李帆冰，吳向農(nóng)，王光鼎

(云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021)

王光鼎教授按六經(jīng)辨證治療膝骨性關(guān)節(jié)炎學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

李帆冰，吳向農(nóng)，王光鼎

(云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021)

王光鼎；六經(jīng)辨證；膝骨性關(guān)節(jié)炎

王光鼎教授是本院第四、五批全國(guó)名老中醫(yī)專家指導(dǎo)老師之一，是一位治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、德技雙馨的醫(yī)家，從醫(yī)50 余年，學(xué)術(shù)上能博采眾長(zhǎng)，中西互參。臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，常應(yīng)用“六經(jīng)”辨證方法指導(dǎo)針灸治療臨床思維，主張針?biāo)幗Y(jié)合，擅長(zhǎng)治療各種慢性病、疑難病?，F(xiàn)將王光鼎教授按六經(jīng)辨證治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的學(xué)術(shù)思想介紹如下。

1 中西對(duì)照，解析病機(jī)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，K0A)是以膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化為典型病理特征；以膝關(guān)節(jié)疼痛、晨僵為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。導(dǎo)師認(rèn)為此疾屬于中醫(yī)“膝痹“的范疇，其病因不外乎內(nèi)、外；內(nèi)因?yàn)楦文I虧虛，氣血虧不足，或七情失調(diào)等，以本虛之侯為主；外因?yàn)楦惺茱L(fēng)、寒、濕、或熱邪痹阻膝部氣血運(yùn)行，于“瘀”、“痹”等標(biāo)實(shí)之象為主。多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)兼雜之證。導(dǎo)師根據(jù)該病的特點(diǎn)，把它分為急性發(fā)作期和相對(duì)緩解期。急性發(fā)作期以膝部疼痛為主要表現(xiàn)，因風(fēng)、寒、濕、熱諸邪痹阻過(guò)膝部的經(jīng)脈，陽(yáng)氣受損，失其溫煦，而使得經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，甚則凝結(jié)阻滯不通，不通則痛所致。病性應(yīng)屬“實(shí)”，病位在通過(guò)膝部的經(jīng)絡(luò)。相對(duì)緩解期以疼痛綿綿，活動(dòng)不利，病程遷延為主要表現(xiàn)，此疾以老年患者及絕經(jīng)期后女性多發(fā)，因其肝腎漸虛，腎主骨生髓，濡養(yǎng)經(jīng)脈，腎氣虧虛，則骨失所主而發(fā)；肝藏血主筋，肝血虧損，筋脈濡養(yǎng)不足，無(wú)以柔韌而致。病性應(yīng)屬“虛”，病位在肝、腎二臟。

2 針?biāo)幗Y(jié)合，分經(jīng)論治

導(dǎo)師認(rèn)為膝為“宗筋之聚”，足三陽(yáng)、三陰經(jīng)絡(luò)均過(guò)膝部，總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大部分“膝痹”患者疼痛的部位都從膝后部腘窩開(kāi)始，隨著病程延長(zhǎng)逐漸向膝外側(cè)、前側(cè)、內(nèi)側(cè)發(fā)展，符合《傷寒》“六經(jīng)傳變”規(guī)律。西醫(yī)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)兩側(cè)面軟組織主要由膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)支持結(jié)構(gòu)構(gòu)成，內(nèi)、外側(cè)支持結(jié)構(gòu)可分三層，來(lái)維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。而膝關(guān)節(jié)后側(cè)緊靠腘繩肌的力量維持，最易使用過(guò)度而發(fā)生退變，其次為外側(cè)[1]?！敖?jīng)之所過(guò)，主治所及”，因此導(dǎo)師提出了運(yùn)用六經(jīng)辨證，針?biāo)幗Y(jié)合治療“膝痹”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。按患者疼痛的部位定出經(jīng)絡(luò)，分經(jīng)論治，大概取穴規(guī)律如下。

疼痛的部位在膝關(guān)節(jié)后側(cè)，取足太陽(yáng)經(jīng)穴：殷門(mén)(上)、委中、合陽(yáng)(下)；疼痛的部位在膝關(guān)節(jié)外側(cè)中間，取足少陽(yáng)經(jīng)穴：風(fēng)市(上)、膝陽(yáng)關(guān)、陽(yáng)陵泉(下)；疼痛的部位在膝關(guān)節(jié)外側(cè)前緣，取足陽(yáng)明經(jīng)穴：梁丘(上)、犢鼻、足三里(下)；疼痛的部位在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)前緣，取足太陰經(jīng)穴：血海(上)、阿是穴、陰陵泉(下)；疼痛的部位在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)中間，取足少陰經(jīng)穴：阿是穴(上)、陰谷、筑賓(下)；疼痛的部位在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)后緣，取足厥陰肝經(jīng)穴：中都(上)、膝關(guān)、曲泉(下)。根據(jù)痛點(diǎn)可取兩條及以上經(jīng)穴。

本病急性發(fā)作期以“瘀”為病機(jī)，導(dǎo)師認(rèn)為“經(jīng)絡(luò)之瘀，猶河道之塞，以通為要，上以行為主，中以疏為主，下以瀉為主”。因此膝關(guān)節(jié)局部取穴用溫針，以“運(yùn)行氣血，溫通止痛”，膝部上端取穴，要求針感達(dá)到或者通過(guò)膝部，以“催氣行經(jīng)”，膝以下取穴針尖朝下，用輕瀉法，以“下行經(jīng)氣”。

導(dǎo)師在治療“膝痹”時(shí)，注重針?biāo)幗Y(jié)合，常用針灸疏通膝部經(jīng)絡(luò)，內(nèi)服中藥調(diào)和臟腑，特強(qiáng)調(diào)在辨證論治的基礎(chǔ)上，按疼痛部位分經(jīng)，使用“引經(jīng)藥”以達(dá)病所。導(dǎo)師應(yīng)用“引經(jīng)藥”的經(jīng)驗(yàn)如下。

羌活、藁本入太陽(yáng)經(jīng)穴治療膝關(guān)節(jié)后側(cè)疼痛；柴胡、青皮入少陽(yáng)經(jīng)治療膝關(guān)節(jié)外側(cè)中間的疼痛；升麻、葛根、白芷入陽(yáng)明經(jīng)治療膝關(guān)節(jié)外側(cè)前緣疼痛；芍藥、蒼術(shù)、白術(shù)入太陰經(jīng)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)前緣疼痛；獨(dú)活、知母、細(xì)辛入少陰經(jīng)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)中間的疼痛；柴胡、吳茱萸、白芍入厥陰經(jīng)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)后緣疼痛。根據(jù)痛點(diǎn)可取兩組及以上“引經(jīng)藥”。

3 典型病案

謝某，男，64 歲，2012 年11月初診。主訴：左膝關(guān)節(jié)疼痛2年余，加重2周?，F(xiàn)病史：患者2010年爬山后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)后側(cè)疼痛，未以診治，疼痛加重時(shí)，自行服用“止痛藥”(不詳)治療。二周前因受涼后出現(xiàn)左膝疼痛加重，到昆明市骨科醫(yī)院診治，診斷為“左膝骨性關(guān)節(jié)炎”，建議行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者不愿意行手術(shù)治療，遂到導(dǎo)師門(mén)診就診?，F(xiàn)患者以左膝后側(cè)、外側(cè)疼痛為甚，行走困難不能超過(guò)200 m，下樓時(shí)疼痛加重，下蹲、起身困難，倦怠乏力，腰膝酸軟，胃納呆，眠差，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑。既往史：高血壓病使7年，現(xiàn)服用“厄貝沙坦”150 mg，每天1次，血壓控制平穩(wěn)，余無(wú)特殊。體檢：左膝關(guān)節(jié)腫脹，委中、委陽(yáng)、陽(yáng)陵泉等穴處壓痛明顯，膝關(guān)節(jié)屈曲80度。

左膝X 線正側(cè)位片示：左膝髁間隆突骨贅形成，髕骨關(guān)節(jié)間隙變窄?？埂癘”、血沉及類風(fēng)濕因子均正常。

中醫(yī)診斷：膝痹—肝腎不足 寒濕痹阻。西醫(yī)診斷：左膝骨性關(guān)節(jié)炎。

導(dǎo)師認(rèn)為該患者的辨證分經(jīng)為：寒濕之邪痹阻了膝部足太陽(yáng)、少陽(yáng)兩經(jīng)；標(biāo)急治標(biāo)，以運(yùn)行足太陽(yáng)、少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)氣血為原則。取穴：足太陽(yáng)經(jīng)：殷門(mén)(上)、委中、合陽(yáng)(下)；足少陽(yáng)經(jīng)：風(fēng)市(上)、膝陽(yáng)關(guān)、陽(yáng)陵泉(下)。針刺手法如前所述，每日針刺1次；同時(shí)輔以獨(dú)活寄生湯加“引經(jīng)藥”羌活、藁本、柴胡、青皮內(nèi)服；每2日1劑。針刺5次為1 療程，治療1個(gè)療程后疼痛明顯減輕，囑患者減少膝部負(fù)重活動(dòng)，自行在家中循經(jīng)溫和灸足太陽(yáng)、少陽(yáng)經(jīng)，配合床上膝部相關(guān)肌群的等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練。2 療程后疼痛基本消失，蹲起稍感困難，膝關(guān)節(jié)可屈曲達(dá)130 度，能較輕松走完1 000 m。隨訪至今感覺(jué)良好。

4 總結(jié)

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一個(gè)多發(fā)病、常見(jiàn)病，以中老年患者多見(jiàn)，女性多于男性；60 歲以上的人群中患病率可達(dá)50%，75 歲的人群則達(dá)80%；致殘率可高達(dá)53%[2]。而西醫(yī)的最終的治療手段是“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”，給患者帶來(lái)了較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。導(dǎo)師提出的運(yùn)用六經(jīng)辨證論治，針?biāo)幗Y(jié)合治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，實(shí)踐于臨床，取得較好的療效。同時(shí)膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性積累性損傷疾病，一旦發(fā)生很難治愈，所以預(yù)防其發(fā)生、減緩其進(jìn)展具有十分重要的地位。因此導(dǎo)師認(rèn)為早期的防治對(duì)于膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療尤為重要，早期做好防治宣傳工作，提高群眾自我保健意識(shí)，去除發(fā)生膝骨性關(guān)節(jié)炎的因素。飲食有節(jié)，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)抵抗力，減少關(guān)節(jié)受力負(fù)荷、起居有常、調(diào)和情志、濡養(yǎng)精神為最主要的預(yù)防措施。針對(duì)早期膝痹的患者，導(dǎo)師認(rèn)為應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早康復(fù)、早受益的“五早”方針[3]，重視病變的先兆癥狀，把疾病消除在初起階段，做到“未病先防，已病防變”，這才是中醫(yī)“治未病”的核心價(jià)值。

[1]卡內(nèi)爾.貝蒂.王巖，蔡谞.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].第12版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：11.

[2]羅強(qiáng)，宋敏.從中醫(yī)“治未病”思想探討膝骨性關(guān)節(jié)炎的分期防治[J].中醫(yī)研究，2013：26(3)：25.

[3]張慧玲.中藥離子導(dǎo)入治療骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志；2005：20(5)：381.

李帆冰(2968-)，男，云南，研究方向：中醫(yī)骨科.

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1007-2349(2015)12-0009-02

2015-08-26)