諸伊凡 閔銀龍

新生兒臂叢神經(jīng)損傷可由多種因素造成，如何對其進(jìn)行有效預(yù)防仍是目前產(chǎn)科的難點，需靠產(chǎn)科醫(yī)師的經(jīng)驗進(jìn)行預(yù)判。但新生兒臂叢神經(jīng)損傷的危險是可以預(yù)防的，如在可降低巨大兒的發(fā)生率、加強巨大兒產(chǎn)婦的管理、密切監(jiān)護產(chǎn)程的同時提高助產(chǎn)人員的操作技術(shù)等。[1]

處理有關(guān)新生兒臂叢神經(jīng)損傷的醫(yī)療糾紛時，應(yīng)注意病程記錄中產(chǎn)前有無巨大兒、胎方位等危險因素，產(chǎn)程有無人為不正常的干預(yù)，對出現(xiàn)的問題有無及時的挽救措施，有用力牽拉胎頭、手臂不規(guī)范使用器械助產(chǎn)的情況。然而即使存在上述情況，也不能排除其是產(chǎn)前原因?qū)е滦律鷥罕蹍采窠?jīng)損傷的。因此，在進(jìn)行新生兒臂叢神經(jīng)損傷醫(yī)療糾紛的鑒定時，需要綜合分析、謹(jǐn)慎判定醫(yī)療過錯行為與出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷后果的因果關(guān)系。

一、案例

（一）案例一

1.案情簡述。

2013年6月22日，王某在某鎮(zhèn)衛(wèi)生院待產(chǎn)，胎兒娩出后當(dāng)天即轉(zhuǎn)往某解放軍醫(yī)院救治，經(jīng)診斷為臂叢神經(jīng)損傷，后轉(zhuǎn)某市兒科醫(yī)院治療。

產(chǎn)時記錄摘要如下。羊水性狀：Ⅳ度污染，羊水量 320ml，自產(chǎn)；娩出方式：LOA；嬰兒：青紫窒息；性別：男；體重：4100 克；Apgar評分：1 分鐘 7分，5 分鐘9分；總產(chǎn)程：3時05分；第一產(chǎn)程：2時45分；第二產(chǎn)程：0時15分；第三產(chǎn)程：0時5分。分娩經(jīng)過摘要：常規(guī)消毒鋪巾后會陰側(cè)切下娩出胎頭，常規(guī)下壓前肩胎頭娩出困難即按肩難產(chǎn)接生法處理，屈大腿法+壓前肩法。娩出活男嬰青紫窒息，立即清理呼吸道，吸氧等處理后哭聲響。產(chǎn)后診斷：（1）43P2孕39+2 周活產(chǎn)；（2）胎兒窘迫；（3）肩難產(chǎn)；（4）臍繞頸；（5）巨大兒。

2013年7月4日出院記錄記載如下。入院診斷：（1）新生兒肺炎；（2）新生兒缺氧缺血性腦病；（3）新生兒臂叢神經(jīng)損傷（全臂型-全上肢癱）；（4）巨大兒。出院查體：左側(cè)上肢完全癱軟、松弛，肌力“0”級，二頭肌腱反射、持握反射均消失。右側(cè)上肢及雙張力正常。右側(cè)上肢握持反射存在。新生兒吸吮、覓食、擁抱反射存在。

2013年10月21日手術(shù)記錄記載如下。探查發(fā)現(xiàn)：C5斷裂，C6-T1撕脫。行：副神經(jīng)→肩胛上神經(jīng)，第345肋間神經(jīng)→肌皮神經(jīng)，第3短支→正中外側(cè)頭，C5→內(nèi)側(cè)束（移植神經(jīng)5×4cm）。術(shù)后診斷：C5斷裂，C6-T1撕脫。

2013年10月12日肌電圖報告單示：診斷意見：左側(cè)臂叢神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害之電生理現(xiàn)象（累及上、中、下干）。

2.法醫(yī)臨床學(xué)檢查。

被鑒定人左側(cè)鎖骨處手術(shù)疤痕長4.2cm，前臂外側(cè)手術(shù)疤痕長4cm，左胸部手術(shù)疤痕長6.5cm，左肩部手術(shù)疤痕長3.4cm，上臂內(nèi)側(cè)手術(shù)疤痕長5cm。左上肢活動受限，不能自主活動，不能握物，左上肢肩外展0°，屈肘動作未見，肌力0級，腕部屈伸未見，肌力0級，手指抓握消失。

3.法醫(yī)學(xué)鑒定意見。

醫(yī)方在對被鑒定人新生兒李某的助產(chǎn)過程中存在過錯，導(dǎo)致李某左臂叢神經(jīng)損傷，與李某目前的左上肢全癱存在因果關(guān)系，醫(yī)院的過錯責(zé)任參與度酌情為60-70%，依據(jù)道交評殘標(biāo)準(zhǔn)4.5.10.d評定為五級傷殘。

(二)案例二

1.案情簡述。

2013年11月27日，馬某于某鎮(zhèn)衛(wèi)生院待產(chǎn)，當(dāng)日下午自然娩出一女嬰，胎兒娩出后右上肢不能活動，后經(jīng)某市兒科醫(yī)院診斷為臂叢神經(jīng)損傷（右2型）并行手術(shù)治療，至今患兒右上肢仍不能活動，功能障礙。

產(chǎn)時記錄摘要如下。羊水性狀：清；羊水量：400ml；胎吸，娩出方位：LOA；嬰兒情況：良好；性別：女；體重：3800克；Apgar評分：1分鐘9分，5分鐘10分；總產(chǎn)程：13時40分；第一產(chǎn)程：12時50分；第二產(chǎn)程：0時45分；第三產(chǎn)程：0時5分。分娩經(jīng)過摘要：經(jīng)會陰側(cè)切+胎吸助娩，下壓前肩未娩出，立即按肩難產(chǎn)法屈大腿法+壓前肩法娩一活女嬰。產(chǎn)后診斷：G1P1孕40+1周活產(chǎn)；胎膜早破。

11月27日病程記錄記載：患者宮口開大10cm，胎心正常，胎頭高，下降受阻，建議手術(shù)終止妊娠，將病情告知產(chǎn)婦及家屬，拒絕手術(shù)并簽字為證。11月28日查體見：新生兒右上肢肌力較弱，活動度稍差，轉(zhuǎn)院治療。

兒科醫(yī)院出院小結(jié)記載如下。2014年4月14日入院診斷為：臂叢神經(jīng)損傷（右2型）。查體：肩外展90°，不抗重力，無屈肘，有一定屈指，無伸腕及伸指，被動肩外旋70°，Horner征陽性。肌電圖：右臂叢損傷。4月16日行手術(shù)治療，探查發(fā)現(xiàn)：C5斷裂，C6斷裂+部分撕脫，C7撕脫，C8T1正常，行：副神經(jīng)→肩胛上神經(jīng)，第678肋間神經(jīng)→肌皮神經(jīng)，C5→中干 （移植神經(jīng)4×2.7cm），C6→上干后股 （移植神經(jīng)3×2.5cm）。 術(shù)后診斷：C5斷裂，C6斷裂+部分撕脫，C7撕脫，C8T1正常。

神經(jīng)肌電圖報告單示：右側(cè)臂叢神經(jīng)部分損傷之電生理表現(xiàn)，累及上中干明顯。

2.法醫(yī)臨床學(xué)檢查。

被鑒定人右頸外側(cè)一手術(shù)疤痕長5cm，右肩前一手術(shù)疤痕長5cm，右前臂外側(cè)一手術(shù)疤痕長8cm，右上臂內(nèi)側(cè)一手術(shù)疤痕長5.9cm，右側(cè)腋下一手術(shù)疤痕長10cm，右上肢呈下垂?fàn)?，不能上抬活動，右肘關(guān)節(jié)屈伸功能喪失，肩外展90°，有一定屈指，無伸指及伸腕活動，右手握力差，右上肢感覺減退。

3.法醫(yī)學(xué)鑒定意見。

醫(yī)方在對被鑒定人新生兒代某的助產(chǎn)過程中存在過錯，導(dǎo)致代某右臂叢神經(jīng)損傷，與代某目前的右上肢癱有一定因果關(guān)系，醫(yī)院的過錯責(zé)任參與度酌情為30-40%，依據(jù)道交評殘標(biāo)準(zhǔn)4.5.10.d評定為五級傷殘。

二、討論

（一）新生兒臂叢神經(jīng)損傷產(chǎn)生的原因

“新生兒臂叢神經(jīng)損傷”是指在分娩時由于過度牽拉和屈曲胎兒頸部，致使新生兒臂叢神經(jīng)纖維撕傷或斷裂，引起完全性或不完全性肌麻痹。[2]引起新生兒臂叢神經(jīng)損傷的原因主要有：（1）頭位分娩的肩難產(chǎn)、胎方位判斷錯誤；（2）臀位分娩時手法不正或后出頭娩出困難、強力牽拉胎肩頸部；（3）分娩前宮內(nèi)壓力導(dǎo)致宮內(nèi)損傷[3]。

根據(jù)上述兩起案例中被鑒定人的病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查等材料，兩名患兒均被確診為臂叢神經(jīng)損傷。案例一中，新生兒出生當(dāng)天已被發(fā)現(xiàn)左臂肌張力差，經(jīng)多家醫(yī)院診斷為左側(cè)臂叢神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害，累及上、中、下干。案例二中，新生兒出生后一天查體即被發(fā)現(xiàn)右上肢肌力較弱，活動度稍差，轉(zhuǎn)院診斷為右側(cè)臂叢神經(jīng)部分損傷，累及上中干明顯。案例中，兩名孕婦分娩時均為肩難產(chǎn)，醫(yī)院采取肩難產(chǎn)法屈大腿法+壓前肩法的治療方式符合當(dāng)時實際情況，也已明確了兩名患兒在肩難產(chǎn)產(chǎn)出后出現(xiàn)了新生兒臂叢神經(jīng)損傷的結(jié)果。

案例一中，新生兒李某出生體重為4100克，屬于巨大兒。巨大兒的胎頭和雙肩徑較大，這可能是造成李某肩難產(chǎn)的主要原因。助產(chǎn)過程中，醫(yī)方采取屈大腿法+壓前肩法助孕婦娩出新生兒，在前肩娩出后，助產(chǎn)人員不可避免地要牽拉新生兒肩頸部，這便可導(dǎo)致其C5斷裂、C6-T1撕脫。

案例二中，患兒在胎吸助娩，下壓前肩未娩出時，醫(yī)方考慮其胎頭高，下降受阻，建議手術(shù)終止妊娠，將病情告知產(chǎn)婦及家屬，但產(chǎn)婦及家屬拒絕手術(shù)并簽字為證，故而醫(yī)方繼續(xù)進(jìn)行陰道試產(chǎn)。后采取肩難產(chǎn)法屈大腿法+壓前肩法分娩。該案例中的患兒C5斷裂，C6斷裂+部分撕脫，C7撕脫，其原因便可考慮為肩部與孕婦恥骨弓的壓迫時間過長，肩難產(chǎn)進(jìn)一步使發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷的幾率增高。

兩起案例中，肩難產(chǎn)、巨大兒、產(chǎn)程延長等均為發(fā)生新生兒臂叢神經(jīng)損傷的危險因素。肩難產(chǎn)因素導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷的可能機制為：胎肩娩出困難，胎兒不能旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨盆入口斜徑而保持在前后徑上，前肩嵌頓于恥骨弓處，隨著胎頭下降，臂叢神經(jīng)在宮內(nèi)被牽拉；也有當(dāng)胎頭已娩出產(chǎn)道，但由于產(chǎn)婦產(chǎn)力過度消耗、胎兒體重過重等原因造成肩部娩出困難。[4]同時，助產(chǎn)人員施加外力用力牽拉胎兒腋部或擠壓肩頸部，也可能導(dǎo)致胎兒臂叢神經(jīng)與產(chǎn)婦恥骨弓之間的壓迫加劇，從而加重了臂叢神經(jīng)的損傷。

（二）醫(yī)療過錯與新生兒臂叢神經(jīng)損傷的因果關(guān)系

案例一中，醫(yī)方在為產(chǎn)婦進(jìn)行助娩前，對胎兒體重估計不足或沒有預(yù)估胎兒體重，沒有及時發(fā)現(xiàn)胎兒為巨大兒，增加了產(chǎn)生頭位難產(chǎn)的危險，同時也未在產(chǎn)前加強對該產(chǎn)婦的管理和產(chǎn)程監(jiān)護。醫(yī)方若能及時發(fā)現(xiàn)胎兒為巨大兒這一危險因素后，或建議該孕婦手術(shù)分娩，或在助產(chǎn)過程中謹(jǐn)慎處理、小心操作，避免手法過于粗暴導(dǎo)致胎兒頭肩過度分離，甚至采取相應(yīng)措施加以預(yù)防是可以減小新生兒臂叢神經(jīng)損傷概率的。但是，醫(yī)方在為該產(chǎn)婦助娩時，未盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)?？紤]不能排除胎兒在宮內(nèi)可能就已有臂叢神經(jīng)損傷的可能性，且分娩過程中也存在不可預(yù)測的其他因素，因此，醫(yī)方的過錯責(zé)任參與度酌情定為60～70%。

案例二中，醫(yī)方在為該產(chǎn)婦進(jìn)行胎吸助娩時，存在處理不當(dāng)，且產(chǎn)婦第一產(chǎn)程長12時50分，醫(yī)方未能及時改變分娩方式，可能造成胎兒臂叢神經(jīng)在宮內(nèi)被動牽拉，導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷。醫(yī)方未盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)，但醫(yī)方在產(chǎn)婦分娩過程中考慮胎頭高，下降受阻，建議手術(shù)終止妊娠，并將病情告知產(chǎn)婦及其家屬，但產(chǎn)婦及其家屬拒絕手術(shù)，醫(yī)方只能繼續(xù)進(jìn)行陰道試產(chǎn)醫(yī)方，不能進(jìn)行手術(shù)及時終止分娩，從而導(dǎo)致發(fā)生新生兒臂叢神經(jīng)損傷的幾率增加?？紤]到醫(yī)方事前已將肩難產(chǎn)的可能性告知產(chǎn)婦及其家屬，而患方不同意手術(shù)，因而患方也有一定的過錯責(zé)任，因此，醫(yī)方的過錯責(zé)任參與度被酌情定為30～40%。

[1]高仕長,孟煒,陳亮,顧玉東.分娩性臂叢神經(jīng)損傷危險因素的病例對照研究[J].中華手外科雜志,2002,04:3-6.

[2]許小明，龔志強，熊勇華，等.新生兒臂叢神經(jīng)損傷司法醫(yī)學(xué)鑒定三例[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2003,05:92-93.

[3]邢海燕.分娩性臂叢神經(jīng)損傷11例分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2008,01:68-69.呂安虎,王春琴.新生兒臂叢神經(jīng)損傷5例臨床分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2012,08:958-959.

[4]唐嵐,閆永慧.28例新生兒臂叢神經(jīng)損傷原因與技術(shù)防范[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2008,02:87-88.