何興云

南陽市臥龍區(qū)婦幼保健院B超室，河南南陽 473000

目前，巨大兒已經(jīng)成為妊娠合并糖尿病臨床常見并發(fā)癥之一，一般情況下，巨大兒，特別是孕婦為妊娠合并糖尿病的巨大兒，在其圍術(shù)期內(nèi)已引起不同程度的并發(fā)癥，若得到不科學(xué)合理的處理方案，會導(dǎo)致孕婦及胎兒受到嚴(yán)重的影響，如出現(xiàn)新生兒鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)受損或肩難產(chǎn)等情況，因此，在孕婦生產(chǎn)前及時有效預(yù)測并發(fā)現(xiàn)巨大兒，對保證孕婦及胎兒的生命健康有著重要的意義[1]。該研究為研究妊娠合并糖尿病巨大兒的超聲預(yù)測與分娩期處理，現(xiàn)選取2012年1月—2013年11月該院收治的116例妊娠合并糖尿病孕婦，對新生兒的體重情況、超聲預(yù)測胎兒腹圍和巨大兒的關(guān)系以及孕婦分娩期處理方案等進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的116例妊娠合并糖尿病孕婦，全部患者均為單胎，懷孕時間38~41周，平均（40.2±2.5）周，孕婦均為妊娠合并糖尿病患者，在分娩前一個星期接受相應(yīng)的超聲波檢測，根據(jù)新生兒的體重情況發(fā)現(xiàn)39例為巨大兒，77例為非巨大兒。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢測方法 采用B型超聲顯像儀，配合使用3.5 MHz凸陣腹部探頭，利用超聲對胎兒的腹圍（FAC）、雙頂徑（BPD）和股骨長度（FL）進(jìn)行測量，其中雙頂徑和股骨長度測量均采用國內(nèi)外同樣的測量方案，對于腹圍測量采用直接此類其周徑的方式。

1.2.2 分娩期處理 若胎兒的體重在4 250 g~4 500 g時，孕婦可以選擇進(jìn)行剖宮產(chǎn)，若孕婦為糖尿病并伴有心腦血管疾病時，根據(jù)患者情況適當(dāng)提前終止妊娠，在不適合進(jìn)行陰道分娩時需要采用剖宮產(chǎn)。在整個生產(chǎn)過程中最為重要的是正確使用胰島素，并對孕婦的尿糖、尿酮以及血糖進(jìn)行密切關(guān)注，并根據(jù)其變化合理調(diào)整胰島素的使用量，使患者的血糖長期保持在3.9~6.0 mmol/L之間，平均血糖應(yīng)在5.6 mmol/L左右。在潛伏期內(nèi)，保持2 h時對患者的血糖進(jìn)行1次測量，而活躍期內(nèi)，需要每個小時對患者血糖進(jìn)行1次測量直到患者進(jìn)行分娩。對于糖尿病病程超過10年、經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)有肩難產(chǎn)跡象、有剖宮產(chǎn)史、胎兒胎盤功能不全、胎位異常、胎死腹中病史、引產(chǎn)失敗或生產(chǎn)過程較長的孕婦，建議考慮剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)需要孕婦在手術(shù)前1 d停止胰島素的使用，在手術(shù)當(dāng)天也需要停止短效和長效胰島素的使用，孕婦在手術(shù)前8 h內(nèi)不應(yīng)食用食物或飲用糖水，糖尿病患者胃排空功能下降，由于滲透壓的影響導(dǎo)致高滲糖堆積，在手術(shù)時，由于手術(shù)刺激導(dǎo)致患者吸入呼吸道或嘔吐等情況。對于手術(shù)前并未使用胰島素進(jìn)行治療的孕婦，應(yīng)在手術(shù)期間避免靜脈注射葡萄糖注射液，若需要時可使用胰島素加葡萄糖聯(lián)合滴注；對于手術(shù)前已經(jīng)開始使用胰島素進(jìn)行治療的孕婦，在手術(shù)期間可使用胰島素、葡萄糖以及鉀聯(lián)合靜脈注射，并嚴(yán)密關(guān)注患者的血糖情況和尿酮體情況。對于血糖控制不穩(wěn)定的患者，應(yīng)在手術(shù)期間每1 h進(jìn)行1次血糖測量，保持血糖控制在6.1~10.0 mmol/L。對患者輸液需要持續(xù)到孕婦開始正?；謴?fù)飲食和進(jìn)行胰島素皮下注射，在用餐前進(jìn)行胰島素注射1 h后停止進(jìn)行輸液。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

若新生兒體重超過4 000 g時，即可診斷為巨大兒。對孕婦妊娠合并糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)超過2次口服糖耐量異常；②兩次空腹血糖測量超過5.8mmol/L，或有一次血糖超過11.1mmol/L[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒超聲各徑線對比

對比兩組患者的FAC、BPD、FL指標(biāo)參數(shù)，巨大兒FAC為（34.3±1.1），BPD 為（9.8±0.3），F(xiàn)L 為（7.6±0.3），明顯高于非巨大兒。 FAV、BPD、FL 與新生兒體重關(guān)系系數(shù)為 0.82、0.35、0.61，見表1。

表1 兩組患者超聲各徑線對比（x±s）

2.2 分娩情況

39例巨大兒中，有28例為剖宮產(chǎn)，占總數(shù)的71.8%，其中21例為孕婦在產(chǎn)前選擇擇期剖宮產(chǎn)，3例為在陰道分娩過程中出現(xiàn)頭盆不對稱情況，4例為胎兒出現(xiàn)窘迫繼而進(jìn)行剖宮產(chǎn)；3例患者引產(chǎn)失敗，占巨大兒的7.7%；8例患者為陰道分娩，占全部的20.5%，見表2。

表2 分娩情況

3 討論

孕婦患有妊娠合并糖尿病導(dǎo)致出現(xiàn)巨大兒的幾率超過15%，巨大兒在進(jìn)行分娩時極易導(dǎo)致母嬰出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，其可能性遠(yuǎn)高于非巨大兒[3]。妊娠合并糖尿病引發(fā)巨大兒臨床表現(xiàn)為胎兒肩胛下和腹部皮下脂肪增多、軀體不對稱發(fā)育等，在進(jìn)行陰道分娩時，出現(xiàn)肩難產(chǎn)的可能性也隨之增大，且容易導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)產(chǎn)傷[4]。因此，在生產(chǎn)前對胎兒體重進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測，及時發(fā)現(xiàn)巨大兒，可以保證孕婦提前制定合理的分娩方式，有效降低出現(xiàn)產(chǎn)后并發(fā)癥的幾率。根據(jù)相關(guān)研究可知，預(yù)測胎兒體重的公式比較復(fù)雜，臨床檢查中根據(jù)胎兒腹圍、體重以及宮高對胎兒體重預(yù)測不夠準(zhǔn)確。一些報(bào)道表明，使用FAC參數(shù)對胎兒體重進(jìn)行預(yù)測具有良好的預(yù)測結(jié)果，由此可知，F(xiàn)AC與胎兒體重具有良好的相關(guān)性[5]。

妊娠晚期時，胎兒體重增加主要是由于其體內(nèi)的肝糖原儲存和脂肪堆積等原因有關(guān)，胎兒腹圍的改變與該情況有著密切的關(guān)系[6]。妊娠合并糖尿病孕婦一般為高血糖患者，葡萄糖通過胎盤進(jìn)入其血液循環(huán)系統(tǒng)，是胎兒體內(nèi)分泌胰島素增多，導(dǎo)致更多的肝糖原儲存和脂肪堆積，胎兒FAC可以有效反應(yīng)其脂肪堆積的具體情況[7]。但由于胎頭在妊娠晚期時位置相對較低，羊水暗區(qū)較少，醫(yī)生不能準(zhǔn)確的測量FL和BPD。該研究發(fā)現(xiàn)，若胎兒腹圍超過35 cm，有約85%的可能性出現(xiàn)巨大兒。對于巨大兒選擇分娩方式一般有頭盆對稱程度決定，同時還需考慮是否會出現(xiàn)肩難產(chǎn)的情況，若在臨產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)頭盆不對稱、胎頭下降不順暢或胎位異常等情況，應(yīng)立即改用剖宮產(chǎn)，若產(chǎn)前預(yù)測胎兒體重超過4 250 g，且孕婦妊娠合并糖尿病，則建議行剖宮產(chǎn)。

綜上所述，通過進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢測，對胎兒腹圍進(jìn)行精確測量，可以準(zhǔn)確預(yù)測巨大兒。結(jié)合臨床相關(guān)資料及BPD、FL、FAC等預(yù)測胎兒體重，有利于醫(yī)生制定有利于孕婦及胎兒的分娩方式，避免并發(fā)癥發(fā)生，提高生產(chǎn)質(zhì)量。

[1]楊慧霞.我國妊娠合并糖尿病臨床管理面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014,49(8):576-578.

[2]王晨，楊慧霞.妊娠合并糖尿病對子代的遠(yuǎn)期影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49(2):143-146.

[3]雷麗，王雪燕，高燕，等.臨床和超聲聯(lián)合預(yù)測巨大兒指標(biāo)評價[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014(23):3014-3016.

[4]Roeder HA,Moore TR,Ramos GA.Insulin pump dosing across gestation in women with well-controlled type 1 diabetes mellitus[J].Am J Obstet Gynecol,2012,207(4):321-324.

[5]劉元英.妊娠期糖尿病分娩期處理分析[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2014，4（10）：34-35.

[6]何麗平，李靜，李愛青.妊娠合并糖尿病的發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012,33(16):2522-2524.

[7]Hassiakos D,Eleftheriades M,Papastefanou I,et al.Increased Maternal Serum Interleukin-6 Concentrations at 11 to 14 Weeks of Gestation in Low Risk Pregnancies Complicated with Gestational Diabetes Mellitus:Development of a Prediction Model[J].Horm Metab Res,2015.