陳莉玲　王玉明　何少冰　陳佳明

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科　528000

口服甘露醇在腸鏡檢查中腸道清潔的應用進展

陳莉玲王玉明何少冰陳佳明

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科528000

摘要從口服甘露醇前的飲食控制和緩瀉劑使用、甘露醇口服方法、清潔效果評價、不良反應評價以及注意事項5個方面，綜合分析了近2年來口服甘露醇注射液在腸鏡檢查中腸道清潔的臨床應用情況。筆者認為，在事先嚴格把握適應證和使用注意事項的前提下，腸鏡檢查中選擇性應用口服甘露醇注射液清潔腸道，是一種安全、高效、經(jīng)濟、簡便且易于讓患者接受的方法。

關(guān)鍵詞甘露醇注射液口服腸道清潔腸鏡應用進展

腸道清潔是腸鏡檢查前的一項重要準備技術(shù)。良好的腸道清潔效果是取得預期檢查效果的必要條件?？诜事洞记鍧嵞c道因結(jié)腸鏡下電凝或電切時有引起氣體爆炸的風險，不建議用于結(jié)腸鏡治療者[1],但現(xiàn)階段仍是我國廣泛使用的腸道清潔劑之一[2]，近年來有大量在腸鏡檢查中的應用報道。筆者綜合分析了近2年來的應用情況，以期為其進一步安全、合理使用提供參考。

1口服甘露醇腸道清潔的作用原理和和禁忌證

1.1作用原理甘露醇注射液是高滲透性結(jié)晶溶液。由口服進入腸道后導致腸腔內(nèi)高滲環(huán)境，水分自腸壁滲至腸腔內(nèi)，使腸腔內(nèi)容物含水量迅速增加，腸腔內(nèi)容量驟增，刺激腸壁傳入神經(jīng)末梢，反射性促進腸道蠕動，使腸壁壓力感受器產(chǎn)生排便反射，達到加速通便和清潔腸道效果?？诜事洞甲⑸湟汉笠话?5～30min開始排便，持續(xù)時間3～5h。

1.2禁忌證國內(nèi)外文獻[1,3]詳細說明了口服腸道清潔劑的絕對和相對禁忌證。除此以外，口服甘露醇腸道清潔時，其禁忌證還應該包括以下幾點[4]：(1)已確診為急性腎小管壞死的無尿患者；(2)充血性心衰、代謝性水腫、中樞神經(jīng)器質(zhì)性病變、嚴重失水者；(3)除顱內(nèi)手術(shù)以外的顱內(nèi)活動性出血者；(4)急性肺水腫或嚴重肺淤血者；(5)孕婦,甘露醇可透過胎盤屏障，引起胎兒水腫。

2口服甘露醇腸道清潔的主要方法

2.1口服甘露醇前的飲食控制和緩瀉劑使用給相關(guān)患者進行適當?shù)娘嬍晨刂疲商岣吣c道清潔有效性。目前，日常操作流程中主要有以下2個方面：(1)一般患者檢查前1～2d進食低渣半流質(zhì),如稀飯、線面、肉湯等，不吃蔬菜、水果等富含粗纖維食物，上午檢查者, 檢查前1d晚餐后至檢查當日晨起禁食、可不禁水[5～8]。下午檢查者,檢查當日早餐進食流質(zhì)，中午禁食[8]。(2)便秘患者要求檢查前1～3d低渣、低脂、半流質(zhì)飲食，禁食肉類和蔬菜、水果等富含粗纖維食物，檢查當日晨開始禁食[5,6,9,10]，必要時根據(jù)醫(yī)囑服用輕質(zhì)液體石蠟[10]，或其他緩瀉劑[11，12]。

2.2甘露醇口服方法中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會[1]建議檢查前4～8h，10%甘露醇溶液1 000ml于30min內(nèi)口服完畢。但臨床實踐中，由于患者具體病情和腸鏡檢查時間等不同，產(chǎn)生了諸多不同方法：(1) 檢查前4～8h口服20%甘露醇250m1，然后30min內(nèi)服溫開水1 500～2 000ml[13]。(2) 檢查前4～6h口服20%甘露醇250m1,10min內(nèi)服完,緊接著服用補液鹽500ml，之后每隔10～15min服250ml，總量不超過4L[8]；或間隔30min后口服兌溫開水的補液鹽2 000ml[14]。(3) 分別于檢查前1d晚8:00[5]、檢查當日晨5:00[15,16]、9:00[17]口服20%甘露醇250ml，接著口服5%葡萄糖鹽水500ml[15]；或5%葡萄糖鹽水、10%葡萄糖各500ml在30min內(nèi)服完[15]；或5%葡萄糖鹽水2 000ml于2h內(nèi)服完，并適當飲水[17]；或以750ml/h的速度加飲5%葡萄糖鹽水2 000ml以上[5]。(4) 檢查前5h將20%甘露醇250ml加入等量溫開水口服，15～20min內(nèi)服完，再口服5%葡萄糖鹽水，直至排出水樣便[18]；或?qū)?5%甘露醇注射液250ml與溫開水2L混合，1.5h內(nèi)服完[19]。(5) 檢查前2～3d半流少渣飲食，并口服10ml輕質(zhì)液體石蠟，3次/d，檢查當日禁食,8:30口服20%甘露醇250ml，30min內(nèi)口服糖水或鹽水1 500ml[10]。(6) 檢查前2d口服酚酞片300mg/d,檢查前1d晚 19:00口服25%甘露醇250ml,10min內(nèi)喝完, 之后喝溫水2 500ml, 檢查當天凌晨禁食，5:00再次口服25%甘露醇250ml, 后喝溫水500～100ml[11]。(7) 檢查前1d晚21:00口服蓖麻油40ml，檢查當天凌晨4:00口服20%甘露醇250ml，并服用2 000ml溫開水，2h內(nèi)服完[12]。

2.3不同方法之間的異同上述方法中，多數(shù)采用的飲食調(diào)節(jié)方法是：一般患者檢查前1～2d、便秘患者檢查前2～3d低渣、半流質(zhì)飲食至檢查前1d晚，檢查當日晨禁食；便秘患者于檢查前1d晚餐后1～2h給予酚酞片(果導片)、蓖麻油或輕質(zhì)液體石蠟等緩瀉劑。

大多數(shù)研究在檢查前4～8h口服甘露醇和輔助液體(葡萄糖、糖鹽水、生理鹽水、溫開水)[9,10,13,15,16,18]，且以20%甘露醇+糖鹽水的組合方法較為多用。甘露醇多數(shù)1次使用250ml注射液1瓶[5,8～10,12,13～18],也有用25%甘露醇溶液者[11,19]。不同方法、不同組成成分輔助液體的服用量差別較大，500～4 000ml不等。筆者認為，應該結(jié)合患者的體質(zhì)狀況、檢查時間和服藥過程中的反應情況等，密切觀察和調(diào)整口服液體總量。除混合服用外，多數(shù)研究要求甘露醇注射液在5～10min內(nèi)喝完，間隔20～30min后服用輔助液體，且多數(shù)要求在1～2h內(nèi)全部喝完。但應當注意的是，服藥速度過快，可能引起惡心、嘔吐等不良反應；緩瀉劑+甘露醇組合方法主要適用于便秘患者。

3口服甘露醇腸道清潔效果評價

雖然Boston腸道準備量表是一種評價腸道清潔度有效和可靠的方法[20]，但國內(nèi)評價標準并不統(tǒng)一，尚缺乏對腸道清潔劑最優(yōu)化使用的隨機對照研究[2]。目前對于腸鏡檢查口服甘露醇腸道清潔程度的評價多數(shù)分為：Ⅰ級(優(yōu)，完全清潔)；Ⅱ級(良，清潔)；Ⅲ級(差，不清潔)。其中Ⅰ級+Ⅱ級為清潔合格或有效，多數(shù)以排便近于清水，或接近透明狀態(tài)視為檢查前的可接受狀態(tài)[5,6,8]。也有研究[10,12]將上述第Ⅲ級(差，不清潔)細分為“中等”和“差”兩級。但筆者認為此二者并無本質(zhì)差別，均在一定程度上影響診斷結(jié)果，原則上需要重新清潔腸道。

近期資料表明，其總體清潔有效率為53.33%～95.71%，平均80.56%[6～12,14～19,21～23]?？梢?，不同研究之間差異較大。可能與患者所患疾病、腸道清潔后腸鏡檢查的時間間隔不同以及實施者個人的主觀判斷等有關(guān)。

4口服甘露醇清潔腸道的不良反應

甘露醇注射液口服給藥產(chǎn)生的不良反應一般以輕度(惡心無嘔吐，不伴腹痛)、中度(輕度腹痛，伴有惡心無嘔吐)、重度(明顯腹痛，排便后仍感隱痛，有惡心、嘔吐)評估[9]。近期文獻表明，其總體不良反應發(fā)生率為11.67%～86.70%[6,8,10,12～14,16,18,19,21～23]，平均39.40%。從單種不良反應發(fā)生率來看，惡心：3.75%～16.67%，平均9.73%；嘔吐：2.5%～14.58，平均6.67%；腹痛：6.25%～11.1%，平均9.42%；腹脹：2.43%～53.3%，平均21.08%；頭暈：1.0%～4.17%，平均2.59%；乏力：2.43%～61.67%，平均17.40%；饑餓感：17. 07%～35.71%，平均23.15%；里急后重：3.33%～7.78%，平均5.56%。其中，饑餓感、腹脹和乏力的發(fā)生率相對較高。變態(tài)反應(1.4%，3/210)[21]也有報道。此外，盡管有研究[7]表明口服甘露醇前、后血清電解質(zhì)水平無明顯變化，但以低鉀為主[12，18]的電解質(zhì)紊亂及其相應臨床癥狀的發(fā)生較為常見，患者一般感覺乏力。

由上可見，不同研究之間口服甘露醇不良反應的發(fā)生率差異較大。筆者認為可能與患者所患疾病、體質(zhì)狀況、對甘露醇的敏感程度、甘露醇和輔助液體的服用方法和總量等有關(guān)。需要在日常工作中注意個體差異。

5口服甘露醇腸道清潔的注意事項

5.1其他禁用情況除明確列出的上述甘露醇使用禁忌證以外，長期的臨床實踐應用和研究表明，尚有以下情況應禁用口服甘露醇清潔腸道：(1) 已有脫水等內(nèi)環(huán)境紊亂、高血壓、嚴重心肺功能不全、危重患者[5,12,16]；(2) 準備行高頻電凝、電切等內(nèi)鏡下治療者[1,12]；(3)已知腸腔狹窄所致不全腸梗阻或臨床懷疑存在低位結(jié)腸或直腸狹窄者[13]。

5.2其他注意事項(1)服藥前健康宣教有助于提高患者依從性和清潔有效率[5]。(2) 嘔吐患者應視情況給予甘露醇補充。(3)口服不宜過快，以防止惡心、嘔吐；服藥后可適當走動[10～12]。(4)便秘患者服用輕質(zhì)石蠟油等，可減少因糞便硬結(jié)導致腸梗阻發(fā)生[10]，但酚酞片所致腹痛等可能增加患者的抗拒心理[11]，而口服蓖麻油+甘露醇有可能導致急性腸梗阻[12]。(5)服藥結(jié)束至檢查開始的時間間隔盡量不超過4h。若行無痛腸鏡，其間隔則需延至6h[1]。

綜上所述，腸鏡檢查前嚴格掌握適應證，靈活、合理選擇口服甘露醇注射液的方法清潔腸道，可以減少患者不良反應并有助于達到腸道清潔目的，也是一種安全、高效、經(jīng)濟、簡便且易于讓患者接受的方法。

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(本文通訊作者：王玉明)

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收稿日期2015-05-07

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