孫紅緒　王淯溶　湖北省當(dāng)陽(yáng)市人民醫(yī)院普外二科　444199

左側(cè)傾斜位小切口闌尾切除術(shù)174例體會(huì)

孫紅緒王淯溶湖北省當(dāng)陽(yáng)市人民醫(yī)院普外二科444199

摘要目的：總結(jié)小切口闌尾切除術(shù)(<3.5cm)的技巧和切口感染預(yù)防方法。方法：回顧分析2011年1月-2013年12月在我院行左側(cè)傾斜位小切口闌尾切除術(shù)患者174例的臨床資料。結(jié)果：切口平均長(zhǎng)度3.0cm,手術(shù)平均時(shí)間49.9min，切口甲級(jí)愈合169例，乙級(jí)愈合5例，無(wú)切口感染及其他并發(fā)癥。結(jié)論：取左側(cè)傾斜位，掌握闌尾尋找技巧和預(yù)防切口污染方法，小切口闌尾切除術(shù)微創(chuàng)、安全、廉價(jià)，優(yōu)勢(shì)顯著。

關(guān)鍵詞左傾側(cè)斜位小切口闌尾切除術(shù)

2011年1月-2013年12月筆者行左側(cè)傾斜位小切口(<3.5cm)闌尾切除術(shù)174例,無(wú)1例切口感染，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組共174例患者，男76例，女98例。年齡12～74歲，平均年齡36.9歲。體重34～72kg,平均體重52kg。發(fā)病到手術(shù)時(shí)間7～60h，平均29.7h。體溫36.4～38.6℃,發(fā)熱71例。全部病例有右下腹固定壓痛，有局部性腹膜炎32例，腹脹20例，B超提示右下腹有不均質(zhì)包塊31例。合并高血壓病12例，房顫1例，二尖瓣關(guān)閉不全1例。白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.0×109～24.3×109,高于正常94例；中性粒細(xì)胞68%～94.6%，高于正常145例。

1.2手術(shù)方法及術(shù)中情況早期連續(xù)硬膜外麻醉，近來(lái)行腰硬聯(lián)合麻醉。左側(cè)傾斜手術(shù)床面30°～45°，麥?zhǔn)角锌冢L(zhǎng)2.5～3.5cm,平均3.0cm，全部病例均順利切除闌尾，手術(shù)時(shí)間30～60min，平均49.9min。術(shù)中所見(jiàn)：闌尾盲腸前位10例，內(nèi)側(cè)位93例，下位62例，后位9例，闌尾長(zhǎng)5～14cm,粗0.8～1.5cm；大網(wǎng)膜與回盲部粘連包裹34例，回盲部與周圍粘連11例，闌尾與周圍粘連12例；腹腔內(nèi)有少許滲液44例，右下腹腔內(nèi)有膿液35例，量15～150ml；腸間積膿5例，放腹腔引流9例。病理診斷：?jiǎn)渭冃躁@尾炎82例，化膿性闌尾炎57例，壞疽性闌尾炎35例。

2結(jié)果

切口甲級(jí)愈合169例，乙級(jí)愈合5例。術(shù)后早期有輕度腹脹、腹痛等不完全腸梗阻癥狀6例，經(jīng)藥物治療痊愈。住院時(shí)間5～13d，平均住院時(shí)間7.2d。

3討論

3.1適應(yīng)證的選擇筆者體會(huì)，闌尾炎診斷明確，發(fā)病時(shí)間36h以內(nèi)，體型中等或偏瘦，無(wú)論是否伴有腹膜炎，均可施行左側(cè)傾斜位小切口闌尾切除術(shù)。但對(duì)于診斷不明確，或局部已能觸及明顯包塊，考慮為闌尾周圍膿腫者不適宜小切口。患者特別肥胖或麻醉效果不理想，小切口不能直視下操作者，應(yīng)延長(zhǎng)切口。

3.2小切口下尋找闌尾的技巧(1)取左側(cè)傾斜位。一般向左傾斜手術(shù)床30°～45°，由于重力關(guān)系，腹壁脂肪墜向?qū)?cè)，麥?zhǔn)锨锌谔幤は轮咀儽?，切口變淺，尤其肥胖、腹壁松弛者效果更明顯。同時(shí)，腹腔內(nèi)網(wǎng)膜、小腸等也會(huì)墜向左側(cè)，使右側(cè)腹壁與回盲部間空隙增大，便于尋找闌尾。(2)用薄甲狀拉鉤伸入切口，向右上方輕輕提拉切口右側(cè)緣，觀察腹腔，若為盲腸前位闌尾，易被發(fā)現(xiàn)；若有大網(wǎng)膜向右下腹集中或包裹粘連，則小心分離粘連，以長(zhǎng)鑷將網(wǎng)膜、腸管向左輕輕推開(kāi)，顯露出升結(jié)腸，術(shù)者一手持長(zhǎng)鑷，一手持闌尾鉗，輕夾結(jié)腸帶提起結(jié)腸，向盲腸末端方向交替移動(dòng)，即可于3條結(jié)腸帶匯合處找到闌尾根部，再將闌尾鉗從根部移向尖端夾住闌尾尖部，拖出切口。牽拉切口不必用較寬闊的小方鉤或小S鉤，也不需用紗布伸入腹腔，不然切口被拉鉤或紗布占據(jù)將無(wú)法操作。本顯露方法的優(yōu)點(diǎn)是減少了對(duì)切口的牽拉損傷，減少了對(duì)腹膜、腹內(nèi)腸管的騷擾刺激和擦挫傷，術(shù)后切口感染、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)大為減少。

3.3小切口下切口污染的防護(hù)(1)用好吸引器，防止膿液污染切口。切開(kāi)腹壁達(dá)腹膜層后，提起腹膜，以干紗布緊貼切口各層圍繞在擬切開(kāi)腹膜周圍，備好吸引器對(duì)準(zhǔn)切開(kāi)處，將腹膜先切開(kāi)0.5cm小口，若有膿流出，則立即吸走，待腹腔內(nèi)無(wú)膿液流出后，再用剪刀將腹膜切口擴(kuò)大，把吸引器放入腹腔充分吸凈膿液，步驟如下：先將腹腔內(nèi)腸管表面膿液吸凈，將吸引頭沿回腸末端系膜表面伸入腹腔中部吸引腸間；再將吸引頭沿回腸末端系膜深面貼后腹壁腹膜伸入回盲下隱窩內(nèi)吸引；然后將吸引頭沿升結(jié)腸旁溝貼側(cè)腹壁伸入到肝曲，吸引肝下、結(jié)腸旁溝及盲腸隱窩；繼而將吸引頭越過(guò)髂血管沿右后側(cè)盆壁伸入到盆腔吸引盆底。每一部位均先將吸引頭伸到位，再邊退邊吸引，吸引結(jié)束，將圍繞在腹膜切口周圍的干紗移走丟棄。按此方法能將腹腔內(nèi)積液徹底吸引干凈，術(shù)者不作腹腔沖洗，只要闌尾殘端和系膜處理可靠，也不放引流。(2)腹膜切緣外翻保護(hù)切口。將腹膜切緣用直血管鉗直接夾于護(hù)膚巾緣上，夾時(shí)注意腹膜緣與護(hù)膚巾緣等長(zhǎng)，使二者緊貼中間不留縫隙，翻開(kāi)護(hù)膚巾適當(dāng)向兩側(cè)牽引，腹膜切緣即被提出切口并外翻保護(hù)切口各層，腹膜切口兩端再用鉗夾于護(hù)膚巾上，切口即被完全隔離保護(hù)，腹內(nèi)用物及闌尾通過(guò)切口時(shí)不會(huì)污染到切口。(3)預(yù)防操作過(guò)程污染。手術(shù)開(kāi)始時(shí)即由器械士將進(jìn)入腹腔內(nèi)操作和關(guān)閉腹壁切口的器械分開(kāi)；尋找闌尾時(shí)，手指不要伸入腹腔，以器械進(jìn)行操作(如前述)；提起闌尾時(shí)若見(jiàn)闌尾腫脹明顯張力高，或腔內(nèi)有積膿，闌尾鉗不要扣攏，僅將其輕輕夾住，以能拖出為度，防止夾破闌尾膿液流出污染腹腔和切口；闌尾提出切口后立即用干紗布將闌尾包住，再進(jìn)行系膜游離和切除；關(guān)腹時(shí)將進(jìn)行腹內(nèi)操作的器械和手套統(tǒng)統(tǒng)換掉，用事前預(yù)留的干凈器械做切口縫合。(4)與腹腔鏡下闌尾切除的比較。近年由于保障體制的完善，患者就診已比較及時(shí)，闌尾穿孔、闌尾膿腫等病例較以往明顯減少，施行小切口闌尾切除術(shù)的病理因素障礙減少，只要醫(yī)生訓(xùn)練有素，多能以小切口完成闌尾切除，它具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，本組切口平均長(zhǎng)度3.0cm。腹腔鏡闌尾切除要全麻、建氣腹，在腹壁至少打3孔，消耗高價(jià)材料，取闌尾易污染傷口，醫(yī)生需要專業(yè)培訓(xùn)和使用特殊設(shè)備等，在手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)上與小切口闌尾切除相比并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，因此，術(shù)者傾向于對(duì)闌尾炎患者，尤其是兒童和瘦弱的闌尾炎患者優(yōu)先選擇小切口闌尾切除術(shù)。

(編輯楊陽(yáng))

收稿日期2014-07-26

中圖分類號(hào)：R656.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)04-0472-02