楊 莉 游 權(quán) 張 穎

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

急性早幼粒細胞白血病是急性髓細胞白血病（AML）的一種特殊類型[1]，是造血干細胞的克隆性惡性疾病。臨床表現(xiàn)為貧血、繼發(fā)感染、出血、肝脾淋巴結(jié)腫大及其他浸潤的表現(xiàn)。病情十分兇險，在病情發(fā)展過程中尤其是使用維甲酸和（或）三氧化二砷化療時容易出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、感染、維甲酸綜合征、高白細胞綜合征、藥物不良反應等并發(fā)癥[2]。如果處理不及時或護理不當，很有可能危及生命。因此，對APL的并發(fā)癥或可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行良好的護理是必不可少的?，F(xiàn)將APL常見并發(fā)癥的護理現(xiàn)狀綜述如下。

1 維甲酸綜合征的護理

維甲酸綜合征是APL治療過程中出現(xiàn)的最嚴重并發(fā)癥，患者常會出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉骨骼酸痛、胸悶氣促、水腫、高血壓、胸腔或心包腔積液等癥狀，如果觀察或處理不及時，患者會因呼吸窘迫或呼吸衰竭而死亡。因此，如果患者WBC明顯升高且粘滯度增大，要警惕維甲酸綜合征的發(fā)生[3]。密切觀察患者病情變化，鼓勵患者多飲水，保持大小便通暢，胸悶氣急時加大吸氧濃度，采取半臥位，并向患者告知相關(guān)注意事項，消除其焦慮及恐懼心理，使其積極配合治療和護理。

2 出血或DIC的護理

APL患者大多有明顯的出血傾向，在治療初期極易發(fā)生，嚴重者可發(fā)生DIC。DIC是APL常見的嚴重并發(fā)癥和早期主要死亡原因之一。絕大多數(shù)APL患者在發(fā)病早期就可出現(xiàn)凝血功能異常，且這些患者在化療過程中，APL細胞也可以釋放大量促凝物質(zhì)及纖溶酶原激活物而誘發(fā)或加重DIC，導致重要器官出血，病情兇險，病死率也極其高。有文獻報道，對有DIC并發(fā)癥的患者要加強早期臨床觀察及凝血功能監(jiān)測，能夠明顯降低DIC致死率，提高長期生存率[4]。APL合并DIC的治療過程中注意查看患者血常規(guī)和凝血四項的變化，動態(tài)監(jiān)測血小板（PLT）及 DIC全套，對 PLT少于 20×109/L或者 DIC全套異常的患者及時匯報醫(yī)生，積極防護，囑其絕對臥床休息，并通過密切觀察患者生命體征及口腔、鼻腔、皮膚黏膜和牙齦情況預防出血的發(fā)生[5]。在砷劑治療過程中，藥物可以蓄積在全身各個臟器，患者鼻腔黏膜脆弱可能會出現(xiàn)鼻腔出血，一旦出血，及時給予棉球填塞止血，并囑患者不要摳鼻，不要用力擤鼻，用軟毛牙刷刷牙，勤剪指甲。責任護士要特別關(guān)注患者皮膚有無新發(fā)的瘀斑瘀點，牙齦是否滲血，大小便顏色以及血壓情況等[6]。由于DIC起病急，進展快，有可能發(fā)生嚴重而明顯的出血，尤其是顱內(nèi)出血。因此，要時刻警惕有無頭痛、嘔吐、視物模糊等顱內(nèi)出血癥狀。如果APL合并顱內(nèi)出血患者，需要緊急手術(shù)清除血腫，解除壓迫，并后續(xù)給予及時化療是挽救生命的關(guān)鍵[7]。

3 高白細胞綜合征的護理

高白細胞綜合征是APL患者用藥過程中出現(xiàn)的一種危急并發(fā)癥。維甲酸治療過程中由于其誘導分化作用，外周血及骨髓中WBC會明顯增多，易發(fā)生高白細胞綜合征。故應嚴密監(jiān)測WBC計數(shù)的變化，一般每1～2 d查血常規(guī)1次。若WBC＞20×109/L時積極使用羥基脲或小劑量高三尖杉酯堿，并鼓勵患者多飲水，口服小蘇打堿化水化尿液。水化堿化尿液用藥過程中嚴密觀察患者意識及肢體的活動情況。有文獻報道，如果用藥期間出現(xiàn)外周血WBC過高時，可酌情選用白細胞單采分離，或應用羥基脲、高三尖杉酯堿、阿糖胞苷等藥物進行化療。如遇未按規(guī)定用法用量而發(fā)生急性中毒者，可用二巰基丙醇等藥物解救[8]。

4 感染的護理

化療藥物治療后可能會出現(xiàn)WBC明顯降低而導致患者抵抗力極其低下，注意預防感染，避免交叉感染。住單間或?qū)恿鞑》?，加強患者病房的通風和消毒，保持病房清潔衛(wèi)生，給予保護性隔離，囑家屬減少不必要的探視，做到探視結(jié)束立即進行空氣消毒。加強口腔、肛門及皮膚的護理。督促患者戴口罩，鼓勵患者多飲水，三餐后、睡前用甲硝唑漱口液漱口，保持口腔清潔。便后及每晚溫水清洗肛周、會陰，再用l：5000的高錳酸鉀液坐浴，預防感染。高熱出汗后勤換衣服，及時洗澡，保持皮膚清潔等，發(fā)熱時及時抗感染治療[9,10]。

5 藥物副作用的護理

急性早幼粒細胞白血病在全反式維甲酸和三氧化二砷引入后，從惡性程度最高的白血病轉(zhuǎn)變成為最有可能被治愈的亞型[11]。但在三氧化二砷治療過程中易出現(xiàn)消化道不良反應，囑患者調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，葷素搭配，鼓勵患者食用易消化、清淡無刺激飲食。多吃新鮮蔬菜、水果，高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免產(chǎn)氣、辛辣飲食。如果發(fā)生惡心、嘔吐時，要記錄嘔吐的次數(shù)、量及嘔吐物的性狀，并及時匯報醫(yī)生。同時幫助指導患者清潔口腔[12]。維甲酸治療過程中可能會發(fā)生皮膚、口唇黏膜干燥及口腔潰瘍等，每天用溫水擦洗皮膚，口唇干燥者用植物油或油性乳膏外涂，皸裂者涂抗生素軟膏防止感染，有口腔潰瘍者局部用碘甘油涂擦[13]。還有文獻報道，APL患者口服維甲酸后會陰及肛周出現(xiàn)簇集性膿皰，使用紫外線治療可以達到很好的療效[14]。

6 小結(jié)

近年來隨著對APL細胞生物學特性認識的不斷提高和治療方法的不斷改進，治療結(jié)果和預后得到了很大的改善，早期病死率明顯下降。但是由于APL病情進展迅速，預后兇險，多因DIC或原發(fā)性纖維蛋白溶解導致嚴重出血而早期死亡。因此，及時診斷與有效治療必不可少，同時，護士對患者病情嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)其病情變化并有效地實施護理措施也是挽救患者生命，提高患者治愈率和生活質(zhì)量不可或缺的一部分。

〔1〕Rashidi A,Silverberg ML,Conkling PR,et al.Thrombosis in acute promyelocytic leukemia[J].Thromb Res，2013,131(4):281-289.

〔2〕Mi JQ,Li JM,Shen ZX,et al.How to manage acute promyelocytic leukemia[J].Leukemia，2012,26(8):1743-1751.

〔3〕楊耀斌，丁汀.維甲酸治療急性早幼粒細胞白血病副作用的護理[J].杭州醫(yī)學高等?？茖W校學報，2001,22(5):1.

〔4〕霍越峰.急性早幼粒細胞白血病合并DIC23例護理體會 [J].醫(yī)學信息，2012,25(2)：275-276.

〔5〕陳玉珍.急性早幼粒細胞白血病并發(fā)DIC的護理體會[J].醫(yī)學理論與實踐，2013,26(2):231-232.

〔6〕Grisariu S,Spectre G,Kalish Y,etal.Increased risk ofcentral venouscatheter-associated thrombosis in acute promyelocytic leukemia:a single-institution experience[J].Eur J Haematol，2013,90(5):397-403.

〔7〕方穎，馮志仙.初發(fā)急性早幼粒細胞白血病伴顱內(nèi)出血1例綜合治療的護理[J].護理與康復，2012,11(8):796-798.

〔8〕封美娥.亞砷酸在急性早幼粒細胞白血病治療中的應用和護理 [J].當代護士（?？瓢妫?，2010,4:78-79.

〔9〕馬繼霞.初發(fā)急性早幼粒細胞白血病的護理 [J].山東醫(yī)學高等?？茖W校學報，2012,34(5):343-344.

〔10〕孫林霞.亞砷酸治療急性早幼粒細胞白血病的護理干預 [J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011,32(15):2509-2510.

〔11〕徐雙年，陳潔平，李慶容.幼兒急性早幼粒細胞白血病1例并文獻復習[J].海南醫(yī)學，2012,23(12):57-59.

〔12〕陳陽芳，李紅.三氧化二砷粉針劑治療急性早幼粒細胞白血病的療效觀察及護理[J].海峽藥學，2013,25(1):181-182.

〔13〕孫建萍，陽潔.全反式維甲酸治療急性早幼粒細胞白血病的護理[J].全科護理，2007，5(15):15-16.

〔14〕張碧.1例APL患者口服維甲酸后會陰及肛周出現(xiàn)簇集性膿皰的護理[J].中國當代醫(yī)藥，2011,18(28):111-112.