潘　登(綜述)，李　艷(審校)

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，沈陽 110001)

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利妥昔單抗注射液作用機制及臨床應(yīng)用的研究進展

潘登※(綜述)，李艷(審校)

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，沈陽 110001)

摘要：利妥昔單抗注射液作為最早應(yīng)用于臨床的CD20單抗類藥物，廣泛用于CD20陽性的淋巴瘤和一些自身免疫性疾病的治療。近年的研究發(fā)現(xiàn)，該藥除了可以清除惡性B細胞，減少自身抗體，對T細胞的功能也有一定影響，并在此基礎(chǔ)上進一步拓展了該藥的應(yīng)用范圍。該文概述了近年來利妥昔單抗注射液對不同免疫細胞作用機制的研究進展以及關(guān)于該藥臨床應(yīng)用的一些最新報道，同時也對未來的研究方向進行了探討。

關(guān)鍵詞：淋巴瘤；利妥昔單抗注射液；T細胞；B細胞

CD20是一種B細胞特異的族分化抗原，主要表達于成熟B細胞和B細胞來源的腫瘤細胞，在原始B細胞和漿細胞上幾乎不表達。CD20單抗是針對CD20的抗體，可以與CD20結(jié)合，通過免疫反應(yīng)破壞CD20陽性的B細胞。目前臨床上的CD20抗體主要分為兩大類：Ⅰ型和Ⅱ型，以利妥昔單抗注射液為代表的Ⅰ型主要通過補體依賴的細胞毒作用和抗體依賴的細胞毒作用過程發(fā)揮作用，而Ⅱ型主要通過直接誘導(dǎo)細胞死亡和抗體依賴的細胞毒作用過程發(fā)揮作用[1]。盡管從理論上講，Ⅱ型抗體可能具有更強的抗腫瘤作用，但由于臨床數(shù)據(jù)有限，目前的研究仍以利妥昔單抗注射液為主[2]?，F(xiàn)就利妥昔單抗注射液作用機制及臨床應(yīng)用的研究進展予以綜述。

1作用機制

1.1對B細胞及其抗體的作用利妥昔單抗注射液主要通過補體依賴的細胞毒作用和抗體依賴的細胞毒作用殺傷B細胞。在補體依賴的細胞毒作用中，C1與利妥昔單抗注射液的Fc片段結(jié)合，激活補體系統(tǒng)，導(dǎo)致細胞溶解。在抗體依賴的細胞毒作用中，利妥昔單抗注射液的Fc片段與效益細胞(巨噬細胞、中性粒細胞、自然殺傷細胞)上的受體結(jié)合，激活T細胞的細胞毒作用[3]。

由于抗體是由B細胞分泌的，利妥昔單抗注射液除了可以殺傷B細胞，自然也可以減少B細胞分泌的抗體，從而治療某些疾病[4]。以上兩點是最經(jīng)典的利妥昔單抗注射液的作用機制。

1.2對T細胞的作用隨著研究的深入，研究者逐漸發(fā)現(xiàn)利妥昔單抗注射液對T細胞也有一定作用，具體表現(xiàn)為可以影響T細胞的功能和數(shù)量。

使用利妥昔單抗注射液治療后，由CD4和CD8陽性的T細胞分泌的炎性細胞因子可迅速下降，如干擾素和白細胞介素2等[5]。而且療程越多，下降越明顯。體外試驗顯示，在利妥昔單抗注射液的作用下，T細胞在受到樹突細胞的刺激時，分泌的炎性介質(zhì)明顯減少。對于其他刺激，在利妥昔單抗注射液存在的情況下，T細胞的分泌也受到抑制。臨床上還發(fā)現(xiàn)使用利妥昔單抗注射液治療后，T細胞功能缺陷相關(guān)的感染增加，也進一步證明了利妥昔單抗注射液對T細胞功能的抑制作用[6]。

盡管已確定利妥昔單抗注射液可影響T細胞的功能，但對于其影響程度及其影響何種T細胞卻仍有爭論。有些學(xué)者認為，利妥昔單抗注射液可特異性地作用于自身反應(yīng)性T細胞克隆，如在尋常性天皰瘡患者中，利妥昔單抗注射液只減少anti-dsg3陽性的細胞毒T細胞[7]。另一些學(xué)者認為利妥昔單抗注射液作用為非特異性，依據(jù)是體內(nèi)外實驗顯示利妥昔單抗注射液可以影響活化的T細胞而沒有明顯的選擇性。這些不同的研究結(jié)論可能源于利妥昔單抗注射液在不同疾病實體中或不同劑量下有不同的作用。

最新的研究還發(fā)現(xiàn)，在正常人群的外周血T細胞中，存在3%～5%的CD3陽性，CD20弱表達的T細胞，對于非霍奇金淋巴瘤患者，該比例超過5.5%[8-9]。這一發(fā)現(xiàn)提示，利妥昔單抗注射液也可能直接作用于此類T細胞，進而影響T細胞的功能，但具體機制尚不清楚。但由于此類T細胞較少，對此類細胞的影響似乎不足以完全解釋利妥昔單抗注射液對T細胞功能的抑制作用，所以也有學(xué)者認為利妥昔單抗注射液也可能直接作用于一些不表達CD20的T細胞，但此假說目前尚無充分證據(jù)。

除了影響T細胞功能，利妥昔單抗注射液還可以增加調(diào)節(jié)性T細胞的數(shù)量。很多自身免疫病源于具有調(diào)節(jié)功能的T細胞缺失，而有研究顯示使用利妥昔單抗注射液治療后，此類患者的調(diào)節(jié)性T細胞增加，且該類細胞數(shù)量的增加與疾病好轉(zhuǎn)相關(guān)[10]。如難治的特發(fā)性血小板減少性紫癜患者，調(diào)節(jié)性T細胞一般明顯缺少，使用利妥昔單抗注射液治療有效后，此類細胞的數(shù)目明顯增加。盡管具體的機制仍不清楚，但多數(shù)學(xué)者認為利妥昔單抗注射液的這種作用應(yīng)該是一種間接作用。

2臨床應(yīng)用

2.1淋巴瘤利妥昔單抗注射液單用或聯(lián)合化療已成為CD20陽性淋巴瘤初治和復(fù)發(fā)時的標準治療。與單純化療相比，利妥昔單抗注射液聯(lián)合化療能延長無病生存期，提高總生存率[11-12]。近期的研究還發(fā)現(xiàn)，對于達到完全緩解的患者，利妥昔單抗注射液維持治療可減少復(fù)發(fā)[13]。目前研究較多的包括彌漫大B細胞淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、濾泡淋巴瘤等。由于利妥昔單抗注射液也可抑制T細胞功能，也有研究嘗試使用該藥治療T細胞淋巴瘤，但未取得理想療效，所以該藥目前還是僅限于治療CD20陽性的B細胞淋巴瘤[14]。

2.2自身免疫病利妥昔單抗注射液可以殺傷B細胞，減少B細胞分泌的抗體，同時還可以抑制T細胞的功能，所以可用于多種自身免疫病的治療。目前主要應(yīng)用于類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜和自身免疫性溶血性貧血等。對于特發(fā)性血小板減少性紫癜患者，其有效率可達50%～80%，而且療效持續(xù)時間長，可達2～3年[15]。

2.3移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)GVHD是移植的免疫系統(tǒng)對受者正常組織的毒性作用，約50%的異基因造血干細胞移植的患者都會出現(xiàn)慢性的GVHD。研究顯示，B細胞和T細胞在GVHD的發(fā)生中起重要作用，抑制B細胞有助于減輕GVHD，所以從理論上講利妥昔單抗注射液可以用來預(yù)防或治療GVHD，而且目前也已有使用利妥昔單抗注射液治療慢性GVHD獲得成功的報道，但多數(shù)病例較少，尚需進一步研究[16]。

3不良反應(yīng)

利妥昔單抗注射液最主要的不良反應(yīng)是感染，病原體主要是細菌，也可以是卡氏肺孢子蓖肺炎或病毒。無論是誘導(dǎo)治療還是維持治療，加用利妥昔單抗注射液均會增加感染發(fā)生率。一項使用利妥昔單抗注射液對濾泡淋巴瘤進行維持治療的研究顯示，與僅觀察等待組比較，利妥昔單抗注射液組的感染率顯著增高[17]。

如前所述，利妥昔單抗注射液不僅損傷B細胞，對T細胞的功能也有抑制作用，所以一些少見的機會性感染也可出現(xiàn)。如卡氏肺孢子蓖肺炎等在應(yīng)用利妥昔單抗注射液的患者中時有報道，而且隨著利妥昔單抗注射液劑量和強度的增加，其感染發(fā)生率也相應(yīng)增加。

病毒感染亦不少見，尤其是乙型肝炎病毒和巨細胞病毒，據(jù)報道這兩種病毒再激活的比率高達20%～30%[18]。目前認為對于病毒尚有復(fù)制的患者，在使用利妥昔單抗注射液同時服用逆轉(zhuǎn)錄藥物預(yù)防復(fù)發(fā)很有必要。

另外，還有一種少見但預(yù)后差的不良反應(yīng)為進行性多灶性腦白質(zhì)病，但目前全世界報道該病不超過100例，考慮到應(yīng)用利妥昔單抗注射液治療的病例極多，該病的發(fā)病率應(yīng)該極低[19]。

為了減少不良反應(yīng)并降低衛(wèi)生成本，小劑量的利妥昔單抗注射液也被用于治療一些自身免疫病，而且取得了較好的療效[20]。從理論上講小劑量有助于減少感染等不良反應(yīng)，值得進一步推廣。

4問題與展望

盡管利妥昔單抗注射液最早只用于B細胞相關(guān)疾病的治療，但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)其對T細胞相關(guān)的疾病也有一定療效。目前該藥對T細胞的作用機制尚不完全清楚，可能是先作用于B細胞，然后間接影響T細胞的數(shù)量和功能，也不能除外其對少數(shù)T細胞有直接作用，將來還需要對此問題進行更細致的研究。小劑量利妥昔單抗注射液的療效是否與標準劑量相當及其在安全性上是否具有優(yōu)勢也需進一步驗證。此外，利妥昔單抗注射液在一些少見的自身免疫病和GVHD領(lǐng)域的應(yīng)用也需要更大樣本的驗證。

參考文獻

[1]Janas E,Priest R,Wilde JI,etal.Rituxan (anti-CD20antibody)-induced translocation of CD20into lipid rafts is crucial for calciuminflux and apoptosis[J].Clin Exp Immunol,2005,139(3):439-

446.

[2]Buchegger F,Antonescu C,Helg C,etal.Six of 12 relapsed or refractory indolent lymphoma patients treated 10 years ago with 131I-tositumomab remain in complete remission[J].J Nucl Med,2011,52(6):896-900.

[3]Lee SC,Srivastava RM,Lopez-Albaitero A,etal.Natural killer(NK):dendritic cell (DC) cross talk induced by therapeutic monoclonal antibody triggers tumor antigen-specific T cell immunity[J].Immunol Res,2011,50(2/3):248-254.

[4]Mok CC.Rituximab for the treatment of rheumatoid arthritis:an update[J].Drug Des Devel Ther, 2013,27(8):87-100.

[5]Panjideh H,Müller G,Koch M,etal.Immunotherapy of B-cell non-Hodgkin lymphoma by targeting the chemokine receptor CXCR5 in a preclinical mouse model[J].Int J Cancer,2014,135(11):2623-2632.

[6]Kamel S,O′Connor S,Lee N,etal.High incidence of Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients receiving biweekly rituximab and cyclophosphamide,adriamycin, vincristine,and prednisone[J].Leuk Lymphoma,2010,51(5):797-801.

[7]Eming R,Nagel A,Wolff-Franke S,etal.Rituximab exerts a dual effect in pemphigus vulgaris[J].J Invest Dermatol,2008,128(12):2850-2858.

[8]Stroopinsky D,Katz T,Rowe JM,etal.Rituximab-induced direct inhibition of T-cell activation[J].Cancer Immunol Immunother, 2012,61(8):1233-1241.

[9]Eggleton P,Bremer E,Tarr JM,etal.Frequency of Th17 CD20+cells in the peripheral blood of rheumatoid arthritis patients is higher compared to healthy subjects[J].Arthritis Res Ther,2011,13(6):R208.

[10]Godeau B,Porcher R,Fain O,etal.Rituximab efficacy and safety in adult splenectomy candidates with chronic immune thrombocytopenic purpura:results of a prospective multicenter phase 2 study[J].Blood, 2008,112(4):999-1004.

[11]Pfreundschuh M,Kuhnt E,Trumper L,etal.CHOP-like chemotherapy with or without rituximab in young patients with good-prognosis diffuse large-B-cell lymphoma:6-year results of an open-label randomised study of the MabThera International Trial (MInT) Group[J].Lancet Oncol,2011,12(11):1013-1022.

[12]Griffiths R,Mikhael J,Gleeson M,etal.Addition of rituximab to chemotherapy alone as first-line therapy improves overall survival in elderly patients with mantle cell lymphoma[J].Blood,2011,118(18):4808-4816.

[13]van Oers MH,Van Glabbeke M,Giurgea L,etal.Rituximab maintenance treatment of relapsed/resistant follicular non-Hodgkin′s lymphoma:long-term outcome of the EORTC 20981 phase Ⅲ randomized intergroup study[J].J Clin Oncol,2010,28(17):2853-

2858.

[14]Delfau-Larue MH,de Leval L,Joly B,etal.Targeting intratumoral B cells with rituximab in addition to CHOP in angioimmunoblastic T-cell lymphoma.A clinicobiological study of the GELA[J].Haematologica, 2012,97(10):1594-1602.

[15]Garvey B.Rituximab in the treatment of autoimmune haematological disorders[J].Br J Haematol,2008,141(2):149-169.

[16]Mohty M,Marchetti N,El-Cheikh J,etal.Rituximab as salvage therapy for refractory chronic GVHD[J].Bone Marrow Transplant,2008,41(10):909-911.

[17]Kelesidis T,Daikos G,Boumpas D,etal.Does rituximab increase the incidence of infectious complications? A narrative review[J].Int J Infect Dis,2011,15(1):e2-e16.

[18]Evens AM,Jovanovic BD,Su YC,etal.Rituximab associated hepatitis B virus (HBV) reactivation in lymphoproliferative diseases:meta-analysis and examination of FDA safety reports[J].Ann Oncol,2011,22(5):1170-1180.

[19]Tuccori M,Focosi D,Maggi F,etal.Progressive multifocal leukoencephalopathy:a report of three cases in HIV-negative patients with non-Hodgkin′s lymphomas treated with rituximab[J].Ann Hematol, 2010,89(5):519-522.

[20]Barcellini W,Zaja F,Zaninoni A,etal.Sustained response to low-dose rituximab in idiopathic autoimmune hemolytic anemia[J].Eur J Haematol,2013,91(6):546-551.

Research Progress on the Mechanism and Clinical Application of RituximabPANDeng,LIYan.(DepartmentofHematology,theFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China)

Abstract:Rituximab,as the earliest anti-CD20monoclonal antibody applied in humans,has been widely used for treating CD20+lymphomas and some autoimmune diseases.Recent researches have found that rituximab not only eradicates malignant B-cells and decreases autoantibody production,but also impairs T cell function,therefore,the application range of rituximab has been expanded.Here is to make a review of research progress on the action mechanism of rituximab in different immune cells as well as the latest reports of its clinical application in recent years,in order to explore the research direction in future.

Key words：Lymphoma; Rituximab; T cell; B cell

收稿日期:2014-03-29修回日期：2014-12-02編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.038

中圖分類號：R97

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)11-2025-03