將婦保醫(yī)生從繁重的統(tǒng)計(jì)報(bào)表工作中解放出來，將更多的時(shí)間用在直接對孕產(chǎn)婦的保健服務(wù)中，提高保健服務(wù)工作質(zhì)量。同時(shí)孕產(chǎn)婦保健管理的信息化，有利于決策部門動態(tài)、系統(tǒng)地對保健工作質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)、追蹤和管理，杜絕傳統(tǒng)管理的弊端。

但是，孕產(chǎn)婦保健信息化建設(shè)還需要進(jìn)一步完善，一是要加強(qiáng)與助產(chǎn)單位電子病歷的互聯(lián)互通，真正實(shí)現(xiàn)全程全覆蓋；二是要加強(qiáng)人員培訓(xùn)，使之能熟練掌握并應(yīng)用信息系統(tǒng)實(shí)施孕產(chǎn)婦保健，提高信息系統(tǒng)的使用效率；三是要進(jìn)一步完善查詢和統(tǒng)計(jì)分析功能，提高信息系統(tǒng)的應(yīng)用性，更好地服務(wù)于醫(yī)務(wù)工作者和決策部門，真正發(fā)揮信息化的作用。

1 勾曉東，繆崇，董偉，等.建設(shè)區(qū)域婦幼保健信息系統(tǒng)的探索[J].醫(yī)療裝備，2014,27(2),10-11

2 劉小英，涂小康，張蕾，等.用信息化促進(jìn)孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理實(shí)踐與成效[J].中國婦幼保健，2014,29(9),1316-1317

3 陳榮芳，高榮興.婦幼保健綜合管理平臺在圍生期保健工作中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2012,10(29),691-693

4 呼萬秀，陸濤，焦強(qiáng).婦幼保健信息管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與開發(fā)[J].醫(yī)學(xué)信息（上旬刊），2011,24(10)∶6649-6651