裴衛(wèi)竑

我院近年來使用維甲酸治療難治性ITP3例，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

例1:患者女，30歲。2009-7-15因皮膚瘀點瘀斑5 d入院。查體:無黃疸，皮膚散在出血點，淺表淋巴結(jié)不大，心肺聽診未異，肝脾未觸及。血WBC6.3×109/L HB105 g/L PLT2×109/L。骨髓像考慮 ITP，肝功能 ALT23 u/L TBIL20 umol/L IBIL14 umol/L腎功能正常ds-DNA(-)ANA(-)，血小板抗體(+)凝血四項正常。排除SLE等其他免疫性疾病，診斷ITP，予輸血小板，規(guī)范激素治療。2009-10-10當(dāng)強的松減至20 mg bid時皮膚又有出血點，PLT12×109/L，再給規(guī)范激素治，并先后加用達(dá)那唑、長春新堿治療，但療效差，PLT徘徊20×109/L左右，而強的松減至20 mg bid時不能減量，確診難治性ITP。2011年9月始予維甲酸及強的松治療，初始量為維甲酸20 mgbid，強的松15 mgbid。3個月后PLT正常，維甲酸減半量，強的松10 mgqd，長期維持。至2012年10月，患者PLT、肝腎功能均正常，無明顯口唇干裂、頭痛等癥狀。

例2:患者女，58歲，2010-9-18因皮膚瘀斑半個月入院。查體皮膚散在出血點，心肺腹未異。血 WBC8.0×109/L HB100 g/L PLT10×109/L肝功ALT15 u/L TBIL18 umol/L腎功正常ds-DNA(-)ANA(-)，血小板抗體(+)骨髓像考慮ITP;凝血功能正常。診斷ITP，予口服強的松60 mg/d，5 d后PLT正常。強的松減至25 mg/d時，PLT2×109/L。再服強的松60 mg/d，并加長春新堿2 mg/w。強的松減至25 mg/d時，PLT 1×109/L，給甲強龍500 mg/d1-3沖擊PLT再升至正常，2011年10月改服維甲酸20 mgbid，強的松20 mgbid。3個月后PLT正常，將維甲酸減半量，強的松減至10 mgqd維持，每月查PLT、肝腎功能均正常。2012-3-5因我院缺藥患者停服維甲酸，一個月后PLT30×109/L。重新服維甲酸10 mgbid，強的松10 mg qd，2個月后PLT正常。隨訪至2012年10月，患者偶有上腹部悶脹，PLT、肝腎功能均正常。

例3:陳××，男，29歲，因牙齦出血5 d于2012-1-6入院。查體:四肢瘀點，牙齦滲血，余無特殊。血WBC10×109/L HB114 g/L PLT2×109/L肝腎功正常;凝血四項正常;ds-DNA(-)ANA(-)血小板抗體(+)骨髓像考慮ITP。經(jīng)兩次地塞米松40 mg/d1-4沖擊，PLT每次升至正常，停藥7 d后PLT降至6×109/L;改用甲強龍500 mg/d1-3沖擊，PLT升至正常，改強的松及長春新堿維持，PLT又降至20×109/L?？紤]難治性ITP，2012-3-28調(diào)整方案為維甲酸20 mg bid強的松15 mgbid。次日患者頭痛難忍，考慮維甲酸引起顱高壓，暫停維甲酸，予甘露醇脫水后頭痛緩解后患者轉(zhuǎn)外院治療。

2 討論

目前，難治性ITP的療效欠佳，治療藥物包括環(huán)孢素A、利妥昔單抗等，這些藥價格昂貴、毒副作用大、療效也不確切。我院用維甲酸治療難治性ITP，3例中2例有效，1例因不能耐受停藥，說明維甲酸治療難治性ITP有效，值得進一步探討。與前兩類藥物相比，維甲酸價廉毒小、使用方便，于基層醫(yī)院來說值得推廣。ITP是一種細(xì)胞免疫和體液免疫共同參與的，以體液免疫為主的自身免疫性疾?。?］。維甲酸既是誘導(dǎo)分化劑，也是免疫調(diào)節(jié)劑。目前發(fā)現(xiàn)，維甲酸的免疫調(diào)節(jié)作用的可能機制是:①抑制Th1細(xì)胞而直接促進Th2細(xì)胞的分化，從而平衡Th1/Th2的比率［3］。②促進CD4+CD25+Treg細(xì)胞的分化，誘導(dǎo)Foxp3的表達(dá)［4］，調(diào)節(jié)體內(nèi)紊亂的免疫系統(tǒng)，協(xié)助恢復(fù)正常的免疫功能。根據(jù)維甲酸的基本藥理，推測維甲酸可能通過誘導(dǎo)巨核細(xì)胞分化成熟及免疫調(diào)節(jié)作用治療難治性ITP。

［1］劉文賓，曹麗娟，趙小娟，等.全反式維甲酸對于難治性ITP的療效觀察及機理探討.血栓與止血學(xué)，2010，16(1):15-17.

［2］COOPER N，BUSSEL J.The pathogenesis of immune thtombocytopoenic purpura.Heamatol，2006，133:364-374.

［3］MUCIDA D，PARK Y，KIM G，et al.Reciprocal Th-17 and Regulatory T cell differentiation Mediated by Retinoic Acid.Science-express，2007，5:1-4.

［4］NAKHOUL IN，KOIUCH P，UARMA M.managment of adult idiopathic thrombocytopenic purpura.Clin Adv，2006，4:136-144.