孫淑春

吉林省白城市醫(yī)院，吉林白城 137000

老年股骨頸骨折合并糖尿病患者圍術(shù)期護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)效果的臨床分析

孫淑春

吉林省白城市醫(yī)院，吉林白城 137000

目的分析老年股骨頸骨折合并糖尿病患者圍手術(shù)期護(hù)理和早期康復(fù)指導(dǎo)效果。方法隨機(jī)選擇本院2011—2014年收治的60例老年糖尿病股骨頸骨折患者為研究對(duì)象，對(duì)患者采取個(gè)體化的圍手術(shù)期護(hù)理方法和早期康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，觀察其治療效果。結(jié)果60例患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)死亡病例，未見(jiàn)因糖尿病致手術(shù)失敗病例出現(xiàn)，未見(jiàn)因護(hù)理不當(dāng)致相關(guān)并發(fā)癥病例出現(xiàn)。結(jié)論應(yīng)根據(jù)老年股骨頸骨折合并糖尿病患者的護(hù)理評(píng)估結(jié)果，開(kāi)展針對(duì)性的圍手術(shù)期的整體護(hù)理措施和早期康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，提高患者對(duì)治療的依從性，獲得滿意的治療和護(hù)理效果。

股骨頸骨折；糖尿??；圍手術(shù)期；臨床護(hù)理；康復(fù)護(hù)理

糖尿病是人群常見(jiàn)的和多發(fā)的一種慢性疾病，嚴(yán)重威脅人群的健康水平和生活質(zhì)量。戶外體育鍛煉活動(dòng)的增加和交通工具的普及，增加了骨折的發(fā)生。當(dāng)老年糖尿病患者合并股骨頸骨折時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際盡快制定相應(yīng)的外科手術(shù)治療方案，同時(shí)采取有針對(duì)性的圍術(shù)期護(hù)理措施，保障手術(shù)的順利完成，降低發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，提高治療效果。隨機(jī)選自該院2011年—2014年收治的60例老年糖尿病股骨頸骨折患者為研究對(duì)象，對(duì)患者采取個(gè)體化的圍手術(shù)期護(hù)理方法和早期康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，觀察其治療和護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇該院2011年—2014年收治的60例老年糖尿病合并股骨頸骨折患者為研究對(duì)象，糖尿病符合世界衛(wèi)生組織1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊咧?，男性27例，女性33例；年齡范圍介于64～82歲之間，平均年齡為（72.1±1.6）歲。所有患者均檢測(cè)空腹血糖，檢測(cè)值在（9.1～15.6）mmol/L之間，均為2型糖尿病，病程在6年以上；患者均符合手術(shù)指征，采用手術(shù)治療方法。

1.2 血糖控制方法

患者每天均使用12～24U普通胰島素，餐前30 min通過(guò)皮下注射，控制血糖在（7～10）mmol/L之間，尿糖為（±）～（+）。為避免過(guò)度饑餓所致酮癥酸中毒的發(fā)生，術(shù)前6～8 h不得食用任何食物。

2 護(hù)理措施

2.1 健康教育

向患者講解糖尿病和股骨頸骨折的相關(guān)疾病知識(shí)以及與相關(guān)生活行為方式的關(guān)系，構(gòu)建和養(yǎng)成健康的行為生活方式。為適應(yīng)術(shù)后臥床休息的需要，術(shù)前1周指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿排便的技能和技巧。運(yùn)用溝通交流技巧，幫助患者了解手術(shù)治療的具體內(nèi)容和成功案例，幫助患者樹(shù)立接受治療和戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合相關(guān)治療和護(hù)理活動(dòng)。

2.2 糖尿病護(hù)理

將血糖嚴(yán)格控制在一定范圍內(nèi)，是患者接受手術(shù)治療的重要前提條件?？刂蒲且话阋侠磉x擇降糖藥物或選擇皮下注射胰島素的方式，應(yīng)注意用藥準(zhǔn)確規(guī)范，用藥后30 min內(nèi)進(jìn)食，以避免出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。

2.3 飲食護(hù)理

糖尿病患者在飲食方面需要小心謹(jǐn)慎，因此護(hù)理人員應(yīng)該和患者、營(yíng)養(yǎng)師還有醫(yī)生等均有良好的溝通，了解患者的具體情況，根據(jù)個(gè)體差異性，制定適合患者能夠滿足手術(shù)營(yíng)養(yǎng)要求的個(gè)體化糖尿病飲食，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。

2.4 密切觀察病情

患者完成手術(shù)之后，需要密切觀察其生命體征是否出現(xiàn)異常變化，并將變化數(shù)據(jù)做詳細(xì)記錄。要特別注意觀察24 h出入量，一旦出現(xiàn)異常，有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒或者低血糖反應(yīng)。所以，必須維持患者水電解質(zhì)平衡，切口位置的皮膚需要時(shí)刻干燥且沒(méi)有污染。

2.5 并發(fā)癥的預(yù)防性護(hù)理

本組患者均為老年人，皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況相對(duì)較差。股骨頸骨折手術(shù)后需要臥床休息最少3周，有的甚至需要3個(gè)月左右。所以，患者臥床期間需要定時(shí)翻身，頻次一般為1次/3 h。床單保持平穩(wěn)干燥，使用溫水擦拭患者身體，保持其皮膚清潔無(wú)污染。手術(shù)后鼓勵(lì)指導(dǎo)患者通過(guò)咳嗽和深呼吸的方法來(lái)排痰，避免出現(xiàn)肺炎?；颊唛L(zhǎng)期臥床因此容易出現(xiàn)深靜脈血栓，因此可給予50 mg阿司匹林，2次/d，作為預(yù)防藥物應(yīng)用。對(duì)患者的并發(fā)癥需要做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，緩解患者的痛苦。

3 康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)

3.1 術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)

關(guān)節(jié)脫位是股骨頸骨折行關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要并發(fā)癥，其發(fā)生原因較多。要預(yù)防關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生，促進(jìn)疾病康復(fù)，關(guān)鍵的措施之一是術(shù)后的早期康復(fù)訓(xùn)練。在此過(guò)程中，需要護(hù)士做好護(hù)理指導(dǎo)工作，使患者或其家屬掌握相關(guān)技能。

3.1.1 體位護(hù)理要告知患者，術(shù)后必須保持患肢外展中立位，墊軟枕在術(shù)側(cè)肢體下方，稍屈曲髖關(guān)節(jié)。放置三角墊或軟枕于患者兩腿之間，穿防外旋鞋。患肢不得活動(dòng)牽拉來(lái)完成搬動(dòng)或移動(dòng)患者動(dòng)作，要將整個(gè)髖關(guān)節(jié)抬起來(lái)。為避免患者對(duì)側(cè)翻身所致術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)處于外旋伸直位，應(yīng)在手術(shù)側(cè)放置床頭柜。對(duì)于健側(cè)側(cè)臥位者，為使髖關(guān)節(jié)屈曲在45～60°以下，須用軟的大枕頭將兩腿分隔開(kāi)?；贾绯霈F(xiàn)縮短之現(xiàn)象，護(hù)士應(yīng)立即聯(lián)系值班醫(yī)生，選擇適宜的輔助檢查手段確定患者是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位的改變。

3.1.2 早期功能鍛煉應(yīng)于術(shù)后無(wú)痛條件開(kāi)始鍛煉應(yīng)遵循循序漸進(jìn)，被動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，等長(zhǎng)和等張運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的基本原則。術(shù)日患者進(jìn)入病房后，可行自足背開(kāi)始的患肢向心性按摩，進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)伸屈足趾和足踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，術(shù)后第2 d行等長(zhǎng)收縮腘繩肌、股四頭肌、臀大肌和臀中肌的肌張力訓(xùn)練。術(shù)后第2～3天，引流管和外旋鞋分別拔除和脫去后，為訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可行髖膝關(guān)節(jié)屈伸、髖關(guān)節(jié)伸展和旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。屈伸練習(xí)應(yīng)遵循“被動(dòng)-輔助主動(dòng)-完全主動(dòng)”的循序漸進(jìn)的基本過(guò)程進(jìn)行訓(xùn)練。應(yīng)在CPM輔助下完成被動(dòng)訓(xùn)練，患者容易接受，但需要隨時(shí)調(diào)節(jié)活動(dòng)范圍并逐步增加和緩慢均勻地活動(dòng)速度作為保證。開(kāi)始CPM輔助訓(xùn)練以40°為最大活動(dòng)角度，此時(shí)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍在25°～45°之間，以后按照每日5～10°的速度增加。訓(xùn)練時(shí)，保質(zhì)保量完成“收縮-放松-收縮”的基本動(dòng)作，訓(xùn)練要求至術(shù)后1周左右，2次/d，每個(gè)動(dòng)作保持5s時(shí)間，每組做20～30次動(dòng)作，持續(xù)1h。伸直位和屈曲位是髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練的功能位，雙手拉住床上支架作上身輕度左右搖擺為屈髖位訓(xùn)練的要領(lǐng)。在此過(guò)程中臀部不能離床，術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)為不穩(wěn)定屈曲位者上身不能傾斜于術(shù)側(cè)。為在康復(fù)階段方便拐杖的充分利用，還要教會(huì)患者強(qiáng)化上肢肌力訓(xùn)練的基本技能。

3.2 術(shù)后中期康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)

術(shù)后5 d左右，患者體力得到恢復(fù)。為達(dá)到恢復(fù)ROM，肌力得到進(jìn)一步提高和練習(xí)獨(dú)立坐起和扶拐行走之目的，采用主動(dòng)和抗阻力訓(xùn)練為主的方式，教會(huì)患者“臥-坐-站-行走”的單向螺旋式訓(xùn)練技能。

3.2.1 臥位鍛煉指導(dǎo)半屈曲位髖關(guān)節(jié)主動(dòng)或主動(dòng)抗阻力屈髖訓(xùn)練時(shí)屈髖肌鍛煉的的最好辦法。應(yīng)在術(shù)后7 d進(jìn)行主動(dòng)直腿抬高鍛煉，這能使髖關(guān)節(jié)ROM和肌力同時(shí)得到訓(xùn)練。如在術(shù)后7 d前即行鍛煉，由于髖臼承受過(guò)高的壓力，骨組織往往難以長(zhǎng)入非骨水泥固定的髖臼假體內(nèi)，不利于疾病康復(fù)。膝關(guān)節(jié)靠攏和分開(kāi)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋宜在仰臥屈膝雙下肢外展位進(jìn)行，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展訓(xùn)練宜在仰臥位或健側(cè)臥位髖膝關(guān)節(jié)伸直位進(jìn)行。

3.2.2 坐位鍛煉指導(dǎo)訓(xùn)練時(shí)機(jī)為術(shù)后5～6 d。坐位是髖關(guān)節(jié)脫位和半脫位最容易出現(xiàn)的體位，患者在術(shù)后6～8周應(yīng)以躺、站或行走為主，坐的時(shí)間短不宜過(guò)長(zhǎng)，坐的頻次掌握在4～6次/d左右，每次最長(zhǎng)時(shí)間掌握在30 min以內(nèi)。坐位訓(xùn)練的基本方法是：護(hù)士指導(dǎo)和協(xié)助患者將患側(cè)肢體移近床邊，到床沿附近后放下術(shù)側(cè)肢體，用雙手后撐支持上身坐起，屈曲髖關(guān)節(jié)在80°以下。伸髖，屈髖和屈髖位內(nèi)外旋是坐位鍛煉的主要內(nèi)容。

3.2.3 立位鍛煉指導(dǎo)鍛煉時(shí)機(jī)為術(shù)后6～7 d，且坐起后患者未出現(xiàn)頭暈和其他自我感覺(jué)不適，護(hù)士可指導(dǎo)患者在拐杖輔助下進(jìn)行立位鍛煉。訓(xùn)練的主要內(nèi)容包括：后伸術(shù)側(cè)下肢，鍛煉髖關(guān)節(jié)的伸展能力。左右搖擺骨盆，鍛煉髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展能力。為矯正髖關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形，應(yīng)將健肢伸直并墊高，患肢踩地面并保持外展位。墊高患肢并屈膝，上身前傾盡量將髖關(guān)節(jié)屈度加大，對(duì)板凳高度進(jìn)行合理調(diào)整，達(dá)到屈髖鍛煉的目的。在機(jī)體處于站立位時(shí)，鍛煉術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋的方法是前后移動(dòng)健側(cè)下肢。應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，合理確定鍛煉的強(qiáng)度和時(shí)間。

3.2.4 步行鍛煉指導(dǎo)術(shù)后開(kāi)始下地行走和負(fù)重的時(shí)間因人而異，主要取決于手術(shù)類型和患者的具體情況。當(dāng)患者采用骨水泥固定假體時(shí)，可及早下地活動(dòng)鍛煉行走能力，最初需要輔助工具（拐杖或步行器）完成行走練習(xí)，2～3 d后視具體情況逐漸加大負(fù)重進(jìn)行鍛煉。采用非骨水泥固定假體者，術(shù)后7 d行走訓(xùn)練應(yīng)扶雙拐進(jìn)行，且不得負(fù)重。在行走訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意，應(yīng)合理掌握雙拐的位置和肢體重心，兩下肢步幅盡可能保持一致，以免跌倒；行走或站立時(shí)，要保持伸腰挺胸，術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)保持伸直位；進(jìn)行上下樓梯鍛煉時(shí)，要按照先健側(cè)后術(shù)側(cè)的順序完成上樓梯動(dòng)作，按照先術(shù)側(cè)后健側(cè)的順序完成下樓梯動(dòng)作。

3.3 術(shù)后晚期康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)

術(shù)后處于晚期階段時(shí)，鍛煉的主要內(nèi)容為外展、外旋和內(nèi)收患髖。切口及其周圍組織已發(fā)生纖維瘢痕化，關(guān)節(jié)周圍軟組織有較牢固的固定，一般難以出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位這一并發(fā)癥。鍛煉的具體方法為：患者在椅子上坐下，將健側(cè)下肢伸直，雙上肢協(xié)助完成屈膝、屈髖動(dòng)作，置患肢小腿于健側(cè)下肢膝前，一手將患肢足底握住，一手放于患膝內(nèi)側(cè)，向下輕輕按壓，健側(cè)肢體膝關(guān)節(jié)逐漸屈曲，這樣完成一個(gè)完整練習(xí)過(guò)程。為使肌力和ROM得到進(jìn)一步增強(qiáng)，使平衡力和協(xié)調(diào)力得到強(qiáng)化，ADL得到提高，還要訓(xùn)練患者走斜坡和上下樓梯等項(xiàng)目，促進(jìn)患者康復(fù)。

4 結(jié)果

60例患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)死亡病例，未見(jiàn)因糖尿病致手術(shù)失敗病例出現(xiàn)，未見(jiàn)因護(hù)理不當(dāng)致相關(guān)并發(fā)癥病例出現(xiàn)。

5 討論

隨著我國(guó)人口老齡化程度越來(lái)越嚴(yán)重，老年人出現(xiàn)骨折的情況也愈發(fā)常見(jiàn)。在老年骨折患者中，股骨頸骨折是一種較為常見(jiàn)的骨折損傷；而糖尿病作為老年人慢性病常見(jiàn)的一種疾病，一定比例的股骨頸骨折患者合并糖尿病。糖尿病患者的皮膚組織含有較高的糖分，有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)與繁殖，會(huì)降低患者的免疫功能，出現(xiàn)感染的概率相對(duì)較高?；颊呓邮苁中g(shù)治療時(shí)，因?yàn)槁樽磉€有手術(shù)創(chuàng)傷等雙重刺激，患者會(huì)處于應(yīng)激狀態(tài)，發(fā)生并發(fā)癥以及應(yīng)激性高血糖的概率會(huì)提高。需要在做好?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)上針對(duì)性的防止出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，以收到滿意的治療和護(hù)理效果。

同時(shí)，手術(shù)室護(hù)士要針對(duì)患者身體和手術(shù)情況，開(kāi)展有針對(duì)性的早期康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)。在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，由于術(shù)前對(duì)手術(shù)效果寄予過(guò)高的期望值，手術(shù)創(chuàng)傷所致身體痛苦、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的辛苦與功能恢復(fù)較差的對(duì)比，患者及其家屬的心理和情緒反應(yīng)或出現(xiàn)相應(yīng)異常改變，表現(xiàn)為對(duì)治療的信心不足、焦慮急躁甚至悲觀失望等負(fù)性心態(tài)，這不利于疾病的康復(fù)。所以，護(hù)士應(yīng)對(duì)每名患者及其家屬在不同的時(shí)期進(jìn)行心理護(hù)理評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果開(kāi)展針對(duì)性強(qiáng)的個(gè)體化心理護(hù)理活動(dòng)，消除病人及其家屬的思想顧慮和心理壓力，與患者及其家屬協(xié)商共同制定康復(fù)鍛煉和護(hù)理計(jì)劃，檢查并督促患者高質(zhì)量完成康復(fù)訓(xùn)練，盡早恢復(fù)患者的肢體功能，盡早使患者回歸正常社會(huì)生活，不斷提高生活和生存質(zhì)量。

該研究觀察表明，60例患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)死亡病例，未見(jiàn)因糖尿病致手術(shù)失敗病例出現(xiàn)，未見(jiàn)因護(hù)理不當(dāng)致相關(guān)并發(fā)癥病例出現(xiàn)。所以，應(yīng)根據(jù)老年股骨頸骨折合并糖尿病患者的護(hù)理評(píng)估結(jié)果，開(kāi)展針對(duì)性的圍手術(shù)期的整體護(hù)理措施和早期康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，提高患者對(duì)治療的依從性，獲得滿意的治療效果。

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A

1672-4062（2015）07（a）－0132-02

2015-04-02）

孫淑春（1974-），女，吉林白城人，?？?，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作。