閉金玉　廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院　廣西貴港市人民醫(yī)院麻醉科　537100

老年患者全麻鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后麻醉蘇醒期的護(hù)理干預(yù)

閉金玉廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院廣西貴港市人民醫(yī)院麻醉科537100

摘要目的：探討老年患者全麻鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后麻醉蘇醒期安全有效的護(hù)理。方法：回顧并總結(jié)2013年1月-2014年3月92例老年患者，全麻鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后帶氣管導(dǎo)管入麻醉復(fù)蘇室(PACU)的護(hù)理，根據(jù)老年患者的生理特點(diǎn)，進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，適當(dāng)延長在PACU觀察治療時(shí)間。結(jié)果：92例老年患生命體征平穩(wěn)，并發(fā)癥得到及時(shí)有效的處理，均平安送回病房。結(jié)論：老年患者全麻鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后麻醉蘇醒期應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化，針對(duì)常見的或可能發(fā)生的并發(fā)癥，采取有預(yù)見性、個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)，減少手術(shù)及麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，確?；颊甙踩冗^麻醉蘇醒期。

關(guān)鍵詞老年患者鼻內(nèi)窺鏡全麻麻醉蘇醒期護(hù)理

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)已成為近幾年來耳鼻喉科臨床上治療慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻腔腫瘤的理想方法，它具有精確、微創(chuàng)、快捷安全的優(yōu)點(diǎn)，大大減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，恢復(fù)患者鼻竇的通氣和引流功能。不僅能徹底切除病變，而且還能保留正常組織和結(jié)構(gòu)，因而在臨床上得到廣泛的開展[1]。經(jīng)口插管全麻可不受手術(shù)范圍和時(shí)間的限制，氣管插管有利于術(shù)中氣道管理，防止血液誤吸?，F(xiàn)將老年患者全麻鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后麻醉蘇醒期的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組92例患者中，男53例，女39例，年齡60～78歲。其中單純性鼻竇炎30例，鼻竇炎合并鼻息肉46例，上頜竇囊腫10例，鼻腔腫瘤6例；合并高血壓26例、慢性心肺疾病21例、糖尿病18例。

1.2麻醉方法開放靜脈, 麻醉誘導(dǎo):采用靜脈注射咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼2～3μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、羅庫溴銨0.7mg/kg，快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，插管成功連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉維持: 舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)結(jié)束帶管送PACU，平均復(fù)蘇時(shí)間90～150min。

1.3護(hù)理方法

1.3.1入室護(hù)理： 接到患者即將進(jìn)入PACU時(shí)，根據(jù)麻醉醫(yī)師的醫(yī)囑，設(shè)定呼吸機(jī)的參數(shù)，使呼吸機(jī)處于待機(jī)狀態(tài)，隨時(shí)準(zhǔn)備迎接復(fù)蘇患者?；颊呷隤ACU后，氣管導(dǎo)管接頭與簡易呼吸器分離連接呼吸機(jī)通氣，檢查氣管插管的深度以及外固定膠布的牢固性，聽診雙肺呼吸音是否對(duì)稱。迅速建立監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度(SpO2)的變化。及時(shí)吸凈從后鼻孔流入口腔的血性分泌物，觀察血性分泌物性質(zhì)和量。同時(shí)因大部分患者術(shù)中采用艾司洛爾合用硝酸甘油靜脈泵入控制性降壓，減少術(shù)野出血，入室后要注意觀察血壓、心率的變化，防止低血壓發(fā)生。輕輕呼喚患者，判斷患者意識(shí)是否已經(jīng)開始恢復(fù)。由于老年患者生理儲(chǔ)備受限，對(duì)未清醒患者不宜積極催醒，應(yīng)適當(dāng)?shù)却屍渥匀惶K醒。

1.3.2拔管期護(hù)理： 老年患者由于各臟器功能的改變及多伴有慢性心、肺疾病，代償能力減退。在麻醉蘇醒過程中，對(duì)患者而言最危險(xiǎn)的是術(shù)后拔管[2]。鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后鼻腔填塞，經(jīng)鼻呼吸不暢，為了防止血性分泌物誤吸。要求在患者意識(shí)清醒，自主呼吸恢復(fù)良好，咳嗽吞咽等保護(hù)性反射完全恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，鼻腔血性分泌物明顯減少，確保經(jīng)口呼吸暢通再拔除氣管導(dǎo)管。全麻拔管期間麻醉藥物作用的消退，鼻腔填塞脹痛、氣管插管刺激氣道等原因可能會(huì)發(fā)生一系列不良反應(yīng)，包括血壓升高、心動(dòng)過速、劇烈嗆咳、躁動(dòng)、顱內(nèi)壓升高以及心肌缺血等，對(duì)于本身患有心腦血管疾病的老年患者來說可能引起心腦血管并發(fā)癥(如心肌缺血、心肌梗死、腦血管意外等)。在全麻拔管前，按醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥，有效控制拔管期心血管反應(yīng)，減少蘇醒期內(nèi)躁動(dòng)、嗆咳等不良反應(yīng)，使全麻患者蘇醒期內(nèi)更安全、舒適。對(duì)高血壓老年患者在吸痰拔管前2～5min按醫(yī)囑給予靜注β-受體阻滯劑艾司洛爾1.5mg/kg，預(yù)防性使血壓下降20%，維持拔管期循環(huán)穩(wěn)定。在確定可以拔管的同時(shí)，應(yīng)備好呼吸面罩，口咽通氣道以備不測。吸痰時(shí)容易發(fā)生低氧血癥，吸痰前后呼吸機(jī)給純氧 1～2min，盡量縮短吸痰時(shí)間，每次以 5～10s為限，切忌長時(shí)間吸引，以免發(fā)生缺氧[3]。吸痰時(shí)先吸凈氣管內(nèi)痰液再吸凈口咽分泌物，抽凈氣管套囊的氣體，平穩(wěn)拔除氣管導(dǎo)管，吸凈口腔分泌物或囑能較好配合的患者將口腔分泌物吐出，面罩吸氧4～6L/min。

1.3.3拔管后護(hù)理： 氣管導(dǎo)管拔除后內(nèi)環(huán)境短期內(nèi)變化劇烈，也是患者發(fā)生意外的危險(xiǎn)期。拔管時(shí)患者雖然由麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)至清醒，但體內(nèi)殘留的麻醉藥仍具有不同程度的鎮(zhèn)靜作用，一旦氣管導(dǎo)管等刺激除去，患者有可能又進(jìn)入深睡不醒狀態(tài)，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。(1)老年患者口咽部肌肉松弛，對(duì)各種麻醉藥物的代謝作用緩慢，麻醉藥物或肌松藥物的殘留作用，拔管后當(dāng)其仰臥時(shí)由于重力的作用,易發(fā)生舌后墜,堵塞上呼吸道，SpO2進(jìn)行性下降。輕者取患側(cè)臥，面罩給氧4～6L/min；重者立即托起患者下頜打開氣道，雙手扣緊面罩給氧6～8L/min，必要時(shí)置入口咽通氣道[4]解除舌后墜引起的上呼吸道梗阻。側(cè)臥位可緩解舌后墜引起的不全性上呼吸道梗阻，同時(shí)也有利于口咽部血性分泌物排出，避免誤吸[2]。(2)分泌物或其他操作如吸痰和口咽通氣道刺激，易發(fā)生喉痙攣，既往有哮喘史的老年患者, 更要警惕喉痙攣發(fā)生。發(fā)生喉痙攣時(shí)應(yīng)立即停止任何刺激性操作，托起患者下頜打開氣道，簡易呼吸器100%純氧面罩加壓給氧，必要時(shí)二次經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)支持治療。(3)老年患者支氣管黏膜上皮變薄、退化、咳嗽無力。鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后止血紗、膨脹海綿填塞鼻腔引起呼吸不暢，前鼻孔常有血水樣分泌物滲出，造成患者精神緊張恐懼，應(yīng)耐心解釋安慰患者，囑其張口呼吸。同時(shí)給予去枕平臥頭偏一側(cè)或側(cè)臥位，有利于分泌物自然流出。從后鼻孔流入咽部的血性分泌物，囑勿咽入胃中，以免掩蓋出血或引起惡心嘔吐、誤吸。肺誤吸的護(hù)理關(guān)鍵在于預(yù)防，對(duì)已清醒患者予以語言上的安慰，以減輕其焦慮情緒, 及時(shí)清理呼吸道分泌物，盡量減少吸痰次數(shù)，避免反復(fù)吸引對(duì)咽喉刺激，患者予以去枕平臥、頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢[5]。(4)老年患者肝腎對(duì)藥物代謝緩慢，使用鎮(zhèn)痛藥必須慎重。給藥后嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率、幅度及意識(shí)水平，持續(xù)監(jiān)測SpO2,經(jīng)常喚醒深睡患者并督促其深呼吸，必要時(shí)使用小劑量納絡(luò)酮拮抗，暫時(shí)關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵。

2結(jié)果

92例老年患者全麻鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后麻醉蘇醒期：(1)發(fā)生舌后墜5例，發(fā)生率5.43%。3例舌后墜引起呼吸道不完全梗阻者取患側(cè)臥，面罩給氧4～6L/min，SpO2很快回升；2例舌后墜引起呼吸道完全梗阻者立即托起患者下頜開放氣道，雙手扣緊面罩給氧6～8L/min，5min SpO2逐漸回升。(2)發(fā)生喉痙攣3例，發(fā)生率3.26%。2例經(jīng)托起患者下頜開放氣道，面罩加壓給氧后患者SpO2逐漸恢復(fù)正常；1例有哮喘史患者經(jīng)開放氣道，面罩加壓給氧，靜注10mg地塞米松，SpO2回升困難。立即協(xié)助麻醉醫(yī)師再次經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)支持治療，同時(shí)靜滴氫化可的松和氨茶堿，于150min拔管后安全送回病房。(3)發(fā)生呼吸抑制13例，發(fā)生率14.13%。主要表現(xiàn)為深睡、呼吸頻率慢而淺，甚至有自主呼吸暫?，F(xiàn)象，SpO2<90%。在喚醒和督促其深呼吸，暫時(shí)關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵等處理，患者SpO2逐漸恢復(fù)正常。(4)26例合并高血壓患者拔管期血壓未高出術(shù)前的15.00%，拔管期循環(huán)穩(wěn)定，無心腦血管并發(fā)癥發(fā)生病例。

3討論

隨著我國人口日趨老齡化，醫(yī)療水平和生活質(zhì)量的要求不斷提高，越來越多老年患者接受全麻鼻內(nèi)窺鏡鼻腔及鼻竇手術(shù)。老年患者各臟器功能下降及多伴有慢性心、肺疾病，代償能力減退，對(duì)手術(shù)和麻醉的刺激耐受差；全麻術(shù)后麻醉藥物殘余，吸痰拔管刺激，鼻腔止血紗膨脹海綿填塞引起呼吸不暢、脹痛不適以及鼻腔血性分泌物滲出，麻醉蘇醒期容易出現(xiàn)呼吸循環(huán)等并發(fā)癥。因此在老年患者全麻鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后麻醉蘇醒期護(hù)理中，PACU護(hù)理人員必須掌握一些老年醫(yī)學(xué)的知識(shí)，對(duì)老年患者進(jìn)行整體評(píng)估，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察患者病情變化。護(hù)理人員不但要具有熟練的操作技能，密切配合麻醉醫(yī)師急救，還要有高度的責(zé)任心和耐心，適當(dāng)延長在PACU觀察治療時(shí)間，針對(duì)常見的或有可能發(fā)生的并發(fā)癥，采取有預(yù)見性、個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)，減少手術(shù)及麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，確保患者安全度過麻醉蘇醒期。

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(編輯楊陽)

收稿日期2014-07-28

中圖分類號(hào)：R473.76

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)04-0528-03