趙全明　顧曉峰　楊惠林　程　力　劉忠堂

1　江蘇省無錫市人民醫(yī)院骨科　214023；　2　蘇州大學第一附屬醫(yī)院骨科；　3　上海第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院骨科

掌側解剖鎖定鋼板治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的臨床療效

趙全明1顧曉峰1楊惠林2程力1劉忠堂3

1江蘇省無錫市人民醫(yī)院骨科214023；2蘇州大學第一附屬醫(yī)院骨科；3上海第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院骨科

橈骨遠端骨折(Distal Radius Fractures)是指距離橈骨遠端關節(jié)面3cm以內的骨折，屬于常見多發(fā)骨折，約占全身骨折的10%～15%，多見于中老年人，尤其是絕經(jīng)后骨質疏松的女性患者。對于低能量引起的A、B1和B2型骨折，由于骨折穩(wěn)定，術后臨床效果較好，但是對于復雜不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折，由于是高能量損傷，往往存在向關節(jié)面移位的骨折碎塊，手術后容易引起很多并發(fā)癥，如關節(jié)活動受限、關節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等，嚴重影響了患者腕關節(jié)的功能，治療效果往往不滿意。到目前為止其治療方案仍存在爭議。我科自2012年8月-2013年10月通過掌側入路解剖型鎖定鋼板對28例不穩(wěn)定橈骨遠端骨折患者進行治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2012年8月-2013年10月，采用掌側入路解剖型鎖定接骨板治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折28例，其中男11例，女17例；年齡38～69歲，平均年齡52歲；左腕13側，右腕15側；均為新鮮閉合性骨折。致傷原因：摔傷18例，交通傷7例，其他暴力傷3例。根據(jù)腕關節(jié)X線片和CT掃描結果，將骨折按AO分型：A3型3例、B2型5例、B3型8例、C1型6例、C2型3例、C3型3例。受傷至手術時間為3～9d，平均時間為5d。

1.2手術方法臂叢麻醉滿意后，患者取仰臥位，上止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾，沿前臂橈側作掌側切口，長約6～8cm，逐層切開皮膚、皮下、淺筋膜、通過肌間隙到達旋前方肌，正中切開旋前方肌，暴露骨折斷端，清理骨折端間軟組織，在器械輔助下復位骨折斷端，盡量恢復關節(jié)面的平整度。如果關節(jié)面粉碎嚴重，尤其對于嚴重的關節(jié)面塌陷，骨折復位后需植骨支撐，必要情況下需要克氏針進行臨時固定，然后選擇大小合適的橈骨遠端解剖型鎖定鋼板。C臂機進行透視，將關節(jié)面平整，掌傾角和尺偏角滿意后，骨折近端和遠端各擰入1枚螺釘，初步穩(wěn)定后，依次擰入其余螺釘，沖洗傷口，查無活動性出血點，傷口放置橡皮條引流片，逐層關閉傷口，加壓包扎。

1.3術后處理手術后預防性應用抗生素1～2次，指導患者進行腕關節(jié)及掌指關節(jié)進行功能鍛煉，術后第1～2天開始掌指關節(jié)和指間關節(jié)的被動或主動功能鍛煉，術后第3～4天開始腕關節(jié)的被動功能鍛煉，術后第5天開始囑患者進行腕關節(jié)的主動功能鍛煉。

1.4療效評價標準術后不同時間段拍攝腕關節(jié)正側位X線片，通過術前和術后X線片對腕關節(jié)進行評估，評估指標包括掌傾角、尺偏角、橈骨高度的恢復情況，同時對腕關節(jié)的背伸和掌屈、尺偏和橈偏、旋前和旋后角度進行測量，采用國際公認的Gartland-Werley功能評分標準對腕關節(jié)的功能進行評價[1]， 0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，21分為差。

2結果

28例患者術后均獲得隨訪，術后隨訪時間為8～15個月，平均隨訪時間12個月。隨訪過程中進行腕關節(jié)X線拍片檢查提示所有骨折均愈合，愈合時間為12～24周，平均愈合時間18周，無骨折畸形愈合和骨折不愈合，內固定物無松動斷裂、骨折無再移位，術后12個月隨訪掌傾角9°～16°，平均掌傾角13.6°，尺偏角18°～23°，平均尺偏角21.6°。關節(jié)面分離移位塌陷均糾正至≤1mm以內，橈骨高度無明顯短縮，無神經(jīng)卡壓癥狀，無肌腱激惹癥狀等并發(fā)癥發(fā)生。鋼板拆除時間為10～15個月，平均拆除時間12個月。按照Gartland-Werley腕關節(jié)功能評分，優(yōu)19例，良6例，可3例，總優(yōu)良率為89.3%。

3討論

3.1橈骨遠端的解剖及損傷特點腕關節(jié)是人體活動較為頻繁的關節(jié)之一，對腕關節(jié)自身的功能及手和上肢都有著較高的要求。如果治療不當往往引起很多并發(fā)癥，如關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等，嚴重影響腕關節(jié)及手的功能[2]。正常情況下，由于橈骨遠端關節(jié)面解剖的特點，存在10°～15°掌傾角， 20°～25°尺偏角，此外尺骨莖突和橈骨莖突相比，低約9～12mm的距離。因此，骨折復位后應盡可能恢復上述解剖結構[3]。尤其對于累及關節(jié)面的復雜骨折，暴力往往導致腕關節(jié)面的劇烈撞擊，導致累及關節(jié)面的骨折塊出現(xiàn)，繼而出現(xiàn)骨折塊的移位，在其他暴力的混合作用下，容易引起嚴重的粉碎性骨折[4]。鑒于橈骨遠端解剖結構對腕關節(jié)功能的重要性，對于復雜的橈骨遠端骨折，尤其是手法復位效果不理想或者嚴重骨質疏松患者難以進行手法復位的患者，應積極采取手術治療，以獲得良好的手術效果。

3.2不穩(wěn)定橈骨遠端骨折的特點和治療對于簡單的低能量引起的A、B1和B2型的骨折，由于不累及關節(jié)面，目前多采用保守治療。通常情況下手法復位后，通過懸吊或輔助工具如石膏托固定等，術后均能獲得良好效果，尤其適用于腕關節(jié)功能要求較低、高齡、身體條件差以及合并多種基礎疾病手術風險高的患者。但是對于高能量損傷引起的橈骨遠端骨折，由于骨折不穩(wěn)定，同時合并骨質疏松，很難獲得關節(jié)面的解剖復位，而且往往容易引起很多并發(fā)癥，如腕關節(jié)的畸形、腕管綜合征、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬及活動受限等。即使開始時復位滿意，骨折穩(wěn)定前再移位的比例仍然很高[5]。有研究報道對于沒有移位的橈骨遠端骨折，創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率不到10%，而累及關節(jié)面骨折，其創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率高達40%。相似的研究也表明術后關節(jié)面移位<2mm的患者創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎發(fā)生率為10%左右，反之則超過90%[6]。而且石膏固定對骨折的塌陷移位沒有明顯的幫助，對于累及關節(jié)面的塌陷骨折，很容易在骨折愈合過程中發(fā)生短縮或者再移位，因此對于那些不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折，應該積極采用手術治療以恢復橈骨長度及掌傾角和尺偏角，最終恢復橈骨關節(jié)面的解剖關節(jié)。

Cooney[7]等總結了不穩(wěn)定橈骨遠端骨折的特點為：橈腕關節(jié)面有臺階或間隙>2mm；橈骨遠端背側或掌側的骨皮質粉碎；掌傾角向背側傾斜超過20°～25°；關節(jié)內粉碎性骨折；橈骨短縮>5mm以及復位后容易再次發(fā)生移位等。對于此類骨折，目前比較一致的看法是進行手術治療，一方面恢復關節(jié)面的平整性，另一方面通過堅強的內固定，達到早期功能鍛煉、減少術后并發(fā)癥的目的[8]。

3.3解剖鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的優(yōu)點對于不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折，由于存在關節(jié)面的明顯移位，如果采用非手術治療，很難獲得關節(jié)面的解剖復位和力學特點，并且對患者早期的功能鍛煉極為不利，術后容易引起很多并發(fā)癥，如關節(jié)僵硬、關節(jié)活動受限、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等，嚴重影響腕關節(jié)及手和上肢的功能。

目前對于不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的手術，大多采用鎖定加壓鋼板進行固定，而且術后效果良好。張殿英[9]等回顧研究了采用鎖定加壓鋼板治療不穩(wěn)定橈骨遠端骨折，結果表明鎖定加壓鋼板術中損傷小、軟組織破壞少，尤其適用于嚴重的骨質疏松性患者，不但能夠牢固定，而且有利于患肢早期進行功能鍛煉。盛加根[10]等通過鎖定加壓接骨板固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折后發(fā)現(xiàn)鎖定加壓接骨板能夠允許患者術后早期功能鍛煉，是治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的有效方法。盡管在簡單骨折的固定中，鎖定鋼板系統(tǒng)的生物力學性能并不突出，但在嚴重粉碎性的不穩(wěn)定橈骨遠端骨折中，鎖定鋼板能更好地固定骨折塊，提供更為穩(wěn)定的固定[11]。

解剖型橈骨遠端掌側鎖定鋼板作為一種全新的骨折接骨板，完全符合橈骨遠端的解剖外形及生物力學特點：第一，該鋼板遠端緊貼橈骨遠端，遠端的兩排鎖定螺釘孔具有三維立體結構，能夠置入多枚鎖定螺釘，可以堅強固定和支撐橈骨遠端的骨折塊，同時能夠防止術后累及關節(jié)面的骨折塊的塌陷移位，能夠減少后期橈骨高度的丟失。同時由于鎖定鋼板自身的特點，鎖定螺釘固定粉碎骨折塊后非常穩(wěn)定，不易發(fā)生再次移位，可允許患者進行早期的功能鍛煉，尤其適用于老年骨質疏松患者。更重要的是和傳統(tǒng)的鎖定螺釘相比，螺釘?shù)闹睆礁。瑢δ切┢胀葆敓o法固定的細小骨折塊有著較強的把持力。除此以外，該解剖鋼板的規(guī)格和型號多種多樣，能夠為不同類型骨折提供“個性化”治療方案，而且能夠避免術中折彎和裁剪的麻煩；第二，基于國際上公認的“三柱生物學理論”，該鋼板置入鎖定螺釘后可很好地把持住累及橈骨關節(jié)面的骨折塊。此外，由于橈骨莖突解剖的特點，普通鋼板固定非常困難，往往需要輔助其他固定工具如克氏針或螺釘?shù)炔拍芡瓿?，而解剖型鎖定鋼板特有的橈骨莖突變向鎖定螺釘，不但能夠方便的進行鋼板螺釘固定，而且旋前方肌可很好的覆蓋解剖型鎖定鋼板，避免了肌腱和鋼板的直接摩擦，減少了肌腱激惹等相關并發(fā)癥的發(fā)生[12]。本研究中對28例骨折進行了掌側解剖型鎖定鋼板固定，骨折類型包括A3、B2、B3 型及C型骨折，術后隨訪的影像學資料顯示，骨折塊復位后可以獲得良好的維持，術后腕關節(jié)的功能恢復滿意，術后優(yōu)良率達89.3%，術后均未出現(xiàn)明顯的復位丟失，腕關節(jié)功能、外形恢復良好。雖然個別術后有一些并發(fā)癥的發(fā)生，但經(jīng)過治療并發(fā)癥逐漸消失，表明解剖型橈骨遠端掌側鎖定鋼板治療橈骨遠端累及關節(jié)面的粉碎性骨折具有優(yōu)越性。

橈骨遠端骨折的手術有多種入路方式，如掌側入路、背側入路以及聯(lián)合入路等。盛加根[10]等研究表明對于不同原因引起橈骨遠端骨折，都可通過掌側入路完成，即使來自于掌側，雖然骨折斷端向背側移位，仍然選擇掌側入路。這是由于背側的骨皮質在多種壓應力的作用下往往更容易損傷，導致復位困難。而掌側骨皮質在拉伸應力作用下，其斷端通常比較整齊，復位和固定相對容易。此外，和背側比較，掌側的骨皮質比較平整，容易放置接骨板，而且腕部掌側肌腱的干擾少，有利于術后腕關節(jié)功能的恢復。本組28側均使用掌側入路，將接骨板放在掌側，骨折愈合好，沒有出現(xiàn)腱鞘炎和肌腱磨損、斷裂現(xiàn)象。

因此，對于不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折，采用掌側入路解剖鎖定鋼板能較好地復位掌側及背側關節(jié)面骨折塊，恢復和維持橈骨遠端關節(jié)面的解剖結構，有利于患者早期進行功能鍛煉，減少手術并發(fā)癥，值得臨床廣泛推廣。

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(本文通訊作者：趙全明)

(編輯羽飛)

摘要目的：研究掌側解剖鎖定鋼板對不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的臨床療效。方法：回顧性分析2012年8月-2013年10月采用解剖鎖定鋼板治療的28例不穩(wěn)定橈骨遠端骨折，所有骨折均通過掌側入路加鎖定加壓鋼板進行固定，通過Gartland-Werley標準對術后療效進行評價。結果：術后所有患者均獲得隨訪，隨訪時間8～15個月，平均隨訪時間12個月。骨折臨床愈合時間為12～24周，平均愈合時間18周；按照Gartland-Werley評分：優(yōu)19例，良6例，可3例，總優(yōu)良率為89.3%。結論：應用掌側入路解剖鎖定鋼板對不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折進行治療，不但能夠重建腕關節(jié)的解剖結構，而且能夠恢復腕關節(jié)功能，值得在臨床上推廣和應用。

關鍵詞掌側解剖鎖定鋼板不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折臨床療效

Clinical effect of Volar Anatomic Locking Plate Fixation for Unstable Fractures of Distal Radius

ZHAO Quanming*,GU Xiaofeng,YANG Huilin,etal.*DepartmentofOrthopedicSurgery,WuxiPeople’sHospital,WuxiCity,JiangsuProvince214023

ABSTRACTObjective:To study the clinical outcome of anatomic locking plate fixation used for unstable distal radius fractures.Methods:From August 2012 to October 2013, 28 patients with unstable distal radius fractures were managed by anatomic locking plate fixation.All patients were fixed with volar plating. After treatment，clinical function was estimated by Gartland-Werley Scores modified by Sarmiento．Results:All patients were followed up for an average of 12 (range,8 to 15) months.Radiographic bone union was 18 (range,12 to 24) weeks. According to Gartland-Werley Scores, there were 19 excellent cases,6 good and 3 fair, with an excellent to good rate of 89.3%.Conclusion:Volar anatomical locking plate can reconstruct anatomical structure and promotes the functionality recovery of wrist joint,which is worthy of clinical application.

KEY WORDSVolar anatomic locking plate,Unstable fractures of distal radius,Clinical effect

收稿日期2015-07-01

中圖分類號：R683.41

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)20-2740-03