崔佳佳，周 敏，李曉明，張 俐

(1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650000；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021)

·名醫(yī)專家經(jīng)驗(yàn)·

羅銓教授治療老年咳嗽變異性哮喘的經(jīng)驗(yàn)

崔佳佳1，周 敏1，李曉明1，張 俐2△

(1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650000；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021)

咳嗽變異性哮喘是一種以咳嗽為表現(xiàn)的隱匿性哮喘。常以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)，是哮喘的一種特殊類型[1]。導(dǎo)師張俐主任是全國第二批名老中醫(yī)羅銓教授的學(xué)術(shù)繼承人，隨羅老學(xué)習(xí)多年，繼承了羅老的學(xué)術(shù)思想，此將羅老治療咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，本文從風(fēng)論治；衷中參西、中西醫(yī)理匯通；病證結(jié)合，中西藥理互參等三大方面詮釋羅老50年診治咳嗽變異性哮喘的臨床經(jīng)驗(yàn)。

咳嗽變異性哮喘；羅銓；經(jīng)驗(yàn)

老年人是咳嗽變異性哮喘患者的特殊人群，由于老年人機(jī)體免疫力及對疾病的抵抗力都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如年輕人，咳嗽變異性哮喘病程長，易復(fù)發(fā)，臨床容易誤診為感染性疾病，造成對抗生素的濫用。如果再伴有高血壓、冠心病、心力衰竭等疾病，則會使老年人的病情更加復(fù)雜，最終導(dǎo)致死亡。羅老認(rèn)為本病總屬風(fēng)邪為患，立足于祛風(fēng)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者個人體質(zhì)和四時(shí)氣候感邪的不同，有夾寒、夾熱、夾燥、夾痰的不同證型：主要治法有疏風(fēng)散寒，宣肺止咳；疏風(fēng)清熱，化痰止咳；疏風(fēng)清肺，潤燥止咳；疏風(fēng)理肺，祛痰止咳等治法。

1 從風(fēng)論治

羅老認(rèn)為“風(fēng)為百病之長”，風(fēng)邪貫穿于本病的整個發(fā)病過程，是主要病理因素之一?！皞陲L(fēng)者，上先受之”，風(fēng)邪上犯于肺，肺失宣發(fā)肅降為主要病機(jī)?！盁o風(fēng)不作癢”，風(fēng)邪襲肺，則風(fēng)盛攣急，所以咽癢則咳，咳則癢止。刺激性咽癢咳嗽，是咳嗽變異性哮喘的首要表現(xiàn)，故搜風(fēng)通絡(luò)擴(kuò)支解痙是治療本病的一個大法，并且始終貫穿于整個治療過程中。在具體治療中羅銓教授擅于應(yīng)用地龍、僵蠶、蟬蛻等長于祛風(fēng)通絡(luò)解痙的蟲類藥。

1.1 風(fēng)寒襲肺證 本病可因冷空氣的吸入，粉塵，油煙等刺激性物質(zhì)而誘發(fā)，而張景岳有“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主”之說，可見季節(jié)性的寒邪是一個常見的誘因，再加之老年人氣血匱乏，陽氣衰微，無法抵御外寒更易發(fā)為本病。風(fēng)寒之邪上犯于肺，導(dǎo)致肺氣不利，宣降失調(diào)而出現(xiàn)咳嗽，故應(yīng)在搜風(fēng)通絡(luò)擴(kuò)支解痙的基礎(chǔ)上，兼以辛溫解表，疏風(fēng)散寒止咳，羅老常用三拗湯化裁，加生姜、紫菀、蘇葉、白前、荊芥等。

1.2 風(fēng)熱犯肺證 風(fēng)邪善行數(shù)變，夾熱邪犯肺，邪熱人里，壅阻于肺，肺宣發(fā)肅降失職，故發(fā)為咳嗽。羅老認(rèn)為“風(fēng)熱犯肺，治以辛涼，佐以苦甘”，宜選用桑葉連貝散(此方是羅老在繼承云南名中醫(yī)呂重安的思想基礎(chǔ)之上，結(jié)合50載臨床實(shí)踐總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方)，主要由桑葉、連翹、川貝母、梔子、枇杷葉、桔梗、黃芩、桑白皮、甘草等組成。諸藥合用，疏散風(fēng)熱，祛痰清肺止咳力專。此方辛涼宣透，為治療風(fēng)熱犯肺咳嗽的一劑良方。

1.3 風(fēng)燥擾肺證 燥邪多從口鼻內(nèi)侵，病位在肺。《內(nèi)經(jīng)》有相關(guān)描述“金燥受邪，肺病生焉”。老年人多血虧氣虛，臟腑失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致肺陰不足，肺失潤降，風(fēng)燥犯肺，肺宣降失調(diào)，氣道攣急所致咳嗽頻劇。肺喜潤而惡燥，燥邪犯肺，肺葉津傷，可見咽癢干咳，口干音啞，舌紅少苔等?！秲?nèi)經(jīng)》對于燥證的治則：“治以苦溫，佐以甘辛，本為正治，” 羅老運(yùn)用桑杏湯加味治療咳嗽變異性哮喘(風(fēng)燥擾肺型)臨床療效良好。桑杏湯是一劑疏風(fēng)清熱潤燥的經(jīng)典方?！霸镎邼欀?，羅老在疏風(fēng)清肺潤燥的基礎(chǔ)上，注重養(yǎng)陰利咽。在配伍中加用麥冬、百合、枇杷葉、木蝴蝶、玄參、牛蒡子、天花粉等藥，每獲良效。

1.4 風(fēng)痰戀肺證 宿疾頑痰是本病的潛在病理因素，患者素有宿疾頑痰，外感風(fēng)邪后，風(fēng)邪引動伏痰，合而為患，致使痰升氣阻而發(fā)為本病。《癥因脈治》所說“風(fēng)痰之因，外感風(fēng)邪，襲人肌表，束其內(nèi)郁之火，不得發(fā)泄，外邪傳內(nèi)，內(nèi)外熏蒸，則風(fēng)痰之證作矣”。朱震亨說：“哮喘專主于痰”，痰的生成則由機(jī)體津液輸布失常，凝結(jié)而成。肺中伏痰每因外邪、情志等觸動，致使痰升氣阻而發(fā)為本病。全國名老中醫(yī)羅銓教授對于此類癥候治宜疏風(fēng)理肺，止咳祛痰，選用南星止嗽散(天南星10 g，地龍10 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，紫菀10 g，橘紅10 g，白前10 g，杏仁10 g，桔梗5 g，炙甘草6 g)。

2 衷中參西，中西醫(yī)理匯通

哮喘發(fā)作的重要影響因素是神經(jīng)因素，其中多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子參與反應(yīng)。支氣管哮喘發(fā)作與舒張、收縮氣管平滑肌的神經(jīng)遞質(zhì)釋放失衡有關(guān)，受腎上腺素能神經(jīng)、非腎上腺素能(NANC)神經(jīng)系統(tǒng)及膽堿能神經(jīng)支配[2]。羅老認(rèn)為風(fēng)邪侵襲與咳嗽變異性哮喘的發(fā)病關(guān)系密切?？人宰儺愋韵l(fā)病急，傳變快，易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，這與風(fēng)邪致病的特點(diǎn)不謀而合，由此可見風(fēng)邪為本病發(fā)病病因，風(fēng)邪犯肺是病機(jī)。風(fēng)邪兼夾它邪，是本病發(fā)病的主要表現(xiàn)，風(fēng)邪的進(jìn)退是本病轉(zhuǎn)歸的重點(diǎn)。

3 病證結(jié)合，中西藥理互參

羅老認(rèn)為對于老年變異性哮喘應(yīng)該中醫(yī)辨證結(jié)合西醫(yī)診斷，辨病與辨證相結(jié)合，在中醫(yī)辨證治療的同時(shí)還應(yīng)結(jié)合“季節(jié)時(shí)令”的天人合一的思想，好發(fā)于冬者祛風(fēng)寒，好發(fā)于夏者祛風(fēng)熱，好發(fā)于秋者潤肺金。本病的治療應(yīng)首要把握“祛風(fēng)”借鑒西醫(yī)藥理研究選用具有抗組胺、抗過敏、擴(kuò)張支氣管、解痙平喘作用中藥。杏仁是祛痰止咳的臨床常用藥，其中的成分苦杏仁苷可以減少博萊霉素誘導(dǎo)的III型膠原表達(dá)，從而有效減緩大鼠肺纖維化形成[3]。百部中生物堿具有抑制細(xì)菌生長、殺滅各種寄生蟲和祛痰解痙鎮(zhèn)咳等作用[4]。川貝母有祛痰止咳、解痙平喘功效，還存在一定的舒張平滑肌、調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)作用。桑白皮黃酮有增加呼吸道黏液分泌量，通過稀釋痰液起祛痰作用[5]?？人宰儺愋韵且环N變態(tài)反應(yīng)，組胺是其中一種重要的化學(xué)介質(zhì)，藥物發(fā)揮抗過敏作用大部分是通過拮抗組胺。麻黃可抑制因腺苷酸環(huán)化酶活化，使細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度升高而產(chǎn)生游離組胺，從而發(fā)揮抗過敏作用。中藥抗過敏較西藥具有多層次、多靶點(diǎn)的優(yōu)勢[6]，能夠在抑制免疫球蛋白E(IgE)產(chǎn)生、其作用機(jī)制呈現(xiàn)多層次、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，能夠在抑制免疫球蛋白E(IgE)產(chǎn)生、對抗過敏介質(zhì)、中和變應(yīng)原等多個環(huán)節(jié)起作用，且毒副反應(yīng)較少。研究表明[7]枇杷葉中的枇杷苷、烏索酸和總?cè)扑峋哂锌寡?、止咳作用。其中總?cè)扑峥蓽p少支氣管內(nèi)分泌物，使支氣管粘膜上皮細(xì)胞的增生受到明顯抑制，支氣管通氣量增加，對改善慢性支氣管炎癥有非常好的療效。天花粉潤肺化痰，現(xiàn)代藥理研究表明[8]天花粉蛋白是一種對細(xì)胞免疫有抑制作用的免疫抑制劑。藥理研究表明地龍具有抗炎、抗組胺和解痙的作用，從而擴(kuò)張支氣管平滑肌起到解痙平喘的功效；現(xiàn)代藥理研究證實(shí)蟬蛻具有緩解支氣管平滑肌痙攣、免疫抑制和顯著的抗過敏作用；僵蠶祛風(fēng)化痰，是臨床解痙平喘的要藥。羅老將搜風(fēng)通絡(luò)的蟲類藥聯(lián)用，起到互相協(xié)同作用，為治療咳嗽變異性哮喘的主藥。羅老在臨床中常借鑒西醫(yī)藥理，選用抗組胺和抗過敏的中藥等，每獲良效。

總之，變異性哮喘的治療應(yīng)該衷中參西，病證結(jié)合，在辨病的基礎(chǔ)上注重辨證，立足于肺，從風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥、風(fēng)痰的角度出發(fā)。在辨證的基礎(chǔ)上，加用具有抗組胺、抗過敏、止咳平喘藥理作用的中藥，均可獲較好療效。

4 小結(jié)

咳嗽變異性哮喘由于外界多種因素刺激作用下，導(dǎo)致慢性氣道炎癥，伴有氣道阻力增加和氣道高反應(yīng)，從而引發(fā)持續(xù)性咳嗽。西醫(yī)用藥多為抗組胺藥，糖皮質(zhì)激素，茶堿類，抗膽堿能藥物。西藥對于變異性哮喘的治療副作用較多，老年人耐受性、依從性差。羅老在辨病的基礎(chǔ)上辨證彌補(bǔ)了辨病論治的不足。在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，從一個新視角，運(yùn)用中醫(yī)思維來揭示本病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律。通過中醫(yī)辨證論治，不僅能改善癥狀，緩解病程進(jìn)展。中醫(yī)辨證治療本病有一定獨(dú)特優(yōu)勢，值得我們進(jìn)一步探討。

5 典型案例

案1 張某，女，65歲，退休，2014年05月12日初診。有糖尿病、高血壓病史數(shù)余年。一周前因不慎外感，咳嗽頻作、咽癢，到昆華醫(yī)院就診，診斷為咳嗽變異型哮喘，給予糖皮質(zhì)激素類藥物、支氣管擴(kuò)張劑等可暫時(shí)緩解，但反復(fù)發(fā)作，加上合并自身的基礎(chǔ)疾病，生活質(zhì)量極差，故前來尋求中醫(yī)藥治療。癥見：咳嗽頻作，痰少黃稠，伴咽癢，口干喜飲，大便秘結(jié)，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。中醫(yī)診斷為：咳嗽(風(fēng)熱犯肺)，治療當(dāng)以疏風(fēng)清熱，化痰止咳為法，方選桑葉連貝散加味。藥用：桑葉20 g，連翹15 g，川貝母15 g，梔子10 g，黃芩10 g，桑白皮10 g，桔梗10 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，地龍10 g，木蝴蝶10 g，甘草10 g。服藥3劑后咳嗽減輕，發(fā)作次數(shù)減少，繼續(xù)上方服藥3劑后，病瘥。

按語：患者為老年女性，有糖尿病數(shù)余年，由于感受時(shí)邪風(fēng)熱之氣，肺失宣降發(fā)為風(fēng)熱犯肺之咳嗽。治療當(dāng)以疏風(fēng)清熱，化痰止咳為法，方選桑葉連貝散加味，本方辛涼清潤，宣肺止咳。桑葉疏散風(fēng)熱為君藥，連翹清熱解毒，歸心、肺經(jīng)，川貝母清熱化痰，二者合用為臣藥；再加桔梗、黃芩、桑白皮，木蝴蝶等止咳化痰，加具有祛痰鎮(zhèn)咳、解痙平喘、抗過敏藥、抗組胺的蟬蛻、地龍、僵蠶等蟲類藥，中西藥理互參；全方共奏疏風(fēng)清熱，宣肺止咳之功，故諸癥除。

案2 李某，男，70歲，退休，2015年01月18日初診。有慢性支氣管炎、糖尿病、冠心病病史數(shù)余年。5天前因不慎受涼感冒，治療不及時(shí)，遺留咳嗽之疾，每因接觸冷空氣、刺激性氣味及粉塵即出現(xiàn)劇咳、咽癢，西醫(yī)診為咳嗽變異型哮喘，給予糖皮質(zhì)激素類、選擇性β2受體激動劑、氨茶堿等藥物可暫時(shí)緩解，但咳嗽時(shí)作時(shí)止，時(shí)輕時(shí)重加上合并自身的基礎(chǔ)疾病，精神狀態(tài)很差，故前來尋求中醫(yī)藥治療。癥見：咳嗽頻劇，咽癢，痰多色白，咽喉異物感，小便清長，舌質(zhì)淡紅，苔薄白微膩，脈浮滑。中醫(yī)診斷為咳嗽(風(fēng)痰戀肺)，治療當(dāng)以疏風(fēng)理肺，祛痰止咳為法，方選南星止嗽散。藥用：天南星10 g，地龍10 g，僵蠶10 g，蟬蛻6 g，炙半夏10 g，橘紅10 g，白前10 g，百部10 g，杏仁10 g，紫菀12 g，桔梗5 g，炙甘草6 g。服藥3劑后咳嗽明顯減輕，繼服上方5劑后，病獲痊愈。

按語：患者為老年男性，有慢性支氣管炎、糖尿病、冠心病病史數(shù)余年。由于宿疾頑痰，外感風(fēng)邪后，風(fēng)邪引動伏痰，合而為患，致使痰升氣阻而發(fā)為本病。誘發(fā)咳嗽之疾。治療當(dāng)以疏風(fēng)理肺，祛痰止咳為法，方選止嗽南星散加味，方中天南星長于祛風(fēng)化痰解痙為君藥，加制半夏，百部，杏仁，桔梗，止咳化痰；橘紅理肺化痰；地龍、僵蠶、蟬蛻搜風(fēng)通絡(luò)；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏祛風(fēng)理肺，止咳化痰之功，故諸癥除。

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崔佳佳(1987-)，女，遼寧盤錦人，碩士研究生，專業(yè)：老年病的防治與研究。

△通信作者：張 俐(1962-)，女，云南昆明人，主任醫(yī)師，主要從事心肺疾病及老年病的防治研究。E-mail：1062705942@qq.com

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