李維維

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

臨床實習(xí)是護士從理論性人才到為實用性人才轉(zhuǎn)變的重要階段，也是護生鍛煉服務(wù)思想、培養(yǎng)專業(yè)素質(zhì)、提高技術(shù)水平的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)[1]。然而理論知識與實際護理工作常常具有一定的差距，如何處理好這一差距需要臨床帶教老師和實習(xí)護生共同努力解決。實習(xí)周記這一帶教方法在我國開展多年，收到較好效果，能有效地促進教學(xué)相長。為了更好地掌握護生的動態(tài)和要求,使護生能夠完成從學(xué)校到臨床的順利過度，培養(yǎng)護生自主學(xué)習(xí)和解決問題的能力，我院自2012年起，要求在心血管科輪轉(zhuǎn)的護生每周書寫周記，利用實習(xí)周記的內(nèi)容,發(fā)現(xiàn)并改進護生及我院護理存在的問題及不足,完善帶教方式，調(diào)動師生雙方教與學(xué)的主觀能動性,使臨床帶教質(zhì)量不斷改善。

1 對象與方法

1.1 對象 2012年7月至2014年1月，輪轉(zhuǎn)我院心血管科護生136名，其中女性121名，男性15名；年齡19-23歲；本科生占71.6%，?？粕?9.4%；實習(xí)4～8周。

1.2 資料 136名學(xué)生共實習(xí)17個月，每月平均8個實習(xí)生，每月共寫實習(xí)周記32篇，理論應(yīng)寫周記共544篇，實際收集周記532篇，占應(yīng)寫周記的97%；帶教老師共3名，每人每周平均評閱周記2～3篇；選取其中具有代表性的372篇進行統(tǒng)計分析。

1.3 方法

1.3.1 實習(xí)周記撰寫內(nèi)容 要求護生把實習(xí)期間的見聞、感悟、對臨床護理教學(xué)的意見建議通過周記的方式記錄下來，內(nèi)容可涉及:①本周學(xué)到的知識重點，是否按照學(xué)校教學(xué)計劃完成相應(yīng)教學(xué)內(nèi)容，以及個人在本科室希望掌握的理論、操作；②發(fā)生在本周較為重要或有意義的事件，例如自己或其他護生出現(xiàn)的不良事件，在周記里反映該事件的過程、對該事件的因果分析以及真實的思想感受、體會,表達(dá)真實看法；③記錄在實習(xí)過程中遇到的困難,如何尋求解決困難的方法以及希望帶教老師采取何種協(xié)助的方式等；④參加護理查房或病歷討論所得到的經(jīng)驗，對疾病、護理的理解，提出自己對臨床護理創(chuàng)新的意見和建議；⑤總結(jié)工作經(jīng)驗,如從哪項操作中發(fā)現(xiàn)什么道理，或與患者及家屬的溝通技巧等。

1.3.2 實習(xí)周記的批閱 按照要求護生每周寫一篇周記,周五由實習(xí)組長收齊交予帶教老師，帶教老師共3名，平均每人每周批閱周記2～3篇。批閱方式主要包含：①帶教老師在周記本上針對護生存在的問題，疑惑的方面進行相應(yīng)解答，對工作積極、表現(xiàn)較好的方面予以肯定；②每周一下午帶教老師及學(xué)生召開座談會，針對實習(xí)周記中存在的共性問題進行集中講解，對特殊問題或想法，盡可能給予護生引導(dǎo)、解釋或解決問題；③針對個別護生在實習(xí)中存在的問題不宜進行公開討論，或護生有不良情緒時，由相應(yīng)帶教老師在合適時間進行一對一針對性開導(dǎo)或輔導(dǎo)；④及時召開帶教老師會議，對周記中提出意見的護生保密，杜絕老師的報復(fù)心理，并對實習(xí)周記中提出的問題討論出改進措施，為今后新護生的帶教提供指導(dǎo)。隨后進行分析、總結(jié)歸類,最終匯總并提煉出主題,下周一發(fā)還給每位護生。

2 結(jié)果

2.1 實習(xí)周記反映的內(nèi)容 在護生實習(xí)周記中，內(nèi)容廣泛歸納為：①護生對新學(xué)習(xí)環(huán)境的適應(yīng)過程及心理應(yīng)對；②對本科室常見疾病護理常規(guī)的理解，記錄護理工作程序及每項操作流程；③在實習(xí)過程中感受到的壓力，受到不公正待遇后的思想變化；④與各層級、各職務(wù)人員的溝通問題；⑤臨床實習(xí)中產(chǎn)生的不適感，對帶教老師教學(xué)能力及教學(xué)方式的看法或創(chuàng)新性建議；⑥對護理專業(yè)的理解與思考；⑦工作中的進步、成功和喜悅；⑧隨就業(yè)問題而帶來的內(nèi)心困擾等。

2.2 原因分析與處理措施 對于護生周記中所體現(xiàn)的問題，帶教老師對正面積極的內(nèi)容予以鼓勵和肯定，經(jīng)過當(dāng)事人同意后予以分享，如操作成功的經(jīng)驗與喜悅等；對于暴露出的問題，經(jīng)過分析、討論、歸納、總結(jié)，共性問題采取整體處理，個別問題給予個體化指導(dǎo)。

2.2.1 護生對環(huán)境適應(yīng)的問題 在病情復(fù)雜變化快、周轉(zhuǎn)率高的心血管科，對實習(xí)生適應(yīng)新環(huán)境的要求相對較高，護生除了面臨學(xué)習(xí)的壓力之外，還要承受環(huán)境變換帶來的陌生感。我院護理部在安排輪轉(zhuǎn)時下發(fā)給全體護生各科室應(yīng)預(yù)習(xí)的內(nèi)容，使護生在進入心血管科前有預(yù)習(xí)的機會。第一天入科進行入科教育，帶教老師地將本病區(qū)環(huán)境、收治病種、護理團隊、分工職責(zé)、常見護理操作、儀器使用、容易出現(xiàn)的差錯事故逐一向護生進行介紹，從而縮短了護生適應(yīng)環(huán)境的時間。

2.2.2 教學(xué)內(nèi)容遇到的問題 實習(xí)周記中，護生記錄所學(xué)到的疾病相關(guān)知識、工作程序、操作流程之內(nèi)容占很大比例，這是護生從理論聯(lián)系實踐的過程，部分周記中反映了護生對所學(xué)概念及理論的認(rèn)識，并揣摩在護理患者時的感受,使其能主動分析進而解決相應(yīng)問題[3],但會存在某些理解中的偏差及誤區(qū)，帶教老師仔細(xì)閱讀周記內(nèi)容，主動給予護生客觀、及時的評價和反饋。例如，在部分周記中護生反映出重治療輕護理的理念，錯誤認(rèn)為“疾病護理”是護理工作中心，這可能由于在臨床中能讓護生實際動手操作的機會較少，或是護生對護理職業(yè)的認(rèn)識片面有關(guān)。此時帶教老師應(yīng)及時予以正確引導(dǎo)，向護生講解“人”作為一個整體,需要由護士給予患者從入院到康復(fù)的整體護理過程。此外帶教老師做好與患者的溝通，可以主動為護生創(chuàng)造安全動手的機會，保證護生及患者的雙方安全。對心血管科的危重患者、疑難病例及新開展的護理操作項目，通過采取小組討論、教學(xué)查房、情景模擬等多種方式進行教學(xué)，還爭取患者同意進行床旁講解，利用師生互動，充分激發(fā)護生的學(xué)習(xí)積極性，有針對性地完成各項教學(xué)目標(biāo)[2]。

2.2.3 護患溝通的問題 在實習(xí)期間，護生通常會因患者及家屬對其不信任，而遭受不平等待遇，加上不善于溝通，使護生產(chǎn)生很大的壓力。帶教老師通過閱讀周記聆聽到護生的心聲，在思想上及時疏導(dǎo)。首先，讓護生認(rèn)識到患者及家屬的不信任感是出于她們操作技術(shù)欠佳和理論掌握不全面的原因，提高自身專業(yè)素質(zhì)是消除這種不信任感的首要關(guān)鍵；其次，在溝通技巧上進行舉例指導(dǎo)，如在執(zhí)行操作過程中盡量采用標(biāo)準(zhǔn)語言溝通，當(dāng)全體護理人員在執(zhí)行某項操作時均使用一致措辭時，會降低患者的不信任感。對患者和家屬解答問題時，首先要學(xué)會傾聽，分析他們的需要，站在患者的角度想問題、解決問題，避免信息模糊或誤導(dǎo)患者的情況出現(xiàn)，盡量減少使用專業(yè)術(shù)語等，迅速提高護生的人際溝通能力[3]。

2.2.4 對護理差錯的認(rèn)識 心血管內(nèi)科的危重患者數(shù)量多，治療性操作量大，在臨床上突發(fā)事件相應(yīng)較多，護生出現(xiàn)差錯的幾率相較于其他科室高。大膽鼓勵護生在周記中記錄自己及同學(xué)出現(xiàn)的護理差錯。由此可以培養(yǎng)護生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題的評判性思維能力。在有的周記中記錄到，由于臨床工作緊張忙碌，護生接受過多的高頻率簡單操作，在心理倦怠的工作狀態(tài)下容易犯錯，或由于自己的慣性思維甚至粗心導(dǎo)致出現(xiàn)護理差錯，如護生拿著執(zhí)行單讓患者去簽字，在回來的路上正好有患者需要換液，換完液之后將執(zhí)行單落與換下來的輸液袋一同扔到了垃圾箱內(nèi)，完全忘記了執(zhí)行單的事。提示帶教老師要以身作則，培養(yǎng)護生良好的工作習(xí)慣，認(rèn)真負(fù)責(zé),做到放手不放眼,反復(fù)督導(dǎo)護生容易疏忽犯錯的細(xì)節(jié)，合理安排班次，耐心指導(dǎo)關(guān)心護生,掌握護生的實習(xí)操作情況，結(jié)合護生特點采取個性化教學(xué)。

2.2.5 職業(yè)壓力與職業(yè)發(fā)展問題 護生在招聘季往往存在就業(yè)壓力與職業(yè)未知感，對工作單位選擇存在迷茫感，帶教老師可以協(xié)助護生發(fā)覺自身優(yōu)勢，正確指導(dǎo)簡歷書寫及面試準(zhǔn)備。對于一些護生思考今后所從事的專業(yè)是否選擇正確的思想變化，帶教老師可引導(dǎo)護生正確認(rèn)識護理職業(yè)，幫助她們完成職業(yè)角色的轉(zhuǎn)換。

3 體會

3.1 實習(xí)周記是帶教老師與護生獨特的溝通渠道 從護生的實習(xí)周記中可以得到常規(guī)教學(xué)方法中極少能獲取的信息，或者護生不愿直接主動向帶教老師溝通的信息，如護生遭遇不公平待遇,或被患者及醫(yī)護人員誤解并指責(zé)等；對職業(yè)愿景的理想規(guī)劃，或?qū)λx專業(yè)期望過高的心理落差；對臨床帶教的建議和對實習(xí)期間遇到障礙的原因分析等。寫周記使護生避免了與帶教面對面談話時由心里產(chǎn)生的不安與尷尬,更不會產(chǎn)生思想負(fù)擔(dān)，真正成為帶教老師與護生之間交流的紐帶,通過這種非正面的溝通形式,互相“秘密”交換彼此的想法,最終可以達(dá)到師生共同進步的目標(biāo)。

3.2 實習(xí)周記可對帶教老師產(chǎn)生自律和激勵的作用 周記中能客觀反映出對帶教老師的授課內(nèi)容、授課方式及處理問題的水平等，使帶教老師對帶教工作提高重視，時刻深度反思在教學(xué)中的不足點，同時自覺規(guī)范自己的言行舉止，及時補充專業(yè)知識，提高自己的操作技能。如護生提出如何判斷患者是否氧中毒，帶教老師將氧中毒易發(fā)生的部位，前驅(qū)癥狀、高發(fā)患者，吸氧注意事項等，通過查閱資料和書籍的方式做了詳細(xì)了解，并將相關(guān)內(nèi)容附在周記后面，達(dá)到了教學(xué)相長的目的。研究表明教與學(xué)的結(jié)合可有效促進了帶教老師教學(xué)質(zhì)量和護生學(xué)習(xí)的主觀能動性，帶教老師可結(jié)合護生不同優(yōu)勢，因地制宜的采取個性化教學(xué)方法，有提高帶教老師的專業(yè)素質(zhì)及教學(xué)能力的作用[4-5]。

3.3 實習(xí)周記能為護生提供情緒釋放渠道 當(dāng)護生在實習(xí)中遇到委屈、疑惑時，以寫周記的方式能有效減輕心理壓力并排泄不良情緒，具有維護心理健康的作用[6]。帶教老師關(guān)注護生在周記中表現(xiàn)出的負(fù)面情緒，及時做好心理疏導(dǎo),與護生共同分析受挫原因、重鑄信心。當(dāng)護生有成功的體驗時,如第一次靜脈穿刺成功的事例,在取得護生允許的情況下，分享給其他護生以資激勵。同時，帶教老師通過周記不難發(fā)現(xiàn)護生在工作或生活中遇到的各種各樣的困難因素,盡力幫助她們度過難關(guān)，使她們能夠全身心投入到臨床實習(xí)中。

3.4 實習(xí)周記能引導(dǎo)護生分析自我并加深護生對護士職業(yè)的理解 通過閱覽周記，能夠發(fā)現(xiàn)護生在面對自己出現(xiàn)的差錯時,通常會強調(diào)客觀原因以及外在因素,卻淡化了個人關(guān)鍵因素。對于此類問題，帶教老師應(yīng)重視培養(yǎng)護生的職業(yè)價值觀及職業(yè)認(rèn)同感,引導(dǎo)護生敢于正視自己的錯誤，明確要做一名合格的護士既要掌握全面的理論,又要有熟練的溝通技巧,還要具備慎獨精神，才能成為患者信任的合格護士。

3.5 實習(xí)周記能提高護生的文字處理能力 老師通過對實習(xí)周記的批閱，發(fā)現(xiàn)實習(xí)周記中的內(nèi)容表達(dá)方式欠缺，如主謂搭配不當(dāng)、句式結(jié)構(gòu)混亂、句子成分累贅或殘缺、語言表達(dá)不合邏輯等問題。護生在老師批閱的基礎(chǔ)上經(jīng)過反復(fù)修改、及多次周記的書寫，能較好地避免語法、修飾、邏輯錯誤；敘述文字的條理性也有較大提高，能以最簡潔的文字表達(dá)更多的內(nèi)容，避免語言啰嗦、重復(fù)，使周記更精練[7]，這些都將有助于護生日后在工作中計劃、總結(jié)、論文書寫等。

護生通過書寫實習(xí)周記,記錄自己在臨床實習(xí)中的感受,鞏固了護生對臨床護理技巧與技能的認(rèn)識,對護生心理健康的維護大有益處,為帶教老師提供了科學(xué)指導(dǎo)實習(xí)的依據(jù),提高了實習(xí)效果和臨床帶教水平。

〔1〕 吳秀越,陳海鶯.改進護理帶教模式在傳染科的應(yīng)用效果觀察[J].護理研究,2011,25(11):1030-1031.

〔2〕 趙紅霞.目標(biāo)管理在護生實習(xí)帶教中的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥管理雜志,2013,7（21）：752.

〔3〕 索大軍.護生臨床帶教的思考與改革[J].現(xiàn)代交際,2013,6:118-119.

〔4〕 賴月斌.實施護生臨床教學(xué)的管理方法及成效[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013,11（34）：6584-6585.

〔5〕 汪亞男.評教評學(xué)在內(nèi)科臨床帶教管理中的應(yīng)用[J].天津護理，2013,21(5):435:436.

〔6〕 張秀英.從批閱護生實習(xí)日記中探討臨床帶教方法[J].護理研究,2012,9(26):2387.

〔7〕 張美娟,沈建新,陳衛(wèi)軍,等.應(yīng)用學(xué)生見習(xí)反思日記開發(fā)教學(xué)案例的做法與評價[J].中華護理雜志,2011,46(2):153-154.