王海寧(綜述)，李國忠(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，哈爾濱 150001)

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腦卒中后抑郁的研究進展

王海寧△(綜述)，李國忠※(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，哈爾濱 150001)

摘要：腦卒中后抑郁(PSD)是腦卒中后常見的神經(jīng)精神并發(fā)癥。其發(fā)病機制尚未完全明確，涉及腦卒中后的神經(jīng)生物學(xué)改變和心理應(yīng)激障礙，而且相關(guān)因素復(fù)雜，研究表明PSD與高血清膽紅素、血清糖化血紅蛋白水平低及癡呆評定量表評分減低、血糖水平升高、維生素B12缺乏、低水平的高密度脂蛋白相關(guān)，患者的臨床表現(xiàn)及診斷缺乏特異性，在治療方面，以藥物治療為主，輔以心理治療等其他治療方法。目前對于PSD的相關(guān)問題尚需進一步研究。

關(guān)鍵詞：腦卒中后抑郁；腦卒中；腦血管??；抑郁

腦卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是指腦卒中后以情緒低落、興趣減退、思維遲緩等為主要表現(xiàn)的情感障礙。1977年Folstein等[1]首次提出腦卒中可引起抑郁，自此以后PSD逐漸成為研究的熱點。PSD患者的神經(jīng)功能損傷恢復(fù)速度減慢、生存質(zhì)量及生活滿意度下降，并且腦血管病的病死率及腦卒中再發(fā)風(fēng)險增大[2]。早期準(zhǔn)確診斷和治療PSD是非常重要的，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視?，F(xiàn)對PSD的發(fā)病率、發(fā)病機制、相關(guān)因素、臨床表現(xiàn)及診斷和治療方面的研究進展綜述如下。

1PSD的發(fā)病率

關(guān)于PSD發(fā)病率的研究報道結(jié)果差異很大，為18%～79%，但多在40%～50%[3]。出現(xiàn)這個現(xiàn)象的可能原因為研究方法、隨訪人群、診斷標(biāo)準(zhǔn)、評估工具及評估時間不同。一般認(rèn)為PSD易發(fā)階段為腦卒中后最初2年，尤其是在腦卒中后3～6個月[4]。腦卒中急性期患者日常生活能力缺損，心理應(yīng)激，生活質(zhì)量下降使PSD發(fā)病率較高，隨著治療的有效進展及心理調(diào)整，發(fā)病率逐漸下降。雖然各項研究的PSD的發(fā)病率有差別，但是在腦卒中各階段的發(fā)病率均較高。

2PSD的發(fā)病機制

PSD的發(fā)病機制目前尚未完全清楚，主要存在兩種學(xué)說：原發(fā)性內(nèi)源性學(xué)說和反應(yīng)性機制學(xué)說。

原發(fā)性內(nèi)源性學(xué)說認(rèn)為，PSD的發(fā)生與腦卒中后的神經(jīng)生物學(xué)改變有關(guān)。腦卒中導(dǎo)致情感調(diào)節(jié)神經(jīng)通路關(guān)鍵部位病變，從而引起單胺類神經(jīng)遞質(zhì)功能異常。當(dāng)腦卒中累及額葉、基底核、杏仁核海馬復(fù)合體、丘腦以及它們之間的纖維聯(lián)系時，可造成去甲腎上腺素能神經(jīng)元和5-羥色胺能神經(jīng)元破壞，使去甲腎上腺素和5-羥色胺水平下降，致使抑郁的發(fā)生。另外腦卒中后炎性因子(包括白細胞介素1β、白細胞介素18、腫瘤壞死因子α)增加，炎癥損傷引起的生理功能障礙可能導(dǎo)致抑郁，但是需要更進一步的研究[5]；最近PSD免疫炎癥機制相關(guān)研究提示腦卒中后免疫失衡很可能在其病理生理過程中起作用，而白細胞介素6和腫瘤壞死因子α為關(guān)鍵的炎性因子[6]。

反應(yīng)性機制學(xué)說認(rèn)為腦卒中后的心理應(yīng)激障礙是PSD的主要原因。腦卒中發(fā)生后患者出現(xiàn)不同程度的軀體功能障礙、語言障礙等，由此造成其自理能力下降、工作及生活能力喪失、家庭角色缺失及社會活動減少等綜合作用導(dǎo)致腦卒中后的生理及心理平衡失調(diào)而導(dǎo)致反應(yīng)性抑郁狀態(tài)。

PSD發(fā)病并非單一機制所能解釋，原發(fā)性內(nèi)源性學(xué)說和反應(yīng)性機制學(xué)說不可孤立看待，Whyte和Mulsant[4]認(rèn)為PSD是一種生物心理社會多因素作用模式的疾病。

3PSD的相關(guān)因素

PSD的相關(guān)因素研究一直受到學(xué)者們的關(guān)注，研究結(jié)果不斷更新進展，包括以下內(nèi)容，①神經(jīng)功能缺損程度：研究普遍認(rèn)為神經(jīng)功能的缺損程度與腦卒中后抑郁的發(fā)生相關(guān)，即神經(jīng)功能缺損程度越重，日常生活能力越低，腦卒中后抑郁發(fā)生率越高且程度越重，隨著神經(jīng)功能的恢復(fù)，抑郁好轉(zhuǎn)。②腦卒中病灶部位：對PSD與腦卒中病灶的關(guān)系研究迄今尚無統(tǒng)一觀點。Robinson[7]提出左側(cè)大腦半球的損害與抑郁密切相關(guān)；Carson等[8]對相關(guān)研究系統(tǒng)評價后發(fā)現(xiàn)PSD的發(fā)生與腦卒中病灶無關(guān)；Bhogal等[9]對多項研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)，由于研究人群和診斷標(biāo)準(zhǔn)差異很大不能得出可靠結(jié)論，如果按照PSD的時間進行分組，得出以下結(jié)論：發(fā)病28 d內(nèi)PSD與左側(cè)半球病變關(guān)系密切，但是發(fā)病6個月后，PSD與右側(cè)半球病變明顯相關(guān)，提示腦卒中后不同時期發(fā)生的抑郁可能存在不同的機制。③性別和年齡：女性較男性易發(fā)生PSD，其原因為女性患者更易受心理社會應(yīng)激因素的影響而發(fā)生生理、心理平衡失調(diào)所致；研究表明，PSD患者的年齡較腦卒中后非抑郁患者的年齡大，老年期缺乏社會支持及功能和認(rèn)知的缺損增加了PSD的風(fēng)險[10]；但也有研究認(rèn)為PSD的發(fā)生與年齡、性別無關(guān)[11]。④社會支持：社會支持的缺乏將影響PSD的發(fā)病及預(yù)后[12]，家庭成員和睦、護理滿意度高、社會支持力度大的腦卒中患者發(fā)生抑郁的機會小，因為這些直接影響到患者的情緒和治療信心。⑤性格：性情急躁、有時間緊迫感、易出現(xiàn)沖動行為的A型行為者PSD的發(fā)生率高于非A型行為者，A型行為易患PSD的行為模式。⑥血同型半胱氨酸水平：研究表明，高同型半胱氨酸血癥與PSD的發(fā)生有明顯相關(guān)性[13]。⑦其他：腦卒中類型、病程、認(rèn)知功能、既往腦血管病史、血壓水平、近期負性生活事件、文化水平、經(jīng)濟狀況等均為PSD的相關(guān)因素。

最近研究表明，高血清膽紅素與PSD發(fā)生有關(guān)，血清膽紅素水平≥14.1 μmmol/L為PSD重要的獨立危險因素[14]。血清糖化血紅蛋白水平低及癡呆評定量表評分減低的腦卒中患者更易患PSD[15]。有研究報道血糖水平升高易發(fā)生PSD，其臨界值大約為7 mmol/L[16]；頂葉腦卒中后抑郁的發(fā)生與維生素B12缺乏有關(guān)[17]。老年患者PSD的發(fā)生與低水平的高密度脂蛋白有關(guān)[18]。由此可見，PSD的相關(guān)因素是極其復(fù)雜的，尚需進一步的深入研究和探討，識別PSD的相關(guān)因素可以進一步制訂有效的診斷工具及早期采取有效的抗抑郁治療措施。

4PSD的臨床表現(xiàn)及診斷

PSD患者表現(xiàn)為情緒異常、軀體不適、睡眠障礙、有罪感等。PSD根據(jù)臨床表現(xiàn)分為輕、中、重三型。研究表明PSD主要為輕中度抑郁，癥狀常為抑郁心境、興趣缺乏[19]。目前國內(nèi)外有一些關(guān)于PSD癥狀描述的研究，但由于各項研究使用的方法不同，研究結(jié)果之間很難比較與分析。目前尚無統(tǒng)一的PSD特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于PSD屬于繼發(fā)性抑郁，所以診斷必需具備腦卒中這個前提條件，同時符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。國外研究常用WHO制訂的“國際疾病傷情及死因分類標(biāo)準(zhǔn)第十版”和美國精神病學(xué)會的“精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第四版”，而國內(nèi)研究則常以“中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版”為定性標(biāo)準(zhǔn)。在臨床研究中應(yīng)用心理學(xué)量表篩查和評定抑郁狀態(tài)并作為定量研究標(biāo)準(zhǔn)，常用量表有漢密爾頓抑郁量表(17項/24項)、Zung抑郁自評量表、流行病學(xué)調(diào)查用抑郁自評量表、貝克抑郁自評量表、患者健康問卷抑郁量表、蒙哥馬利抑郁評定量表、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表—抑郁量表等。

最近一篇包括24項研究的2907例研究對象在內(nèi)的薈萃分析結(jié)果顯示，用于PSD患者的最佳篩查量表有流行病學(xué)調(diào)查用抑郁自評量表(靈敏度為0.75，特異度為0.88)、漢密爾頓抑郁量表(靈敏度為0.84，特異度為0.83)、患者健康問卷抑郁量表(靈敏度為0.86，特異度為0.79)，并建議對患者在量表篩查后應(yīng)該有一個詳細的臨床評估[20]。另有研究表明，貝克抑郁自評量表、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表—抑郁量表、漢密爾頓抑郁量表、蒙哥馬利抑郁評定量表這四項量表篩查PSD的能力無顯著差別，但是推薦使用包含軀體癥狀評估項目少的量表篩查PSD，尤其在腦卒中后急性階段[21]?？傊?，對于PSD的診斷尚需制訂特異性及敏感性更高的評估體系及更適合的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。

5PSD的治療

對PSD患者進行早期治療、改善和消除抑郁癥狀，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，還可有效預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。隨著對PSD認(rèn)識的加深及生物心理社會醫(yī)療模式的發(fā)展，治療方法有藥物治療、心理治療、綜合康復(fù)治療、電驚厥治療等。治療原則為首選藥物治療，在單一藥物效果欠佳時可加用心理治療，聯(lián)合治療無效的重度PSD患者可選用電驚厥治療。

5.1藥物治療抗抑郁藥物能有效患者緩解PSD患者抑郁癥狀。應(yīng)用最為廣泛的為5-羥色胺再攝取抑制劑如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等。5-羥色胺再攝取抑制劑不僅能改善患者抑郁癥狀，還有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)，不良反應(yīng)少且輕，逐漸成為PSD的主要藥物。臨床中抗抑郁藥物主要作用為調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)代謝。研究表明，抗抑郁藥物可能還通過影響神經(jīng)細胞營養(yǎng)機制促進腦卒中后運動和認(rèn)知功能的恢復(fù)[22]，并且可促進非抑郁腦卒中后患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[23]。PSD患者藥物治療方面需要進一步研究抗抑郁藥物改善軀體癥狀及促進認(rèn)知功能恢復(fù)的原因。

5.2其他治療心理治療可明顯促進PSD患者神經(jīng)功能恢復(fù)、提高生活能力，對PSD的治療有積極的作用，尤其用于一些對抗抑郁藥物不能耐受的患者；心理治療幫助PSD患者對所患疾病有正確的認(rèn)識、鼓舞戰(zhàn)勝疾病的信心、消除不良情緒、重新建立合理積極的情緒。早期對腦卒中患者進行綜合康復(fù)治療非常重要，3個月內(nèi)的肢體康復(fù)療效最顯著；綜合康復(fù)訓(xùn)練降低腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度，同時也減少PSD的發(fā)生。電驚厥療法對嚴(yán)重自殺行為和拒食的亞木僵患者為首選，有報道應(yīng)用電驚厥療法安全有效治療PSD患者病例[24]，但其機制及具體可行性有待進一步深入研究。最近研究提出ecosystem focused therapy(EFT)治療方法，并指出其在減少抑郁癥狀體征方面較PSD的心理療法更有效，并在改善PSD由于軀體功能障礙引起的抑郁狀態(tài)有較高的緩解率[25]。維生素B族對PSD的治療及減少其發(fā)病率有一定效果，而且治療血管疾病和危險因素能降低遲發(fā)抑郁的風(fēng)險[22]。更多治療及預(yù)防PSD的方法需進一步的臨床研究。

6小結(jié)

PSD為腦卒中最常見的精神并發(fā)癥，其發(fā)病率高，發(fā)病機制及相關(guān)因素高度復(fù)雜，臨床癥狀廣泛，早期診斷及治療較復(fù)雜并且對腦卒中后的恢復(fù)具有消極作用。目前對于PSD相關(guān)問題的研究都不夠系統(tǒng)，因此從不同研究水平進一步探索PSD的發(fā)病機制及相關(guān)影響因素、提高PSD的早期識別與診斷、制訂PSD的治療策略及預(yù)防措施等是必要的。

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The Research Development in the Post-stroke DepressionWANGHai-ning,LIGuo-zhong. (DepartmentofNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

Abstract：Post-stroke depression(PSD) is a common neuropsychiatric complication after stroke.The pathogenesis is not fully clear yet,which involves the neuronal biological factors and psychological stress disorders after stroke,and the related factors are complex.Recent studies have shown that PSD is associated with high serum total bilirubin,low serum levels of glycosylated hemoglobin and lower MDRS I/P scores,high serum levels of glucose,vitamin B12deficiency and low levels of HLD.The clinical manifestations and diagnosis are lack of specificity.As for the treatment, drug treatment is the major method,supplemented by other treatments such as psychotherapy.Further study is still needed for the PSD related problems.

Key words：Post-stoke depression; Stroke; Cerebrovascular diseases; Depression

收稿日期：2014-07-21修回日期：2014-10-31編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.031

中圖分類號：R741； R749

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)11-2005-03