何廣榮 李洪偉

（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院，天津 300211）

隨著醫(yī)學的發(fā)展,早產(chǎn)兒的存活率已大大提高,而如今需要更多關注的是其生存質量的問題。Meford[1]的建立在萊溫守恒模式基礎上針對早產(chǎn)兒的健康促進理論，主張環(huán)境的干預能幫助早產(chǎn)兒恢復完整或健康的狀態(tài)。光是環(huán)境中的重要元素,所以住院環(huán)境中的燈光越來越多地受到國內(nèi)外醫(yī)務工作者的關注。目前我國及國外的NICU都是采用了《新生兒個性化發(fā)展護理模式》[2]中倡導的將新生兒置于持續(xù)暗光環(huán)境中的建議。這種方法忽略了患兒出生之前在子宮內(nèi)與外部環(huán)境亮-暗周期變化同步的胎兒周期。將患兒在持續(xù)暗光環(huán)境下?lián)狃B(yǎng)，剝奪了患兒在整個孕期建立的白天的信息。有研究[3]報道稱持續(xù)暗光撫養(yǎng)對于早產(chǎn)兒的生長發(fā)育或睡眠模式?jīng)]有提高作用。為了解不同光線對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響，本文對國內(nèi)外近年來NICU中的光線水平對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響的研究進展綜述如下。

1 不同光線的定義

1.1 持續(xù)暗光 目前我國及國外的NICU都是采用了 《新生兒個性化發(fā)展護理模式》[2]中指出將早產(chǎn)兒置于暗光環(huán)境的建議:患兒的暖箱24 h持續(xù)覆蓋一層遮蓋物，它可以降低光線的亮度，而形成一種持續(xù)的暗光水平。

1.2 循環(huán)光線 以24 h為一個循環(huán)模擬自然光線,與白天相對應的12 h采取亮光線,另外的12h采取暗光線[4]。

2 不同光線對早產(chǎn)兒的影響

2.1 不同光線對早產(chǎn)兒生理節(jié)律的影響 國內(nèi)的學者對循環(huán)光線的研究基本是正性結果。周期性變化的光線能促進早產(chǎn)兒晝夜節(jié)律的形成，誘導早產(chǎn)兒睡眠-活動模式，訓練嬰兒生物鐘的發(fā)展,提高早產(chǎn)兒的生存質量[5，6]。姬靜璐等[7]研究顯示患兒出院后7天、14天、1個月隨訪，接受循環(huán)光線組出院后家庭護理中有關睡眠問題所占比例明顯少于單一明亮光線和單一昏暗光線。而國外學者的研究結果則眾云紛層。

Rivkees等[4]發(fā)現(xiàn)在暗光組或出院前未實行循環(huán)光線的早產(chǎn)兒這種白天-夜晚規(guī)律活動的建立要更晚一些，并且認為循環(huán)光組更早在出生后矯正胎齡達37周時就出現(xiàn)了規(guī)律的生理周期。Mann等[8]報道循環(huán)光線組的早產(chǎn)兒出院回家后進入白天-夜晚循環(huán)光線狀態(tài)使得睡眠時間和體重增加了。但是在大樣本的研究中發(fā)現(xiàn)足月兒與早產(chǎn)兒在睡眠生理規(guī)律，白天和夜晚的持續(xù)睡眠，或者是開始長時間的持續(xù)睡眠時間方面沒有不同[9，10]。Shimada等[9]研究顯示白天-夜晚的生理規(guī)律從48周時開始形成,另一項研究[11]結果顯示建立白天-夜晚生理規(guī)律的時間是44.8周。Majid[11]研究顯示生理規(guī)律的建立與日齡關系密切，而沒有光線的效果或者日齡與環(huán)境相互作用的效果。以上結果雖有分歧，但循環(huán)光是一個具有發(fā)展性的推薦并且沒有副作用。

2.2 不同光線對早產(chǎn)兒心率、血氧飽和度的影響 Taheri P等[12]通過用窗簾把早產(chǎn)兒房間的窗戶遮擋以減少10lux的光線，結果顯示患兒血氧的平均值在遮擋階段比未遮擋階段要高出很多,這個結果與Anand’s[13]研究是一致的，患兒的心率平均值在遮擋階段比未遮擋階段要偏低，但無統(tǒng)計學意義。Shedan等[14]觀察了處于暗光環(huán)境和亮光環(huán)境時患兒的睡眠狀態(tài),發(fā)現(xiàn)亮光環(huán)境下患兒會有更多的快速動眼睡眠時項（REM），REM被認為是一種心率、血壓、大腦代謝和血氧有波動的不穩(wěn)定狀態(tài)。Ozawa M等[15]的數(shù)據(jù)顯示不同的照明條件影響早產(chǎn)兒的生理響應，與此同時，逐漸增加光線可使他們逐步適應高照明，預防Spo2指標的下降。

2.3 不同光線對早產(chǎn)兒體重的影響 林躍梅等[16]研究發(fā)現(xiàn)，改良式溫箱罩創(chuàng)造的周期性變化的光線有助于早產(chǎn)兒消化吸收,從而進奶量增加,嘔吐、腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受情況減少。姬靜璐等[7]研究顯示周期性晝夜光線組較單一明亮光線、單一昏暗光線組生理性體重下降幅度小。但Boo[17]的研究顯示循環(huán)光組與持續(xù)暗光組相比在體重增長方面無統(tǒng)計學意義。且持續(xù)暗光組出生后14天時的體重更高而且恢復到出生體重的時間更短,他們分析了自己研究結果與其他NICU的報道比較，NICU的光照強度（暖箱旁的燈在打開狀態(tài)時）是很低的，只有（78.4±24.7）lux。低的光照強度可能是造成兩組在體重增長量上無統(tǒng)計學差異的原因。

2.4 不同光線對早產(chǎn)兒其它方面的影響 Boo[17]的研究顯示持續(xù)暗光組的低出生體重兒在新生兒呼吸窘迫綜合征、動脈導管未閉,生后Apgar評分＜7，并需要呼吸支持方面有更高的患病率。Miller等[18]研究還發(fā)現(xiàn)，循環(huán)光線組與暗光組相比，過渡到胃腸道喂養(yǎng)的時間更短，使用呼吸機和光療的時間縮短，并表現(xiàn)出很強的儀器監(jiān)測協(xié)調(diào)性。有研究[19]根據(jù)正常人體生物鐘的規(guī)律,周期性控制環(huán)境光線對早產(chǎn)兒的刺激，結果循環(huán)光線組與持續(xù)暗光組患兒禁食時間差異無統(tǒng)計學意義，而兩組喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時間差異有統(tǒng)計學意義。表明在同等禁食的情況下，循環(huán)光線能縮短喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時間，及早開始腸內(nèi)喂養(yǎng)。NICU由于病情觀察及治療需要,使用熒光燈,24 h持續(xù)照射,早產(chǎn)兒畏光,而且強光刺激可能損傷未成熟兒的視網(wǎng)膜,影響視覺發(fā)育,導致弱視、斜視的發(fā)生。國內(nèi)研究[20]顯示住院期間過多光照可對早產(chǎn)兒產(chǎn)生不利影響，包括視網(wǎng)膜損害、睡眠模式紊亂、近日節(jié)律形成障礙及生長發(fā)育落后等。另外，何廣榮等[21]的研究發(fā)現(xiàn)循環(huán)光線對于早產(chǎn)兒的膽紅素代謝有積極作用，且持續(xù)暗光組的患兒經(jīng)皮膽紅素的變異性高，表明處于持續(xù)暗光環(huán)境下的患兒在藍光治療之余由于未接受白天光線的照射使膽紅素值有較頻繁的反彈，而處于亮-暗循環(huán)光線環(huán)境下的患兒在接受藍光治療時間之外則顯現(xiàn)出經(jīng)皮膽紅素值的反彈性低。

3 小結

在美國兒科學會和美國大學的婦產(chǎn)科關于 《早產(chǎn)兒護理指南》中指出，在NICU和過渡病房中，使用規(guī)律的白天-夜晚的循環(huán)光作為一種潛在的益處已經(jīng)記錄在案。晝夜周期性光照條件下，早產(chǎn)兒在體重增長、生后行為發(fā)育、喂養(yǎng)適應性等方面更具良性發(fā)展[22，23]。因此對NICU的早產(chǎn)兒的光線管理是有意義的，尤其是循環(huán)光線對于早產(chǎn)兒，能使其感覺更舒適，有助于早產(chǎn)兒消化吸收,從而促進奶量增加,而嘔吐、腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受情況則減少，能更好的促進其體重的增長，使用呼吸機和光療的時間縮短促進膽紅素的排泄，并促進其更早的建立以24小時為周期的生理規(guī)律。

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