趙基民　張　凱　肖大慶　郭安安　汪言富　聶勇志　譚衛(wèi)亮　吳兆中　潘騰飛

安徽省涇縣中醫(yī)院骨傷科　242500

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兩種手術(shù)方式治療Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折療效比較

趙基民張凱肖大慶郭安安汪言富聶勇志譚衛(wèi)亮吳兆中潘騰飛

安徽省涇縣中醫(yī)院骨傷科242500

跟骨骨折是最為常見的跗骨骨折，約占跗骨骨折的60%[1]，跟骨骨折主要后遺癥為畸形及行走痛；由于跟骨及周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，局部軟組織覆蓋條件差，故針對需手術(shù)治療的患者選擇何種治療方案，一直是臨床比較棘手的問題[2]。我科2012年2月-2015年4月將收治的屬于Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者分別采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位+空心螺釘內(nèi)固定和切開復(fù)位+鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，比較兩者術(shù)后療效及優(yōu)缺點。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年2月-2015年4月我科收治的Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者46例(51足)，均經(jīng)臨床檢查、X片及CT檢查確診，排除SandersⅠ、Ⅳ型骨折及拒絕手術(shù)治療患者。其中24例(28足)采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位+空心螺釘內(nèi)固定術(shù)(撬撥復(fù)位組)，22例(23足)采用切開復(fù)位+鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)(切開復(fù)位組)，

1.2術(shù)前準備患者入院后完善X片、跟骨CT平掃(三維重建)及相關(guān)輔助檢查，積極予以脫水、消腫等對癥處置。依據(jù)患者跟骨粉碎程度、軟組織損傷情況及全身情況等，制定合適的手術(shù)方案：撬撥復(fù)位者在傷后1~4d手術(shù)；切開復(fù)位者在傷后5~10d患足腫脹減輕至有皺紋出現(xiàn)后手術(shù)，消腫緩慢者適當(dāng)延遲手術(shù)數(shù)天。

1.3手術(shù)方法

1.3.1撬撥復(fù)位+空心螺釘內(nèi)固定：完善術(shù)前各項準備工作，腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉滿意后，患者采取健側(cè)臥位(雙足則采取俯臥位)，常規(guī)消毒、鋪單，在跟骨體部垂直向跟骨打入1枚3.5克氏針，行對抗?fàn)恳?min左右，糾正壓縮移位，手術(shù)者用雙手掌根擠壓兩側(cè)跟骨體部，糾正跟骨體增寬畸形，透視下，沿跟骨結(jié)節(jié)平行錘入2枚2.0克氏針，將跟骨結(jié)節(jié)體部上翹，繼續(xù)向里錘入克氏針，直至跟骨前方，透視見跟骨外形恢復(fù)，關(guān)節(jié)面平整，貝累氏角恢復(fù)可，沿克氏針方向空心鉆頭鉆孔、擰入2枚長度適宜的空心螺釘，透視見螺釘在位，跟骨外形恢復(fù)良好，將進針口縫合。術(shù)后不行石膏等外固定制動，予以活血化淤、脫水消腫藥物應(yīng)用，術(shù)后第2天即行足趾及踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，復(fù)查X片，術(shù)后1周內(nèi)即可出院，定期復(fù)查X片(1次/1~3個月)，術(shù)后2個月患足可借助拐杖下地行走。

1.3.2切開復(fù)位+鋼板螺釘(+植骨)內(nèi)固定：完善術(shù)前各項準備工作，腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉滿意后，患者采取健側(cè)臥位(雙足則采取俯臥位)，常規(guī)消毒、鋪單，驅(qū)血帶驅(qū)血后，氣囊止血帶充氣(壓力66.5kPa)，手術(shù)取跟骨外側(cè)長約12cm L形切口[3]，銳性切開直至骨膜，皮瓣緊貼跟骨外側(cè)壁行骨膜下剝離，盡量不采用電刀，采取無牽拉技術(shù)將皮瓣上翻，將外側(cè)皮質(zhì)外翻，觀察骨折粉碎程度及距下后關(guān)節(jié)面塌陷情況，行撬拔復(fù)位，必要時予以植入同種異體骨，再將外側(cè)皮質(zhì)貼復(fù)原位，置入跟骨鋼板，鉆孔、擰入螺釘，透視見骨折復(fù)位滿意、內(nèi)固定在位后，碘伏、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，松止血帶、止血，無活動性出血后，縫合切口、敷料適度加壓包扎固定，石膏托制動，術(shù)后患者安返病房，予以常規(guī)預(yù)防感染、活血化淤、消腫止痛等對癥處置。術(shù)后第2天行足趾屈伸功能鍛煉，1周后切口初步愈合后拆除石膏托再行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，復(fù)查X片，切口愈合后出院，術(shù)后約3個月患足可借助拐杖下地行走。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料數(shù)據(jù)以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療前、后X線片比較撬撥復(fù)位組，Bohler角由術(shù)前的(18.42±3.40)°恢復(fù)至術(shù)后的(30.20±2.88)°，切開復(fù)位組，Bohler角由術(shù)前的(17.68±2.80)°恢復(fù)至術(shù)后的(32.46±2.08)°，組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，兩組間術(shù)前與術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2功能學(xué)評價根據(jù)Maryland足部評分系統(tǒng)評價治療后功能[4]。撬撥復(fù)位組優(yōu)良率72.6%，切開復(fù)位組優(yōu)良率78.8%，秩和檢驗兩組差異無顯著性意義(P>0.05)。

2.3經(jīng)濟學(xué)評價撬撥復(fù)位組平均住院天數(shù)7.5d，住院費用4 856元；切開復(fù)位組平均住院天數(shù)16.8d，住院費用8 986元。

2.4并發(fā)癥及不良反應(yīng)比較46例患者均獲得隨訪。術(shù)后撬撥復(fù)位組無1例切口感染、裂開；切開復(fù)位組出現(xiàn)3例切口感染、皮緣壞死，經(jīng)靜脈抗生素治療、定期換藥后愈合，1例鋼板外露，術(shù)后4個月，骨折初步愈合后取出鋼板后有效治愈。兩組并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

3.1跟骨骨折原因及主要并發(fā)癥：跟骨骨折是最為常見的跗骨骨折，其主要原因以高空墜落或擠壓傷為主，其中垂直暴力作用于后關(guān)節(jié)面導(dǎo)致跟骨壓縮、塌陷，跟骨高度及長度改變，Bohler角變小，最主要的并發(fā)癥為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3.2骨折類型、治療目的及治療方案的選擇：目前臨床較多采用Sanders CT分型[5]，可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，該方法較實用[6]。跟骨骨折治療目的是盡量恢復(fù)跟骨Bohler角、Gissane角及距下后關(guān)節(jié)面，爭取早期功能鍛煉，恢復(fù)無痛及正常的行走[7,8]。Sanders Ⅰ型或未見明顯骨折移位的建議行單純的石膏托制動，早期去除石膏托行功能鍛煉及負重行走；Ⅱ、Ⅲ型應(yīng)依據(jù)患足局部皮膚狀況、骨折移位粉碎程度、醫(yī)生熟練程度等具體情況選擇較為合適的內(nèi)固定方式；Ⅳ型跟骨骨折可酌情行保守治療、切開復(fù)位+鋼板內(nèi)固定，或待后期出現(xiàn)較嚴重性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎后再行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

3.3本文通過回顧性分析研究，比較撬撥復(fù)位+空心螺釘內(nèi)固定及切開復(fù)位+鋼板螺釘內(nèi)固定(或植骨)術(shù)治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的療效及優(yōu)缺點。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)可以較好的恢復(fù)塌陷的跟骨關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨高度及長度，提供堅強支撐，便于早期功能鍛煉[9]，但易引起較多并發(fā)癥，如皮瓣壞死、切口感染[10]、腓腸神經(jīng)損傷、骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[2]，且患者住院時間長、治療費用高。撬撥復(fù)位+螺釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折Maryland足功能評分優(yōu)良率72.6%，與切開組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，手術(shù)操作相對簡單、創(chuàng)傷小、固定相對可靠、住院時間短、費用較低，且術(shù)后不會發(fā)生皮瓣壞死、感染等較為棘手并發(fā)癥。

總之，閉合撬撥復(fù)位+空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折是一種有效的治療方法，可以避免切口感染、皮膚壞死，減少住院天數(shù)、降低治療費用，有利于患者早期康復(fù)。

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(編輯雅文)

摘要目的：比較閉合撬撥復(fù)位+空心螺釘內(nèi)固定術(shù)與切開復(fù)位+鈦鋼板內(nèi)固定術(shù)治療Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折療效，探討治療跟骨骨折的有效方法。方法：對我科2012年2月-2015年4月收治的46例(51足)跟骨骨折患者進行回顧性總結(jié)分析，骨折類型：依據(jù)Sanders CT分類法：屬Ⅱ型、Ⅲ型，其中24例(28足)采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位+空心螺釘內(nèi)固定術(shù)(撬撥復(fù)位組)，22例(23足)采用切開復(fù)位+鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)(切開復(fù)位組)，根據(jù)術(shù)前、術(shù)后X片檢查測量Bohler角，采用Maryland足部功能評分系統(tǒng)評價術(shù)后患者足部功能，并比較兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：X線示兩組患者跟骨骨折端均骨性愈合，撬撥復(fù)位組Bohler角由術(shù)前的(18.42±3.40)°恢復(fù)至術(shù)后的(30.20±2.88)°，切開復(fù)位組Bohler角由術(shù)前的(17.68±2.80)°恢復(fù)至術(shù)后的(32.46±2.08)°，術(shù)后功能評價撬撥復(fù)位組優(yōu)良率72.6%，切開復(fù)位組優(yōu)良率78.8%，兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后撬撥復(fù)位組無1例切口感染、裂開；術(shù)后切開復(fù)位組出現(xiàn)3例切口感染、皮緣壞死，1例鋼板外露。結(jié)論：經(jīng)皮撬撥復(fù)位+空心螺釘內(nèi)固定術(shù)與切開復(fù)位+鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折都是比較實用可行的術(shù)式，術(shù)后療效相近，兩者有各自的優(yōu)缺點，前者可以最大限度降低術(shù)后的切口皮緣壞死及感染風(fēng)險，降低患者經(jīng)濟負擔(dān)。

關(guān)鍵詞跟骨骨折撬撥復(fù)位切開復(fù)位Bohler角療效骨折并發(fā)癥

Comparison of Two Methods for the Treatment of Sanders Ⅱ，Ⅲ Calcaneal Fractures

ZHAO Jimin,ZHANG Kai,XIAO Daqing,etal.JingxianCountyHospitalofTraditionalChineseMedicine,AnhuiProvince242500

ABSTRACTObjective:To compare the clinical effical between Closed Reduction and Percutaneous Screw Fixation and open reduction internal fixation with titanium plate in the treatment of SandersⅡ,Ⅲ calcaneal fractures, to explore effective method for the treatment of.Methods:February 2012 to April 2015,our department of 46 cases of foot (51) in patients with calcaneal fractures were retrospectively summarized analysis,fracture type: according to the Sanders CT classification: type Ⅱ and type Ⅲ,24 cases (28 feet) by percutaneous prying reset+sunyata screw fixation (percutaneous reduction group),22 cases (23 feet) adopts the open reduction plus steel screw fixation (open reduction group), according to the preoperative and postoperative X-ray check Bohler’s angle measurement, the Maryland foot function score system evaluation of postoperative patients with foot function, and compare the two kinds of operative methods postoperative complications.Results:X-ray in two groups of patients with bone fracture end all osseous healing,percutaneous reduction group,the Bohler’s Angle by preoperative (18.42+3.40)° to postoperative recovery (30.20+2.88)°,open reduction group,Bohler’s Angle by preoperative (17.68+2.80)° to postoperative recovery (32.46+2.08)°,the excellent and good rates of percutaneous reduction group and open reduction group were 72.6% and 78.8%,the statistical difference between the two groups has no statistical significance (P>0.05). There was no 1 case of incision infection and split in percutaneous reduction group;there were 3 cases postoperative incision infection,skin necrosis and 1 case of steel exposed in open reduction group.Conclusion:Percutaneous prying reset the hollow screw fixation and open reduction and plate screw fixation in the treatment of calcaneal fractures are relatively practical and feasible operation, the postoperative curative effect,both have their own advantages and disadvantages,the former can minimize postoperative incision edge necrosis and infection risk,reduce the patients’economic burden.

KEY WORDSCalcaneal fractures,Percutaneous reduction,Open reduction,Bohler’s angle,Efficacy,Fracture complications

收稿日期2015-06-29

中圖分類號：R683.42

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)21-2888-03