周林昌，郭 波，倪 安，楊曉麗，郭 昕，鐘雪松，胡曉偉，陳 龍

(云南省楚雄州人民醫(yī)院 泌尿外科，云南楚雄675000)

探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥原因及防治

周林昌，郭 波，倪 安，楊曉麗，郭 昕，鐘雪松，胡曉偉，陳 龍

(云南省楚雄州人民醫(yī)院 泌尿外科，云南楚雄675000)

目的:探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生以及預(yù)防處理。方法:對(duì)我科65例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者臨床資料分析。結(jié)果:出現(xiàn)并發(fā)癥14例，其中出血3例，泌尿系感染3例，通道丟失1例，結(jié)腸損傷1例，低體溫1例，腎盂損傷1例，殘石4例。結(jié)論:經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的安全有效手段，標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡創(chuàng)傷大，術(shù)中大出血和腎皮質(zhì)撕裂發(fā)生率高，微通道經(jīng)皮腎鏡可明顯降低術(shù)中大出血和腎皮質(zhì)撕裂，但仍可發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，處置不當(dāng)，威脅患者生命［1］。因此，預(yù)防和及時(shí)處理手術(shù)并發(fā)癥很重要。選擇合適病人、充分術(shù)前準(zhǔn)備，抗菌素應(yīng)用，適宜穿刺點(diǎn)，操作規(guī)范，才能有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);并發(fā)癥;腎結(jié)石

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已成為治療上尿路結(jié)石的主要方法之一，我科自2010年4月～2014年4月采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)65例，其中發(fā)生并發(fā)癥14例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組65例，男41例，女24例，年齡21～58歲，平均41歲，左腎結(jié)石37例，右腎結(jié)石26例，雙側(cè)腎結(jié)石2例，結(jié)石最大徑2.0～6.8cm，腎內(nèi)腎盂44例，腎外腎盂21例。術(shù)前均行泌尿系超聲波、排泄性泌尿系造影及CT檢查明確診斷，肺功能檢查8例。全部采用微通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道取石術(shù)，經(jīng)超聲波定位43例，X線定位22例。術(shù)前抗菌素使用5例。

1.2 治療方法

手術(shù)采用全麻氣管內(nèi)插管。先取截石位，膀胱鏡下向患側(cè)置入5F輸尿管導(dǎo)管，固定于尿管。改俯臥位。在超聲定位或X線定位下，采用18G穿刺針穿刺成功后，置入3F導(dǎo)絲，切開1cm皮膚，采用筋膜擴(kuò)張器，自8F開始，以2F遞增擴(kuò)張至18F～20F，放置16F～18F可剝鞘，利用F9.5輸尿管腎鏡氣壓彈道碎石。術(shù)后放置腎造瘺管。

2 結(jié)果

本組出現(xiàn)并發(fā)癥14例，其中通道丟失1例，再次穿刺，將導(dǎo)絲置入輸尿管內(nèi)，碎石成功。術(shù)中出血3例，行造瘺管壓迫終止手術(shù)，二期手術(shù)成功。結(jié)腸損傷1例，行開放性手術(shù)修補(bǔ)，術(shù)后禁食，靜脈高營養(yǎng)，無糞漏。低體溫1例，體溫35.8℃，暫停手術(shù)，保暖，體溫正常后繼續(xù)手術(shù)。腎盂損傷1例，取石后留置輸尿管支架管引流。殘石4例，術(shù)后配合體外沖擊波碎石，排出。泌尿系感染3例，加強(qiáng)抗感染后控制。未發(fā)生液氣胸，未因出血行選擇性腎血管栓塞。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的安全有效手段，標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡創(chuàng)傷大，術(shù)中大出血和腎皮質(zhì)撕裂發(fā)生率高，微通道經(jīng)皮腎鏡可明顯降低術(shù)中大出血和腎皮質(zhì)撕裂，但仍可發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，處置不當(dāng)，威脅患者生命［1］。因此，預(yù)防和及時(shí)處理手術(shù)并發(fā)癥很重要。

結(jié)合本組發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的主要原因分析，作出相應(yīng)處理。

3.1 術(shù)中導(dǎo)絲或可剝鞘滑脫，通道丟失，往往見于鹿角形結(jié)石，導(dǎo)絲未置入輸尿管內(nèi)，由于操作者鏡子反復(fù)進(jìn)出可剝鞘，助手未固定好導(dǎo)絲，導(dǎo)絲脫出或可剝鞘滑脫至腎外，導(dǎo)致通道丟失，若導(dǎo)絲還在，可沿導(dǎo)絲直視下進(jìn)鏡找到通道，再調(diào)整可剝鞘;若導(dǎo)絲和可剝鞘均脫出腎外，則重新穿刺放導(dǎo)絲，再擴(kuò)張取石，不宜反復(fù)找通道，大量沖水，引起腎臟固有膜剝脫，出血不易控制，增加改開放手術(shù)時(shí)腎切除風(fēng)險(xiǎn)。為防止通道丟失，固定導(dǎo)絲及可剝鞘時(shí)要注意力集中，專心固定。

3.2 術(shù)中、術(shù)后出血。正常的穿刺過程不可避免的會(huì)有出血，但少量出血不會(huì)引起明顯臨床癥狀，而嚴(yán)重的出血需輸血及進(jìn)一步的止血措施。穿刺數(shù)量、結(jié)石類型對(duì)出血量有影響。術(shù)中用彩超定位，可避免較大血管損傷，操作中鏡體擺動(dòng)幅度不要過大，避免皮質(zhì)撕裂。較小出血，可繼續(xù)手術(shù)，術(shù)后通過將造瘺管夾閉，即可達(dá)到止血效果，若出血嚴(yán)重，可先行腎造瘺，二期手術(shù)。必要時(shí)行腎動(dòng)脈造影，明確原因，采取高選擇性腎血管栓塞。

3.3 泌尿系及周圍損傷。泌尿系損傷多為腎盂損傷，穿孔，碎石時(shí)氣壓彈道力度掌握好，避免探針直接損傷組織，或者過度壓在結(jié)石上碎石，較小損傷，通過留置輸尿管支架管即可。腸道損傷包括結(jié)腸及十二指腸損傷，常由于粘連及解剖位置變異，增加穿刺損傷風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)中應(yīng)用超聲定位，可減少并發(fā)癥的發(fā)生［2］。若僅發(fā)生結(jié)腸腹膜外穿孔，可將腎造瘺管向外拔出行結(jié)腸引流，抗菌素保守治療。若有腹膜內(nèi)穿孔，行手術(shù)修補(bǔ)。十二指腸損傷少見，行胃腸減壓及腸外營養(yǎng)。肝、脾損傷可保守治療，明顯出血時(shí)手術(shù)。胸膜及肺損傷多是穿刺上盞時(shí)發(fā)生，可行胸穿或胸腔閉式引流。

3.4 結(jié)石殘留。有時(shí)不可避免，常與腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，為減少結(jié)石殘留，應(yīng)在術(shù)前，仔細(xì)分析選擇合適穿刺通道，術(shù)中避免結(jié)石散落。術(shù)后配合體外沖擊波碎石。

3.5 低體溫及感染。由于患者大量灌注沖洗液，吸收后使中心體溫下降，冷的灌注液也可導(dǎo)致體內(nèi)熱量散失，使體溫下降，而低體溫可能影響麻醉藥物代謝，麻醉延遲蘇醒，心律失常［3］，對(duì)麻醉手術(shù)安全不利，故對(duì)患者保暖及體溫觀察很重要，必要時(shí)灌注液適當(dāng)加溫，調(diào)高手術(shù)室空調(diào)溫度。部分結(jié)石系感染性結(jié)石，彈道碎石后細(xì)菌釋放隨灌注液入血，引起膿毒血癥，嚴(yán)重時(shí)危及生命，故術(shù)前根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)使用抗生素［4］。若穿刺時(shí)有膿液或尿液渾濁，先行引流，二期手術(shù)。

總之，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療上尿路結(jié)石的有效、安全手段，但仍存在一定的并發(fā)癥，選擇合適病人、充分術(shù)前準(zhǔn)備，特別是抗菌素應(yīng)用，適宜穿刺點(diǎn)，以及規(guī)范操作，對(duì)相關(guān)并發(fā)癥充分認(rèn)識(shí)，及時(shí)、正確處理，才能有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生及由此帶來的不良后果，提高手術(shù)成功率。

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1002－2376(2015)07－0069－02

2014－12－25