王　琦

專家論壇

王琦用藥30講
——第6講 輕重論

王琦

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

藥有輕重之分，輕藥，氣味質(zhì)地輕，藥味少；重藥，氣味質(zhì)地重，藥味多。輕主升，行于上，重主降，走于下，組方時或輕或重，或輕重搭配，掌握輕重之勢，使輕重合宜，靈活運用，體現(xiàn)中藥配伍的精髓所在。

中藥；輕；重

今天講輕重論，“輕、重”包括3方面的內(nèi)容，即中藥氣味、質(zhì)地和藥味的輕重。臨床用藥或取其輕靈，或取其重鎮(zhèn)，輕重配伍，升降結(jié)合，和暢氣血，從而達到治療疾病的目的。《證治心傳》言：“用藥之道，各有次序，凡邪犯上焦、心肺、頭目、清竅，則宜輕清之品，不宜重味，藥過病所，反傷中下。郁結(jié)之病，治從輕宣柔潤，不宜苦重、大熱、補澀之品，非徒無效，而反增病也。倘婦女崩漏，治宜重大之劑，方可勝任；若用輕小之劑，揚湯止沸，于病無濟?！迸R床用藥，或輕或重，或多或少，或輕重配合，根據(jù)病情適時選擇，方能收到好的臨床效果。

下面講第一部分，氣味的輕重。中藥應(yīng)用講究寒熱溫涼之四氣，酸苦甘辛咸之五味，氣味當(dāng)中也有輕重之分。氣味輕者，有上升之勢，氣味厚者，有下降之能。正如李東垣所言：“氣味薄者輕清成象，本乎天者親上也，氣味厚者，重濁成形，本乎地者親下。”《壽世保元》亦云：“藥有純陽者。有純陰者。有陰中之陽。有陽中之陰。有專用其氣者。有獨用其味者。大抵味之濃者必補。氣之重者必降。味淡則瀉。性輕則升。升者治在上在表之病。降者治在下在里之疾?！鼻宕t(yī)家唐海宗對于氣味的輕重有精辟的論述，在他的著作《本草問答》中對于重藥直接達于中下焦，如何治療上焦的逆氣作了回答。他說：“降藥雖沉，然未有不由上焦而下者也，故赭石能從上焦以墜鎮(zhèn)，檳榔能兼利胸膈。大抵氣性重且速者，直達下焦，而不能兼利上焦。氣味輕且緩者，則皆能降利上焦。葶藶瀉肺；杏仁利肺；射干微苦，利喉中痰；厚樸花性輕，利膈上氣；川貝母色白性平，利胸肺之痰氣；旋覆花味咸質(zhì)輕，故潤肺降痰；陳皮之氣味不輕不重，故可降上焦，可降中焦。惟木香氣浮味沉，上中下三焦皆理。他如性之重者，橘核、楂核、荔枝核皆專治下焦之氣，性之速者，如大黃、巴豆、牛膝則直走下焦，同一行氣又別其輕重浮沉，用之得當(dāng)，自無謬差?！?/p>

具體而言，眾方之祖《傷寒雜病論》對藥物的運用獨到靈活，“茯苓桂枝甘草大棗湯”用甘瀾水煎煮，并詳細介紹了甘瀾水的制作方法，即：“取水二斗，置大盆內(nèi)，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之?！边@個看似不起眼的煎煮方法，卻蘊含著藥物輕重的轉(zhuǎn)變。《本草備要》言：“用流水以瓢揚萬遍，亦曰勞水。水性咸而重，勞之則甘而輕。張仲景用煎傷寒勞傷等藥，取其不助腎氣而益脾胃也?！睖夭〈蠹覅蔷贤?，在治療溫?zé)岵r也十分注重對氣味輕重的把握。銀翹散對于大家來說是一個再熟悉不過的方子，對于治溫病初起，發(fā)熱無汗，或有汗不暢，微惡寒，頭痛口渴，咳嗽咽痛等的治療，只要辨證準確，往往收到滿意的效果。但是大家在臨床應(yīng)用時往往忽略了此方的使用方法，從而使療效差強人意。對于“銀翹散”的煎煮方法，吳鞠通在其著作《溫病條辨》明確指出：“肺藥取輕清，過煮則味厚而入中焦矣?！币虼耍P者在臨床運用銀翹散時也經(jīng)常叮囑患者不要煎煮太久，保留輕清之氣，以免藥過病所，達不到預(yù)期的效果。

此外，氣味之間亦分輕重，有氣輕味重者，有氣重味輕者，臨床應(yīng)用也應(yīng)區(qū)分。當(dāng)歸，《景岳全書》言：“當(dāng)歸，氣輕味重，可升可降，陰中有陽。其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血。補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也。”香附，《藥鑒》言：“香附，氣重味輕，乃血中氣藥，諸血氣方中所必用者也?？鞖忾_郁，逐瘀調(diào)經(jīng)。除皮膚瘙癢外邪，止霍亂吐逆內(nèi)證。同氣藥則入氣分，同血藥則入血分，女科之圣藥也?！?/p>

筆者在臨床中對于氣血兩虛的便秘，常常搭配當(dāng)歸，當(dāng)歸氣輕味重，氣輕則行，可以促進氣機的運行，而且沒有耗氣的弊端。味厚則補，當(dāng)歸長于補血，為補血之圣藥。當(dāng)歸一味藥行氣補血，運用得當(dāng)可以收到良好的效果。對于香附，臨床中常作為疏肝解郁的良藥，香附氣重味輕，其在越鞠丸中治氣郁，柴胡疏肝散中疏理氣血。在臨床中治療氣機不暢的陽痿，以香附配川芎為藥對治療，配合辛散之川芎，行氣以活血，氣行則血行，暢達宗筋從而達到治療陽痿的作用。總之，氣輕可行，味厚則補，臨床應(yīng)用，或取其氣，或取其味，或氣味合參，以達行而不散，補而不滯之效。

現(xiàn)在講第2部分，中藥質(zhì)地的輕重，中藥的質(zhì)地，直觀明了，所以臨證多取于此，質(zhì)輕者多行于上焦，質(zhì)重者多降于下焦，如解表藥荊芥、薄荷、香薷等皆為草類，質(zhì)輕而升浮走表向上，治表證不解；而朱砂、磁石、龍骨、牡蠣質(zhì)重沉降而走里向下，有鎮(zhèn)心安神、平肝潛陽的功效。對于具體的中藥，沙參，質(zhì)輕上行，《本草思辨錄》載：“沙參為肺家氣分中理血之藥，色白體輕，疏通而不燥，潤澤而不滯，血阻于肺者，非此不能清之?！睓壚?，質(zhì)重下降，《溫病條辨》載：“檳榔，子之堅者也，諸子皆降，檳榔苦辛而溫，體重而堅，由中走下，直達肛門，中下焦藥也?！薄侗静輦湟穭t概括為：“質(zhì)之輕者上入心、肺，重者下入肝、腎?！?/p>

《太平惠民和劑局方》中的川芎茶調(diào)散是治療外感頭痛的名方，因頭部處在人體的上部，需要輕藥才能到達，所以方中重用薄荷達藥量的一半之多，就是取其輕虛上行的特點，從而達到清頭目風(fēng)熱，祛肝膽虛熱的作用。方中還配伍質(zhì)輕向上的荊芥，祛面部之風(fēng)，除經(jīng)隧之濕。在服用時以清茶調(diào)服，也是取清茶氣味清淡，利于上行的特點，由此可見古人制方的精妙。旋覆代赭湯是一個很好地運用重藥的方劑，《傷寒論》中記載：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞鞕，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！蔽柑摎饽?，方中以旋覆花、代赭石為君藥，“諸花皆升，旋覆獨降”，所有的花葉都是質(zhì)地很輕，都是浮而升的藥，但是也有特殊的，如旋覆花就是下降的藥。代赭石是礦物類的藥，很重，兩者配合可以緩解胃氣上逆之勢，達到降逆效果。

筆者常以龍骨、牡蠣質(zhì)地沉重之品相配，龍骨鎮(zhèn)靜安神，斂汗固精，《藥性論》謂：“逐邪氣，安心神……止夢泄精，夢交。”牡蠣斂陰潛陽、止汗?jié)?，《海藥本草》謂其：“主男子遺精，虛勞乏損，補腎正氣，止盜汗，去煩熱?！眱伤幗再|(zhì)重沉降，直達病所，龍骨固澀見長，牡蠣則有養(yǎng)陰之功，澀中有補，鎮(zhèn)靜安神，固澀之功更強，用以治療遺精、早泄和藥毒致痿（抗精神病藥物）、高血壓病陽痿療效確切。

清代名醫(yī)吳鞠通對輕重藥的應(yīng)用做了很好的概括：“治上焦如羽（非輕不舉）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如權(quán)（非重不沉）?！陛p重選擇，依病位而定。

治上焦如羽，非輕不舉，上焦之證，當(dāng)取輕藥。吳鞠通治療衄血時指出：“衄血之因，由于熱行清道，法當(dāng)以清輕之品，清清道之熱。無奈所用皆重藥，至頭偏左痛，乃少陽膽絡(luò)之熱，最有損一目之患，豈熟地桂附鹿茸所可用。悖謬極矣，無怪乎深痼難拔也?！辈⒍啻卧谄渲鳌稖夭l辨》中強調(diào)：“輕藥不得重用，重用必過病所?！绷硪晃粶夭〈蠹彝跣窀咭嘌裕骸安≡诜挝笟夥郑诵翛鲚p泄上焦，不可用重劑及血分藥。”由此可見，溫?zé)岵〉闹委煟謴娬{(diào)用藥輕盈。

治下焦如權(quán)，非重不沉，下焦病患，須用重藥，方能直達病所。張仲景治療“下利，便膿血者”用“桃花湯主之”，其中重用赤石脂，取其重降之性，達于下焦。張錫純在論述痢證治法時指出：“痢證下焦涼者，其上焦恒有虛熱，硫黃質(zhì)重，其熱力直達下焦而不至助上焦之虛熱。”

筆者針對原發(fā)性高血壓病氣血逆亂，熱擾水滯的病機特點，治從清肝鎮(zhèn)逆、活血利水立法，取《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》建瓴湯為主方治療，方中牛膝質(zhì)重下行，入血分，引血下行，活血利水；代赭石質(zhì)重沉降，擅鎮(zhèn)肝逆，合牛膝以引血下行，直折亢陽，平定氣血逆亂之勢，并配以龍骨牡蠣，鎮(zhèn)肝潛陽，諸藥皆質(zhì)地沉重，善于鎮(zhèn)肝降逆，活血利水，從而使血壓趨于平穩(wěn)。

此外，輕可去實，重可去怯，如《醫(yī)學(xué)入門》言：“輕劑可以去實，麻黃、葛根之屬，氣實腠理閉密者用之；重劑可以去怯，磁石、鐵粉之屬，氣浮神志不定者用之。”

清代著名醫(yī)家葉天士在其《臨證指南醫(yī)案》中對于耳部疾患的治療，對于邪氣侵犯耳部時，常常用一些質(zhì)地較輕的藥物，如薄荷、荊芥、連翹、荷葉、夏枯草等，輕清上達，祛邪于外。對于心腎兩虛，內(nèi)風(fēng)眩擾耳竅時則配伍熟地黃、龜板、鱉甲等質(zhì)地沉重的藥物，從而達到輕可去實，重可去怯的目的。后世醫(yī)家在注釋該書時指出：“腎開竅于耳，心亦寄竅于耳，膽絡(luò)脈附于耳，體虛失聰，治在心腎，邪干竅閉，治在膽經(jīng)，蓋耳為清空之竅，清陽交會流行之所，一受風(fēng)熱火郁之邪，與水衰火實，腎虛氣厥者，皆能失聰，故先生治法，不越乎通陽鎮(zhèn)陰，益腎補心清膽等法，使清靜靈明之氣，上走空竅，而聽斯聰矣，如溫邪暑熱火風(fēng)侵竅而為耳聾痛脹者，用連翹山梔薄荷竹葉滑石銀花，輕可去實之法，輕清泄降為主，如少陽相火上郁，耳聾聤脹者，用鮮荷葉、苦丁茶、青菊葉、夏枯草、蔓荊子、黑山梔、羚羊角、牡丹皮，辛涼味薄之藥，清少陽郁熱，兼清氣熱為主，如心腎兩虧，肝陽亢逆，與內(nèi)風(fēng)上旋蒙竅而為耳鳴暴聾者，用熟地黃、磁石、龜甲、沉香、麥門冬、天門冬、牛膝、鎖陽、秋石、山茱萸、白芍，味厚質(zhì)重之藥，壯水制陽，填陰鎮(zhèn)逆，佐以酸味入陰，咸以和陽為主，因癥施治，從虛從實，直如庖丁之導(dǎo)窾矣。”

下面講第3部分，藥味的輕重。“藥如輕靈，方如輕騎”?，F(xiàn)在中醫(yī)大夫開方，感冒、咳嗽，動輒20味藥方，用藥欠嚴謹，遣方少學(xué)理。眾方之祖《傷寒論》，113方中少則2～3味，多則5～8味，組方嚴謹，療效確切；《肘后備急方》中所載方中也以一二味藥治?。粡堝a純所制187方中，80%不超過8味藥。王孟英以用藥輕靈而著稱，他在《葉香巖外感溫?zé)崞返?條按語中引華岫云語：“其用藥有極輕清極平淡者取效更捷，茍悟其理，則藥味分量或可權(quán)衡輕重，至于治法則不可移易?！奔词刮Ｖ刂Y亦強調(diào)，“重病有輕取之法”并指出“氣貴流通……惟劑以清輕，則正氣宣布，邪氣潛消，而窒滯自通，誤投重藥，不但已過病所，病不能去，而無病之地先遭克伐”。常用忍冬藤、天仙藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、雞血藤、紅藤“六藤”通絡(luò)止痛，筆者仿王孟英經(jīng)驗，去紅藤為“五藤飲”臨證用治關(guān)節(jié)痛而活動受限者甚效。

由重藥或藥味較多而組成的方劑稱作重劑，如磁朱丸、珍珠母丸、震靈丹、秘紅丹等。重藥重劑的藥味可多可少，全視病情需要而定。一般對于病情急重者，藥味宜少，所謂“單捷重劑”，藥到病除。筆者曾經(jīng)治療過一位支氣管擴張咯血的患者，將張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》秘紅丹中的肉桂改為三七粉，很管用。三七粉、大黃粉、代赭石粉3味藥，止血、降火、降氣。而對于病情復(fù)雜者，有時可多味組方，如《千金方》中將表里寒熱補瀉升降于一方中，以適應(yīng)病情復(fù)雜之病。藥味的輕重，組方的輕重，總應(yīng)合乎病情，決于臨床，時重時輕，適時選擇。如《一得集》所言：“小兒臟腑柔脆。藥入不能運化。是以用藥宜輕。如外感風(fēng)寒之邪。解肌疏表之藥。每味幾分可矣。藥味亦不宜多。如藥多而重，則藥反過病，病必不能愈也，惟痘瘄二癥，則宜重而不宜輕，輕則藥力不逮，亦不能愈也。何則，痘瘄二癥。乃先天之火毒盡發(fā)于外。是以人生每只一次。非比他病之常有也。觀葉氏案當(dāng)自知之?！?/p>

此外，中醫(yī)講究因人制宜，用藥同樣要因人而分輕重。清代名醫(yī)徐大椿在其著作《醫(yī)學(xué)源流論》中說：“人稟天地之氣以生，故其氣體隨地不同。西北之人氣深而厚，凡受風(fēng)寒，難于透出，宜用疏通重劑；東南之人氣浮而薄，凡遇風(fēng)寒，易于疏泄，宜用疏通輕劑。”

最后講輕重的搭配，輕重用藥不是分割開來的，有時要輕重相因，輕重相合。傷寒名方，麻黃杏仁甘草石膏湯，麻黃質(zhì)輕，石膏質(zhì)重，一輕一重，配伍巧妙。張錫純用該方治療肺癆，對麻黃和石膏的配伍應(yīng)用解釋的很是到位，張錫純言：“非麻黃不能開發(fā)其錮閉之深，惟其性偏于熱，于肺中蘊有實熱者不宜，而重用生石膏以輔弼之，既可解麻黃之熱，更可清肺中久蘊之熱，以治肺熱有風(fēng)勞嗽者，原為正治之方，故服之立時見功。至于此藥，必久服始能拔除病根，且久服麻黃、石膏而無流弊者，此中又有理由在，蓋深入久錮之風(fēng)邪，非屢次發(fā)之不能透，而伍以多量之石膏以為之反佐，俾麻黃之力惟旋轉(zhuǎn)于肺臟之中，不至直達于表而為汗，此麻黃久服無弊之原因也。至石膏性雖寒涼，然其質(zhì)重氣輕，煎入湯劑毫無汁漿（無汁漿即是無質(zhì)），其輕而且涼之氣，盡隨麻黃發(fā)表之力外出，不復(fù)留中而傷脾胃，此石膏久服無弊之原因也。所遇之證，非如此治法不愈，用藥即不得不如此也?！痹摲饺÷辄S之輕清引邪外達，又取石膏質(zhì)重寒涼，祛肺中久蘊之熱，麻黃得石膏，借石膏之寒涼，防麻黃之助熱，石膏得麻黃，緩其重降之勢，留于上焦以清熱，輕重相配，共散伏熱。

對于麻杏石甘湯的應(yīng)用，筆者也有一定的心得體會，常以本方為主加減治療過敏性哮喘。過敏性哮喘的患者宣肺開表的能力減弱，感受風(fēng)寒之邪后容易郁而化熱，壅遏于肺，導(dǎo)致肺中熱盛，氣逆津傷而引發(fā)哮喘，患者發(fā)作時胸膈滿悶，呼吸急促，甚至喘息不能平臥等表現(xiàn)，也是肺氣郁閉失于宣發(fā)肅降的表現(xiàn)，因此肺熱內(nèi)蘊、肺氣郁閉是哮喘發(fā)作的主要病機。麻杏石甘湯辛涼宣泄、清肺平喘。麻黃辛溫質(zhì)輕宣肺開表使里熱外達以平喘，兼散表邪；石膏辛涼質(zhì)重清泄肺熱，兼透熱生津，一表一里，一輕一重，共奏清熱宣肺之功效，對過敏性哮喘有一定的治療作用。

筆者治療精神類疾病，常以柴胡加龍骨牡蠣湯為主方加減治療。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，方中用龍骨、牡蠣、鉛丹（筆者常以磁石代替）質(zhì)地沉重的藥物，起到重鎮(zhèn)安神的作用。《類聚方廣義》云：“柴胡加龍骨牡蠣湯，治狂癥，胸腹動甚，驚懼避人，兀坐獨語，晝夜不眠，或多猜疑，或欲自死，不安床者；又治癇證，時時寒熱交作，郁郁悲愁，多夢少寐，或惡接人，或屏居暗室，殆如勞瘵者。狂癲二證，亦當(dāng)以胸脅苦滿、上逆、胸腹有動，每月及二三發(fā)者，常服此方不懈，則免屢發(fā)之患。”現(xiàn)代臨床多用于治療肝郁、氣滯、痰結(jié)等所引起的神昏、譫語、驚悸、怔忡、不寐、癲癇等精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病。有1位精神異?；颊?，7年前因感情原因，情緒不佳，自訴處于崩潰邊緣，后又緊張過度，因小事引發(fā)焦慮性頭痛，思路斷層，無法工作。曾在上海東方醫(yī)院，武漢心理醫(yī)院診斷為軀體化障礙。就診時情緒仍持續(xù)處于焦慮，抑郁狀態(tài)，頭部自眉棱骨以上出現(xiàn)緊縮沉悶感，頭部按壓疼痛，記憶差，近期事件無法迅速想起來，陸續(xù)接受各種治療，效差。其父母有間歇性精神分裂，當(dāng)時以柴胡加龍骨牡蠣湯為主方加減治療，特別指出的是煎煮時仿照張仲景運用甘瀾水的經(jīng)驗，告訴患者將一杯水用兩個杯子反復(fù)倒，直到水起小水花為止，用這樣的水煎藥。該方用龍骨、牡蠣、磁石等重藥，安定神智，又取甘瀾水氣輕味甘，益正氣而不戀邪氣的特點。輕重搭配，從而收到良好的治療效果。

總之，輕主升，行于上，重主降，走于下，掌握了中藥的輕重理論，就可以根據(jù)病情的需要，處方時或輕或重，或輕重搭配，使輕重合宜，這樣立法處方才能絲絲入扣。

（本文編輯：高杉，于春泉）

WANG Qi’s 30 lectures of using herbs—the sixth lecture of light and heavy of Chinese herbs

WANG Qi
（Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

The nature of the drug is different.They can be divided into heavy drugs and light drugs.Light drugs are light weight and low odor；heavy drugs are heavy weight and smell great.The main effect of light drugs is rising，and the site of action is in the above.The main role of heavy drugs is declining，and the site of action is in the below.It is very important that doctors can grasp the characteristics of both drugs and legitimately use them.

Chinese herb；light；heavy

R24

A

1672-1519（2015）06-0321-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.06.01

王 琦（1943-），男，國醫(yī)大師，終身教授，主任醫(yī)師，研究員，博士生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)臨床、基礎(chǔ)理論研究。

（2015-01-28）