黃維康，孟靜巖

·留學(xué)生園地·

朱震亨從脾胃病探析誤診誤治

黃維康1，2，孟靜巖2

（1.馬來西亞；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

［目的］通過探析《局方發(fā)揮》之脾胃病誤診誤治，以期指導(dǎo)與改進現(xiàn)代醫(yī)家臨床治療。［方法］對《局方發(fā)揮》之脾胃病誤診誤治進行整理分析，揭示朱震亨從脾胃病探析誤診誤治的特色。［結(jié)果］朱震亨從脾胃病論誤診誤治的特色：1）《和劑局方》具有誤導(dǎo)性脾胃病治療的中醫(yī)知識，導(dǎo)致當時醫(yī)者與患者誤診誤治脾胃病。2）《和劑局方》引起的脾胃病誤診誤治問題，主要可分成兩類：辨證失誤和治法失誤。3）辨證失誤所導(dǎo)致的誤診誤治包括忽視審證求因、認為“諸寒為病”、誤辨寒熱虛實等。4）治法失誤包括“一方通治諸病”、濫用辛香燥熱藥組方、利用砒丹巴硇行積垢、修改湯劑為丸劑、用峻劑盲目祛邪及錯誤滋補等。［結(jié)論］朱震亨在《局方發(fā)揮》指出當時脾胃病的誤診誤治問題，顯示出了其獨特見解，對現(xiàn)代醫(yī)家治療脾胃病，具有一定的指導(dǎo)作用與參考價值。

《局方發(fā)揮》；朱震亨；脾胃?。徽`診；誤治

中醫(yī)學(xué)誤診誤治早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有記載，之后歷代醫(yī)家亦有通過醫(yī)案記錄，指出當時一些醫(yī)家的誤診誤治問題，為后人提供正確的指導(dǎo)，給予正確治療策略，糾正錯誤，以便后人不犯同樣或類似的錯誤，從而降低辨治失誤的幾率，提高中醫(yī)臨床療效。朱震亨在其著作《局方發(fā)揮》、《格致余論》中，將其臨證經(jīng)驗記錄下來，供后世醫(yī)家借鑒。朱震亨從脾胃病探析誤診誤治，至今仍對臨床具有指導(dǎo)作用和參考價值［1-2］。

《太平惠民和劑局方》下稱《局方》，是中國第一部關(guān)于中成藥的專書，宋、元盛行二百余年［3］?！毒址健肥撬纬M織編修的，對繁多的方劑進行篩選和鑒定，從而由博反約，并以宋朝官方醫(yī)療機構(gòu)的標準處方集形式頒布，患者可在無醫(yī)家診斷下，依據(jù)病癥選用成藥［4］。當時醫(yī)家們亦因其具有權(quán)威性與便捷性，不考證病源和病情轉(zhuǎn)化，盲目跟隨，以癥用藥。通過《局方發(fā)揮》，朱震亨闡述了《局方》具有誤導(dǎo)性，提出了30余項問題，旨在糾正時弊，其中以脾胃病的誤診誤治為主。

朱震亨指出《局方》引起的脾胃病誤診誤治問題，主要分成兩大類：辨證失誤和治法失誤；辨證失誤所導(dǎo)致的誤診誤治問題包括忽視審證求因、認為“諸寒為病”、誤辨寒熱虛實等。治法失誤包括“一方通治諸病”、濫用辛香燥熱藥組方、利用砒丹巴硇行積垢、修改湯劑為丸劑、用峻劑盲目祛邪及錯誤滋補等。

1　辨證失誤

1.1忽視審證求因朱震亨曰：“今觀《局方》，別無病源議論，止于各方條述證候，繼以藥石之分兩，修制藥餌之法度，而又勉其多服、常服、久服?！保?］朱震亨認為《局方》不議論病源，僅用方條論述證候，提倡該藥方大劑量和長久服用，會導(dǎo)致誤治。

朱震亨闡述劉河間所言的風(fēng)是指內(nèi)傷熱證，因胃膈熱甚，火氣炎上，傳化失常，故津液涌而為痰涎潮上，黏稠難出，故痰涎作聲，該理論與《素問·痿論篇》所言諸痿生于熱相符。朱震亨補充：“外感之邪，有寒熱虛實，而挾寒者多，內(nèi)傷之熱，皆是虛證，無寒可散，無實可瀉?！币虼?，朱震亨認為《局方》本為外感立方，而以內(nèi)傷熱證混同論治，未查出病源施治，其害莫測。

1.2認為“諸寒為病” 朱震亨認為高陽生《脈訣》中謂“熱則生風(fēng)，冷生氣，寒主收引”，具有誤導(dǎo)性，是謬言。令當時行醫(yī)者將諸氣諸飲，嘔吐反胃，吞酸等病，視為冷氣上沖、氣逆及氣滯，甚至認為諸寒為病。朱震亨強調(diào)寒病必是身犯寒氣、口得寒物，各種火熱病是自內(nèi)而作，氣病多屬熱，屬寒者十無一二。朱震亨補充若患者自言冷氣從下而上者，并非真冷，而是火極似水，積熱之甚，因肝陽上亢而陰虛，其熱為甚，所以患者自覺其冷。

朱震亨先生提出“脾腎有病，未必皆寒”，列舉了《局方》中的養(yǎng)脾丸、嘉禾散、消食丸等40首溫補脾腎的方劑，認為各方條下所謂“面黃”、“舌苦”、“氣上沖”、“口唇干燥”等癥狀都屬熱證，質(zhì)問《局方》為何類聚辛香燥熱之藥施治。朱震亨先生提出《內(nèi)經(jīng)》“熱傷脾”、“腎惡燥”、“熱傷元氣”、“用熱遠熱”等理論依據(jù)，不認同《局方》偏用辛香燥熱之方，強調(diào)治病求因，辨證論治。

1.3誤辨寒熱虛實朱震亨先生不認同在未經(jīng)過辨寒熱虛實的情況下，利用一方通治諸風(fēng)病。朱震亨曰：“潤體丸等三十余方，皆曰治諸風(fēng)，治一切風(fēng)，治一應(yīng)風(fēng)，治男子三十六種風(fēng)。其為主治甚為浩博，且寒熱虛實判然迥別，一方通治，果合經(jīng)意乎？果能去病乎？”

朱震亨先生提出歷代醫(yī)家對瀉痢之病多數(shù)認為屬實證熱證，亦有大虛大寒者，當時仍有些醫(yī)者不知此理。朱震亨曰：“瀉痢之病，水谷或化或不化，并無努責(zé)，惟覺困倦，若滯下則不然，或膿或血，或膿血相雜，或腸垢，或無糟粕，或糟粕相混，雖有痛、不痛、大痛之異，然皆里急后重，逼迫惱人?？贾诮?jīng)，察之于證，似乎皆熱證實證也。余近年涉歷，亦有大虛大寒者，不可不知，敢筆其略，以備釆覽?！?/p>

2　治法失誤

2.1認為“一方通治諸病” 朱震亨先生首先強調(diào)：“醫(yī)者，意也”，認為中醫(yī)治療關(guān)鍵在于隨機應(yīng)變。如果只用單一不變的成方應(yīng)付變化多端的病情，則猶如刻舟求劍，按圖索驥。

在治療脾胃疾病，《局方》認為平胃散溫和，可以補養(yǎng)胃氣，與調(diào)胃承氣亦治胃病，故兩者功用相似。朱震亨先生認為平胃散并非補養(yǎng)胃氣之方，其功能在于瀉有余之氣而使胃平和，不能常服。朱震亨先生闡述調(diào)胃承氣治中下焦熱，而平胃散治上焦?jié)?，兩者功用并不相同。朱震亨曰：“調(diào)胃承氣治熱，中下二焦藥也。經(jīng)曰：熱淫于內(nèi)，治以咸寒。佐以苦甘。功在乎導(dǎo)利而行之以緩。平胃散止治濕，上焦之藥也。經(jīng)曰：濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛。以汗為效而止?！?/p>

2.2濫用辛香燥熱藥組方朱震亨先生認為《局方》用藥太熱，平胃散雖能補養(yǎng)胃氣，但性質(zhì)并不溫和。濫用辛香燥熱藥為方，易致土氣太過，亦能為病；輕者，可散氣耗損津液；重者，可致耗血傷陰積熱。朱震亨曰：“蒼術(shù)性燥氣烈，行濕解表，甚為有力。厚樸性溫散氣，非脹滿實急者不用，承氣用之可見矣。雖有陳皮、甘草之甘緩甘辛，亦是決裂耗散之劑，實無補土之和。經(jīng)謂土氣大過曰敦阜，亦能為病。況胃為水谷之海，多氣多血，故因其病也，用之以瀉有余之氣，使之平爾。又須察其挾寒得寒物者投之，胃氣和平，便須卻藥。謂之平者，非補之之謂，其可常服乎？”

2.3利用砒丹巴硇行積垢朱震亨先生曰：“砒、丹、巴、硇，毒熱類聚，劑成丸藥，其氣兇暴，其體重滯，積垢雖行，毒氣未過，譬如強暴貪賊，手持兵刃，其可使之徘徊顧瞻于堂奧間乎？借使有愈病之功，其腸胃清淳之氣，能免旁損暗傷之患乎？”朱震亨不贊同《局方》利用砒丹巴硇毒熱重滯之品行積垢，因為該品易致毒氣殘留，亦能暗傷胃腸清淳之氣。朱震亨指示仲景大承氣湯的方義是將下利與滯下（便膿血，里急后重）混同論治。朱震亨補充：“仲景治痢，可溫者溫，可下者下，或解表，或利小便，或待其自已，區(qū)別易治、難治、不治之證，至為詳密，然猶與滯下渾同立方命論?！蓖瑫r，朱震亨也頌贊劉河間發(fā)明滯下證治，劉河間將滯下病分別在表在里，挾風(fēng)挾濕，挾熱挾寒，挾虛，明著經(jīng)絡(luò)，堤防傳變。

2.4修改湯劑為丸劑在治療瀉痢之病，朱震亨先生針對《局方》是配制現(xiàn)成的丸散湯藥，如桃花丸，來應(yīng)付疾病，東施效顰；而張仲景在《金匱要略》中記載的桃花湯是根據(jù)病因病機所制定，合乎《內(nèi)經(jīng)》的圓機活法。朱震亨曰：“《局方》不知深意，不造妙理，但取易于應(yīng)用，喜其性味溫補，借為止瀉良方，改為丸藥，劑以面糊，日與三服，其果能與仲景之意合否也？”朱震亨提出《局方》將桃花湯改為桃花丸治療瀉痢，桃花丸失去桃花湯原有的療效。

朱震亨補充：“仲景以治便膿血，用赤石脂丸者，干姜、粳米同煮作湯，一飲病安，便止后藥。意謂病屬下焦，血虛且寒，非干姜之溫，石脂之澀且重，不能止血；粳米味甘，引入腸胃，不使重澀之體，少有凝滯，故煮成湯液，藥行易散，余毒亦無?！彼巹┲蟪蓽?，可協(xié)助藥物在消化道運行，容易消散，余毒也不殘留。

2.5用峻劑盲目祛邪朱震亨先生反對當時一些醫(yī)者在沒有考慮患者的病程轉(zhuǎn)化，誤導(dǎo)患者用峻劑祛邪。滯下病有挾虛挾寒者，朱震亨不認可患者多服或久服峻劑祛邪。譬如干姜，雖能斡旋中州又能溫升脾陽，若多服或久服，會傷津液耗損氣血，對患者是百害無一利的。一旦耗傷津氣血，患者必須以補虛養(yǎng)血藥為治。

2.6錯誤滋補朱震亨先生指出產(chǎn)后之婦體無寒邪，若利用五積散之治產(chǎn)后余血作痛，則又有不能忘言者，可耗損津氣血，虛而又虛，惡性循環(huán)。朱震亨曰：“以蒼術(shù)為君，麻黃為臣，厚樸、枳殼為佐，雖有芍藥、當歸之補血，僅及蒼術(shù)三分之一，且其方中言婦人血氣不調(diào)，心腹撮痛，閉而不行，并宜服之，何不思產(chǎn)后之婦有何寒邪？血氣未充，似難發(fā)汗，借曰推陳致新，藥性溫和，豈可借用麻黃之散，附以蒼術(shù)、枳、樸，虛而又虛，禍不旋踵，率爾用藥，不思之甚?！?/p>

朱震亨先生指出若臟腑無寒邪，常服當歸丸、當歸建中湯、四順理中丸等僭熱之劑，為婦女將護之滋補法，偏于燥熱，亦能傷津液耗損氣血。朱震亨曰：“而又常服當歸丸、當歸建中湯、四順理中丸，雖是滋補，悉犯桂、附、干姜僭熱之劑，臟腑無寒，何處消受？”

3《局方發(fā)揮》誤診誤治醫(yī)案舉隅

3.1《局方發(fā)揮》醫(yī)案1金氏婦年近四十，秋初尚熱，患滯下，腹但隱痛。夜重于晝，全不得睡，食亦稍減，口干不飲，已得治痢靈砂一帖矣。余視之，兩手脈皆澀，且不勻，神思倦甚，飲食全減，因與四物湯倍加白術(shù)為君，以陳皮佐之，與十數(shù)帖而安。

探析：在初秋時期，金氣未旺，木氣休死。本案患者因感受長夏未散之暑濕所傷，肺氣失于宣肅，氣息不能收斂，而肝氣失于疏泄，影響脾氣升清，導(dǎo)致脾失健運，熱邪隨脾氣下陷，而發(fā)為痢下紅白。腹但隱痛，則為虛痛。滯下夜里加劇、不寐、口干不飲等癥狀，則痛在陰分，脾傷則血不歸脾，因而不寐?；颊咭逊瘟§`砂丹一劑?！毒址健缝`砂丹含砒霜、黃丹等毒熱重滯之品，易致毒氣殘留，亦能暗傷胃腸清淳之氣。

朱震亨先生發(fā)現(xiàn)患者兩手脈皆澀，且不勻，為陰血虧虛，而且血弱而氣機郁滯不暢，余毒未清，脾胃虛而又虛。由于脾胃氣虛，脾失健運，導(dǎo)致水谷精微缺乏，氣血虧虛，心神失養(yǎng)，所以患者精疲體倦，思考能力下降，食欲不振，導(dǎo)致脾胃氣陰兩虛證。因此，朱震亨先生選用四物湯滋養(yǎng)氣血，加上兩味燥濕健脾藥，倍加白術(shù)為君藥，以益氣培土，而陳皮為佐藥，以理氣開胃。

3.2《局方發(fā)揮》醫(yī)案2梅長官年三十余，奉養(yǎng)厚者，夏秋間患滯下，腹大痛。有人教服單煮干姜，與一帖痛定，少頃又作，又與又定，由是服干姜至3斤。8日后，予視之，左脈弦而稍大似數(shù)，右脈弦而稍大減亦似數(shù)，重取之似緊。余曰：此必醉飽后吃寒冷太過，當作虛寒治之。因其多服干姜，遂教四物湯去地黃加人參、白術(shù)、陳皮、酒紅花、茯苓，桃仁煎，入生姜汁飲之，至1月而安。

探析：患者奉養(yǎng)厚者，經(jīng)常飲食過剩而不節(jié)，過食生冷，導(dǎo)致脾虛寒濕長久隱藏體內(nèi)。在夏秋間，土氣由相轉(zhuǎn)休，木氣則休死，再遇暑濕外侵，脾氣虛而又虛，肝氣開始枯萎，而發(fā)為滯下紅白。腹大痛，則為寒滯之大痛。有人教導(dǎo)患者用峻劑祛邪，單煮干姜，讓患者屢次服用干姜，其量高達3斤。干姜雖能溫中散寒、有回陽通脈及止痛等功能，但無補氣健脾之療效，若多服或久服，會傷津液耗損氣血。

8日后，朱震亨先生發(fā)現(xiàn)患者左脈弦大，屬肝血虧損而橫逆；右脈弦大而無力，屬脾虛肝乘；雙側(cè)脈數(shù)者，屬虛證；重取緊者，屬寒濕內(nèi)聚。因此，診斷為脾胃虛寒證治療。朱震亨考慮患者已久服干姜，已耗傷陰血，于是教導(dǎo)患者服用四物湯去地黃之寒膩，以養(yǎng)血柔肝，制其橫逆；合四君子湯去甘草之甘膩，加陳皮以化濕補脾、益氣開胃；加酒紅花，以活血通經(jīng)，祛瘀止痛；加桃仁以活血通絡(luò)祛瘀，潤腸通便；改干姜為生姜汁以溫中散寒。

4　總結(jié)

通過探析《局方發(fā)揮》，朱震亨指出了宋代《和劑局方》之弊端及當時醫(yī)者比較普遍的脾胃病誤診誤治問題。在辨證失誤方面，朱震亨強調(diào)醫(yī)者必須審證求因，以辨證論治。在治誤方面，朱震亨不認同“一方通治諸病”、濫用辛香燥熱藥為方、利用砒丹巴硇行積垢、修改湯劑為丸劑、用峻劑盲目祛邪及錯誤滋補等，并舉證辯駁。同時，朱震亨通過醫(yī)案舉例，糾正當時脾胃病誤診誤治問題，提出正確治療對策。

總之，朱震亨在《局方發(fā)揮》指出當時脾胃病的誤診誤治問題，顯示出了其獨特的學(xué)術(shù)見解，對現(xiàn)代醫(yī)家治療脾胃病，具有一定的指導(dǎo)作用與參考價值。

［1］元·朱震亨.局方發(fā)揮［M］.人民衛(wèi)生出版社，1956:1-67.

［2］元·朱丹溪.局方發(fā)揮，朱丹溪醫(yī)學(xué)全書，唐宋金元名醫(yī)全書大成［M］.中國中醫(yī)藥出版社，2006:31-45.

［3］喬世舉，尤榮輯，梁茂新.《太平惠民和劑局方》在方劑學(xué)發(fā)展史中的地位［J］.中醫(yī)研究，1991，4（3）:11-13.

［4］譚素娟，艾華.《局方發(fā)揮》探析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34（12）: 1717-1719.

（本文編輯：馬英，高杉）

Analyzing spleen and stomach system disease’s misdiagnosis and mistreatment by ZHU Zhen-heng

WONG Wei Kong1，2，MENG Jing-yan2
（1.Malaysian；2.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

［Objective］Through analyzing spleen and stomach system disease’s misdiagnosis and mistreatment in Expression on Bureau Prescriptions，in order to serve as a guide and improve modern age Chinese physician’s efficacy of traditional Chinese medicine’s（TCM）clinical treatments.［Methods］To carry out analysis and collateral research regarding on spleen and stomach system disease’s misdiagnosis and mistreatment in Expression on Bureau Prescriptions and to display the characteristics of ZHU Zhen-heng’s understanding on spleen and stomach system disease’s misdiagnosis and mistreatment.［Results］The characteristics of ZHU Zhen-heng’s view on spleen and stomach system disease’s misdiagnosis and mistreatment are stated as follow：1）Dispensary Bureau Prescriptions has misleading TCM knowledge in treating spleen and stomach system diseases，resulting in spleen and stomach system disease’s misdiagnosis and mistreatment.2）Spleen and stomach system disease’s misdiagnosis and mistreatment aroused by Dispensary Bureau Prescriptions can be divided into 2 major categories：mistakes in diagnosis and mistakes in treatment.3）Mistakes in diagnosis includes negligence in investigating the disease origin，considering every diseases caused by coldness and mistakes in diagnosing Cold-Heat-Deficiency-Excess syndromes.4）Mistakes in treatment include“treating a multitude of diseases with single prescription”，abusing Acrid-Fragrant-Dry-Hot herbal medicines in prescriptions，using arsenic-lead-alumen-mercury containing medicines to remove fouling，changing decoction-form prescriptions to pill-form prescriptions，using high-dose prescriptions to eliminate pathogens and mistakes in nourishing.［Conclusion］ZHU Zhen-heng had pointed out the common problems of spleen and stomach system disease’s misdiagnosis and mistreatment in Expression on Bureau Prescriptions，which demonstrates his unique understanding in TCM and would be a guidance and reference for the spleen and stomach system disease treatments to the Chinese physicians in modern era.

Expression on Bureau Prescriptions；ZHU Zhen-heng；spleen and stomach system disease；misdiagnosis；mistreatment

R256.3

A

1672-1519（2015）06-0376-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.06.15

黃維康（1982-），男，2013級碩士研究生，主要研究方向為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)脾胃病研究。

孟靜巖，E-mail:mengjy@163.com。

（2015-01-10）