忻玉榮,董耀榮，2*

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,上海 201203)

?

淺談胸痹心痛的中醫(yī)證候要素

忻玉榮1,董耀榮1，2*

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,上海 201203)

胸痹心痛是在胸痹的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展的一種嚴(yán)重病證，主要是西醫(yī)所指的冠心病心絞痛，但目前中醫(yī)學(xué)界對該病的辨證分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在翻查大量文獻(xiàn)資料后，歸納出4種胸痹心痛的證候要素：瘀血、痰濁、氣虛、陽虛。

胸痹心痛；中醫(yī)；證候

胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主證的一種疾病，輕者僅感到胸悶如窒息，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心[1]。根據(jù)胸痹的臨床特征，該病證主要和西醫(yī)所指的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，尤其以心絞痛、心肌梗死關(guān)系密切，其他的疾病如：心包炎、病毒性心肌炎、心肌病、二尖瓣脫垂綜合征等。而胸痹心痛則是在胸痹的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展的一種嚴(yán)重病證，主要是西醫(yī)所指的冠心病心絞痛，該病證的發(fā)病特點(diǎn)是劇烈而又持久的胸骨后疼痛，同時(shí)伴有心悸、肢冷、喘促、汗出、水腫、面色蒼白等一系列癥狀，甚者可危及生命[2]。

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的調(diào)查統(tǒng)計(jì)，冠心病是當(dāng)前世界上最常見的死亡原因之一，被稱為“第一殺手”，根據(jù)預(yù)測，到2020年心血管系統(tǒng)疾病將成為全世界排名第一的致死原因[3]。盡管，我國目前冠心病的發(fā)病率和病死率仍低于國際水平, 但由于人口老齡化以及不健康的生活方式，我國心血管病危險(xiǎn)因素明顯增多，其發(fā)病率和死亡率一直處于上升趨勢。有數(shù)據(jù)顯示，近10年來，我國冠心病的發(fā)病率男性增加了42.2%，女性增加了12.5%[4]。

目前，胸痹心痛的治療方法主要有西醫(yī)內(nèi)科藥物治療、透皮心臟介入治療和外科手術(shù)治療，其治療目的主要是改善缺血缺氧，控制動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，對癥處理缺血缺氧引起心臟機(jī)械功能障礙及心律失常，維持良好的心臟灌注[5]。此外，中醫(yī)辨證論治對治療胸痹心痛亦有明顯效果和獨(dú)特優(yōu)勢，雖然，目前醫(yī)學(xué)界對冠心病的中醫(yī)辨證分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但血瘀、痰濁、氣虛、陽虛是冠心病主要的證候要素[6]。

1 瘀血

《素問·脈要精微論》：“脈者……，血之府也……，澀則心痛。”其意在強(qiáng)調(diào)心痛病位在心，血脈不暢，心血瘀阻是其發(fā)病關(guān)鍵?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，血瘀證以血液流變學(xué)改變?yōu)橹?，由于血液改變長期作用于血管內(nèi)皮，引起血管內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)沉積，進(jìn)而導(dǎo)致動脈粥樣硬化及血栓形成[7]。中西醫(yī)雖然出自不同理論體系，但對冠心病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識是基本一致的，因而，瘀血阻滯是冠心病心絞痛最為常見的發(fā)病因素，活血化瘀則是治療冠心病心絞痛的根本方法[8]。

例如，宋宇新[9]將40例對照組患者予以常規(guī)口服西藥，42例觀察組在常規(guī)口服西藥基礎(chǔ)上加服血府逐瘀湯，服藥4周后，觀察組、對照組心絞痛總有效率分別為92.5%、63.6%。治療后血液流變學(xué)指標(biāo)與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)有明顯改善(P<0.01)。李艷[10]以活血化瘀法治療冠心病心絞痛50例為治療組，并以西醫(yī)常規(guī)藥物治療作為對照組，經(jīng)過2周治療后，結(jié)果顯示，治療組較對照組心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，臨床癥狀明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且心電圖等指標(biāo)，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。鄒勝[11]選取180例患者，隨機(jī)分為對照組與試驗(yàn)組，對照組給予規(guī)范冠心病心絞痛治療，試驗(yàn)組在規(guī)范治療的基礎(chǔ)上給予化瘀通脈湯劑，經(jīng)過治療，試驗(yàn)組患者總有效率為65.6%，對照組患者總有效率為48.9%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，應(yīng)用活血化瘀藥治療冠心病，不僅符合中醫(yī)辨證施治、對癥治療的理念，且能有效改善血液流變學(xué)指標(biāo)及微循環(huán)，對臨床癥狀的改善與治療有積極意義。

2 痰濁

《類證活書》認(rèn)為包絡(luò)之痛是有“痰涎停伏，窒礙不通”所致，《古今醫(yī)鑒·心痛》中說：“心脾痛者……一素有頑痰血死”，古人其意在強(qiáng)調(diào)“痰濁”是冠心病另一不可忽視的致病因素?，F(xiàn)代研究表明，高脂血癥是誘發(fā)冠心病的一大因素[12]，其中，降低LDL-C可以減少冠心病[13]。同時(shí)，亦有學(xué)者通過研究指出，血清中大量的甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)等可以看作人體的“痰濁”，是痰濁內(nèi)阻型冠心病的客觀指標(biāo)[14]。

張棟林等[15]將患者隨機(jī)分為對照組與治療組，對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加服三參通脈湯，治療4周后，結(jié)果顯示，治療組患者心絞痛療效、心電圖療效的有效率均高于對照組，兩組患者治療后，膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、hs-CRP均明顯改善，治療組優(yōu)于對照組。

毛桃桃等[16]用調(diào)中降濁方結(jié)合常規(guī)西藥治療痰阻心脈型心絞痛31例患者作為治療組，對照組30例患者予以西醫(yī)常規(guī)治療，觀察治療8周，結(jié)果顯示，治療組在心絞痛療效、中醫(yī)證候療效、硝酸甘油停減率方面均明顯優(yōu)于對照組。

楊健等[17]將70例痰濁閉塞型胸痹患者作為治療組，予以豁痰通痹湯，對照組70例患者采用消心痛加硫氮唑酮，治療4周后，治療組總有效率高于對照組。因此，從“痰”論治，無疑是治療冠心病的一大法寶。

3 氣虛

冠心病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，有學(xué)者認(rèn)為，冠心病發(fā)病的直接原因雖然為心脈瘀阻，然而原動力在于氣，其病機(jī)是先有氣虛，后有血運(yùn)遲澀，血脈受阻，逐步形成不同程度的瘀血、痰阻等證，從而脈道不利，心脈失養(yǎng)，不榮則痛[18]。正所謂《素問·刺法論》：“正氣存內(nèi)， 邪不可干”。但亦有觀點(diǎn)表示，瘀血、痰濁會損傷胸中大氣[19]，導(dǎo)致機(jī)體虛損，正如《素問·評熱論》：“邪之所湊，其氣必虛”。無論是“久病必瘀”還是“久病必虛”，氣虛仍然是冠心病的一大主要證候要素。

徐國升[20]將70例觀察組病例予以常規(guī)西藥治療，70例對照組病例予以黃芪桂枝五物湯加味聯(lián)合西藥口服，結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)過治療后總有效率為91.4%，明顯高于對照組。王亞琴[21]將對照組60例患者給予常規(guī)西藥治療，觀察組60例患者在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上外加益氣活血類中藥，經(jīng)過治療，觀察組患者總有效率優(yōu)于對照組。王玲等[22]將治療組30例患者予以益氣活血方，對照組30例患者予以常規(guī)西醫(yī)治療，治療6周后，兩組超敏C反應(yīng)蛋白、Apo B、Apo A1/Apo B、全血黏度與治療前差異顯著，治療組優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明冠心病在進(jìn)行常規(guī)活血化瘀治療的同時(shí)輔以補(bǔ)氣藥可使療效倍增。

4 陽虛

心主血脈的功能主要依賴陽氣的推動，若心腎陽虛，溫煦運(yùn)化失職，則瘀血痰濁阻痹， 而發(fā)為胸痹心痛證，并伴有感寒痛甚，胸悶氣短，心悸，汗出，乏力，重則喘息，不能平臥，四肢厥冷，面色蒼白，舌苔白或紫暗，脈沉細(xì)或沉微欲絕等[23]。已有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病陽虛證患者射血分?jǐn)?shù)(EF)較非陽虛證者明顯降低，提示其心功能受損嚴(yán)重，不能維持正常的泵血功能[24]。因此，對于冠心病患者尤其是辨證屬陽虛型者，即使無“心痛徹背，背痛徹心”等表現(xiàn)，仍需及早救治，以防發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件，此亦符合中醫(yī)學(xué)“未病先防，既病防變”的原則。

宋婷婷等[25]將治療組60例患者給予溫陽活血方治療，對照組60例患者給予養(yǎng)心氏片治療，治療4周后，結(jié)果顯示，在冠心病心絞痛療效、中醫(yī)證候療效、心電圖改善療效方面治療組均優(yōu)于對照組。張文娜[26]將對照組30例患者予以抗心絞痛常規(guī)西藥治療，治療組30例患者在對照組的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎溫陽中藥，治療4周后，結(jié)果顯示，治療組總有效率、癥狀改善情況均明顯優(yōu)于對照組。丁達(dá)等[27]將30例治療組患者予以桂枝薤白湯治療，對照組30例患者給予復(fù)方丹參滴丸治療，經(jīng)治療，治療組在改善血脂、血液流變學(xué)方面優(yōu)于對照組。

5 討論

以上四大證候要素雖已羅列，但這些證候要素往往同時(shí)并存，例如：氣虛血瘀、痰瘀阻滯、陽虛痰阻、陽虛血瘀等，冠心病患者的臨床表現(xiàn)也多種多樣，有氣陰兩虛型[28]、肝郁氣結(jié)型[29]、腎氣虧虛型[30]等，這就需要臨床工作者通過四診合參，準(zhǔn)確辨證，才能更好地指導(dǎo)臨床用藥。

[1] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：135.

[2] 陸再英，鐘南山.西醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：274-283.

[3] DANIEL G，HACKAM，SONIA S，et al.FRCP新的動脈粥樣硬化性血管疾病危險(xiǎn)因素重要證據(jù)回顧[J].美國醫(yī)學(xué)會雜志：中文版,2004，23(5):245.

[4] 楊會林,王強(qiáng).中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛研究進(jìn)展[J].江西中醫(yī)藥,2013(9):73-76.

[5] 羅量. 冠心病治療方法的研究進(jìn)展[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇，2013(25):3363-3366.

[6] 屈嵐，程丑夫. 冠心病辨證分型研究概況及統(tǒng)計(jì)分析[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011(1):175-178.

[7] 黃文娟，徐丹，汪舜，等. 冠心病中醫(yī)藥治療進(jìn)展[J]. 心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012(1):100-102.

[8] 崔番瑜，楊少琴. 中醫(yī)藥治療心血瘀阻型冠心病心絞痛的臨床研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)研究與教育，2014(3):66-71.

[9] 宋宇新.血府逐瘀湯治療冠心病心絞痛的臨床觀察[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013(5):416-417.

[10] 李艷. 活血化瘀法治療冠心病心絞痛100例臨床分析[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2015(1):225-226.

[11] 鄒勝. 化瘀通脈湯劑治療冠心病心絞痛的療效觀察[J]. 天津中醫(yī)藥，2012(5):433-435.

[12] 胡允兆，黃裕立，吳焱賢，等. 不同年齡階段冠心病患者危險(xiǎn)因素的對比分析[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013(5):737-739.

[13] ZWAKA TP，HOMBACH V，TORZEWSKI J. C-reactive protein-mediated low density lipoprotein uptake by macrophages：implications for atherosclerosis [J].Circulation，2001(103)：1194-1197.

[14] 周瑩，杜武勛，朱明丹，等. 冠心病辨證分型與冠脈造影、血脂、EF的相關(guān)性研究[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011(6):78-80.

[15] 張棟林，張福平.三參通脈湯治療不穩(wěn)定型心絞痛痰阻心脈證臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2012(7):1126-1127.

[16] 毛桃桃，徐瑛.調(diào)中降濁方治療痰阻心脈型冠心病穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察[J].四川中醫(yī)，2013(6):100-102.

[17] 楊健，安秀花.豁痰通痹湯治療痰濁閉塞型胸痹70例臨床觀察[J].四川中醫(yī)，2013(7):79-80.

[18] 孫藝軍. 冠心病的基本病機(jī)為氣虛血瘀[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，27(1)：51-52.

[19] 李春巖. 史載祥教授從虛實(shí)兩端辨治冠心病心絞痛經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014(10):3157-3159.

[20] 徐國升. 70例益氣活血化瘀法治療中老年冠心病心絞痛療效觀察[J].光明中醫(yī)，2014(12):2577-2578.

[21] 王亞琴. 益氣活血類中藥在冠心病治療中的臨床價(jià)值[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2014(12):41-42.

[22] 王玲，劉曉銘. 益氣活血方干預(yù)老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2014(12):2299-2301.

[23] 李忠偉，王繼第.淺析寒邪與冠心病的關(guān)系[J]. 天津中醫(yī)藥，2010(6):479-480.

[24] 褚田明，顧仁樾.冠心病陽虛證與心功能減退關(guān)系的研究——附262例臨床資料[J].江蘇中醫(yī)藥，2007(6):17-18.

[25] 宋婷婷，王東海，劉呈宇，等.溫陽活血方治療陽虛血瘀型冠心病心絞痛的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014(6):668-669.

[26] 張文娜.補(bǔ)腎溫陽法治療老年陽氣虛衰型心絞痛臨床觀察[J].四川中醫(yī)，2014(7):106-108.

[27] 丁達(dá)，王清海.桂枝薤白湯治療冠心病心絞痛臨床觀察[J].山西中醫(yī)，2011(4):22-23.

[28] 陸曼，黃武，林紹華，等. 益氣養(yǎng)陰法治療冠心病心絞痛的療效觀察[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程，2014(11):1441-1442.

[29] 婁唯鳴. 柴胡疏肝散治療肝氣郁結(jié)型冠心病心絞痛99例[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2011(27):162-164.

[30] 李躍. 加味柴胡疏肝散治療冠心病心絞痛41例臨床觀察[J]. 北京中醫(yī)，2006(1):27-29.

(責(zé)任編輯：余 婷)

2015-04-24

忻玉榮(1985-) ,女，上海中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)。

董耀榮(1960-)，男，碩士，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科主任、上海中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)樾呐K內(nèi)科學(xué)。

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1673-2197(2015)17-0050-02

10.11954/ytctyy.201517024