廖澍華

醫(yī)患關系是在醫(yī)療服務中形成的醫(yī)患雙方及與雙方利益有密切關聯(lián)的社會群體和個體之間的互動關系。[1]20世紀90年代以后，隨著我國醫(yī)療服務的市場化改革，由此產生的醫(yī)患關系問題日益突出。據前衛(wèi)生部及衛(wèi)計委統(tǒng)計數(shù)據，2010年，全國醫(yī)鬧事件共17243起，比五年前多了近7000起；2013年全國傷醫(yī)事件比2012年多20%以上。2014年，全國發(fā)生醫(yī)療糾紛比2013年下降8.7%，但仍然高達11.5萬件，進入訴訟的醫(yī)療事故賠償糾紛案件19944件，創(chuàng)歷史最高紀錄，比2007年的1.1萬件增長了81.3%。近年來，媒體曝光了各地發(fā)生的醫(yī)患糾紛、暴力傷醫(yī)等事件，全國的醫(yī)患沖突事件不斷增加，引發(fā)了社會各界的關注和討論。

一、醫(yī)患關系現(xiàn)狀分析

據中國社會科學院研究生院和社會科學文獻出版社2014年12月共同發(fā)布的《醫(yī)改藍皮書：中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報告（2014—2015）》顯示：當前我國醫(yī)療糾紛呈快速增長趨勢，相比一級醫(yī)院而言，二級醫(yī)院和三級醫(yī)院更容易發(fā)生醫(yī)療糾紛；醫(yī)療糾紛高發(fā)科室相對恒定，骨科、婦產科、普外科、急診科均為醫(yī)療糾紛“高?！笨剖?。在這些醫(yī)療糾紛案件中，患方索賠金額與獲賠概率均較高，患者經司法途徑獲得賠償?shù)谋嚷矢哂诮浫嗣裾{解途徑獲得賠償?shù)谋嚷?；醫(yī)療糾紛的處理體現(xiàn)出高度的專業(yè)性與復雜性；患方暴力索賠現(xiàn)象有所增加，對此處理不當易引發(fā)群體性事件；因醫(yī)療糾紛處理不善引發(fā)的患者暴力傷醫(yī)甚至殺醫(yī)事件偶有發(fā)生。

具體來看，造成醫(yī)患關系緊張與不和諧的因素，大致可歸納為三個方面：

（一）社會因素

據2013年第五次國家衛(wèi)生服務調查結果顯示，地區(qū)居民應住院未住院比例將近20%，城市地區(qū)比農村地區(qū)高一個百分點，分別是17.6%和16.7%。這一結果比2008年有所下降，盡管該比例有所降低，但是因經濟困難所導致的就醫(yī)問題仍然嚴峻。另外，我國是一個有13億多人口的大國，占世界總人口的1/5，而醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出僅占世界衛(wèi)生總費用的2%。醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏，地區(qū)分布失衡。在醫(yī)療衛(wèi)生資源方面存在馬太效應，醫(yī)療資源集中于部分重點醫(yī)院，而廣大農村人口沒有辦法享受到好的醫(yī)療資源。近20年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制不斷推出改革措施，但真正符合國情的醫(yī)改方案還未出臺。據某項調查結果統(tǒng)計，90%以上的網民對目前醫(yī)療改革的成效不甚滿意：患者、醫(yī)院、政府都不滿意。網民認為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制主要存在三方面問題，藥品價格不透明、醫(yī)療保障體系不健全；醫(yī)療支出太高、政府投入不足、資源配置不均衡；醫(yī)院總體服務意識有待提高等等。這三個方面的突出問題集中投射到醫(yī)患關系上，造成了醫(yī)患不信任、關系不和諧。不敢病，不能病，生不起病已經成了人們的一種心理預期。目前各項消費支出，尤其是醫(yī)療費用的增長很快，超過了人們的物質和心理承受能力，它已經成為超過家庭日常支出和教育支出的第三大消費。

（二）醫(yī)方因素

“仁心”醫(yī)德是重要的，但憑此遠遠不夠，醫(yī)患關系需要制度的維護和法律的規(guī)范，醫(yī)患之間必須在一個合理的區(qū)間里得到關系的維持和緊張度的緩沖。所以，從更寬廣的視野看，醫(yī)事立法是我們都應該關注的，也與每個人的切身利益相關。到目前為止，我國還沒有一部完整的醫(yī)事法律可以來調整和規(guī)范醫(yī)患行為。不管是立法還是社會規(guī)范，其目的和初衷都是維護醫(yī)患雙方的權益，使雙方能夠產生平等廣泛的交流。然而，現(xiàn)行的法律更傾向于保護患者權益，而社會輿論也都支持保護弱勢群體，這使醫(yī)生在工作中往往感到自己的權益沒有得到充分保護。國內有關調查表明，有些醫(yī)生因為擔心醫(yī)患糾紛，會有意識地規(guī)避高風險的醫(yī)療操作，對還未成熟的新技術和新方法也有顧慮。多做多錯，少做少錯的消極心態(tài)某種程度上阻礙了醫(yī)學的發(fā)展。近年來，確實有些關于醫(yī)療糾紛的報道是不真實或是偏頗的，其中也不乏惡意炒作行為，這導致原本就緊張的醫(yī)患關系更加惡化，這不僅損害了醫(yī)務人員的形象，還挫傷了醫(yī)務人員救死扶傷的積極性。媒體如果缺乏正確的輿論導向，將直接導致公眾對醫(yī)院、醫(yī)方的不滿和不信任。在醫(yī)改轉軌時期，患者對醫(yī)院、醫(yī)生的不信任會導致很多問題，比如惡意起訴、故意鬧事、不配合檢查和治療等等。在醫(yī)療診治過程中醫(yī)療事故發(fā)生率也不能全部由醫(yī)生承擔，任何治療或手術都是存在風險的，如果一味強調診治的安全性，那現(xiàn)代醫(yī)學也就難以發(fā)展。

（三）患者因素

近年來，隨著社會文明的不斷進步，患者的各種意識包括法律意識、維權意識、健康意識等等都在增強，對醫(yī)療服務的及時性、公平性和醫(yī)院的人文環(huán)境也會提出新的要求。但是，法治意識的增強并非必然帶來醫(yī)患關系的融洽，患者片面強調維權而不注重自律，遇到問題時不能理性解決，時有無理行為發(fā)生，沒有充分尊重醫(yī)務人員。還有一個不爭的事實是，社會主義市場經濟建設中，由于市場負面作用的放大，利益關系的扭曲，社會不公、貧富差距拉大以及社會主義道德觀、價值觀的式微，慣壞了某些消費者，這些心理失衡、更多關注個人利益得失的消費者或患者，在沒有法律的天平和制度的約束下，社會萬象的迷幻色彩更增加了個人“無法無天”的籌碼，把信任缺失中的醫(yī)患關系帶進了緊張“無序”的漩渦中。

二、依法全面治理醫(yī)患關系的理性反思

推進醫(yī)療服務體系的法治化具有十分重要的意義。對于醫(yī)療工作者來說，它保障了人身安全和執(zhí)業(yè)行為的規(guī)范化；對于看病求醫(yī)的患者來說，它提供了解決糾紛矛盾的手段；對于司法人員來說，它意味著有法可依、有據可循；對當前醫(yī)療服務體系建設來說，它可以使其更加順暢。在依法治國的五個體系、六項重大任務中，醫(yī)療衛(wèi)生部門要堅持立法先行，結合自身發(fā)展實際，完善系統(tǒng)內部的各項制度，加強衛(wèi)生行政執(zhí)法和依法行醫(yī)，不斷提升衛(wèi)生事業(yè)法治化、正規(guī)化水平。為解決當前日益嚴峻的醫(yī)患矛盾，應當以社會醫(yī)療機制為突破口，以法治為保障，構筑法治化的醫(yī)患關系。

（一）完善醫(yī)療保障體系

當前，我國正處于社會經濟轉型的關鍵時期，城鎮(zhèn)化進程中帶來的各種問題逐步顯現(xiàn)。其中，醫(yī)療體制改革的諸多問題是制約社會經濟轉型的重要方面。建設完善的醫(yī)療保障體系是社會保障體系的重要組成部分，也是保障人民權益的重要制度。目前國際上主要有四種類型的醫(yī)療保障模式：其一是國家醫(yī)療保障模式。這一模式也叫做全民醫(yī)療保障模式。英國、加拿大、北歐等國實行這一模式，醫(yī)保是一種全民福利，通過高稅收的方式籌集資金。一般的看診均是免費的。這一模式的代表性國家是英國，然而，這一體系也在經受改革的考驗，NHS面對運行效率低下，內部競爭力弱等缺點。其二是商業(yè)保險模式。這一模式形式多樣，參保自由，能適應不同層次的需求。美國是這一模式的典型國家，醫(yī)療保險以盈利為目的，按市場化方式運作。這一模式的缺陷在于它將那些無法支付醫(yī)療保險的人拒之門外。這種模式還易導致總醫(yī)療費用失控，且仍有一部分不能被納入任何醫(yī)療保障。其三是儲蓄保險模式。這一模式以新加坡為代表，以個人責任為基礎，同時由政府設立中央公積金負擔部分費用。這一儲蓄模式帶有強制性措施，要求雇員儲蓄醫(yī)療基金。其四是社會保險模式。通過雇員、雇主共同承擔，強制征收保險金，是一種社會共籌的模式。國際上有上百個國家采取這一模式，德國是其典型代表。這種模式有利于調動各方的主動性，提高醫(yī)療管理的效率和經費使用的效率，使各方共同承擔財經負擔，減少政府壓力。西方醫(yī)療保障制度所經歷的演變?yōu)閲鴥忍峁┝私梃b。目前中國所實行的主要是社會保險和商業(yè)保險兩種模式。在具體措施上，需要進一步深化改革，建立健全嚴格的管理制度，構建保障有力的支持體系，實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的全面、均衡、可持續(xù)發(fā)展。

（二）健全調處配套機制

醫(yī)患關系是醫(yī)學社會學中的一個問題，醫(yī)生和患者之間的關系是建立在醫(yī)生幫助患者有效地處理健康問題這一基礎之上，而患者是一種偏離社會系統(tǒng)的角色。[2]在這一角色中，醫(yī)生扮演著統(tǒng)治、指導的角色，而患者則處于合作、服從或協(xié)商的角色。良好的溝通機制是醫(yī)患合作的基礎。有人說，中國醫(yī)患關系矛盾的根源在于不信任，信任危機不僅僅存在于醫(yī)患關系中，也是社會生活普遍存在的問題。在一個普遍重視人情、面子、權力的社會里，講關系成為各個領域的規(guī)則。升官發(fā)財要講關系，小孩上學要講關系，連看病打針也要講關系，沒有關系找不到床位，沒有關系找不到名醫(yī)，沒有關系似乎就辦不了事情。病人沒有可以信任的醫(yī)生，所以很多就奔著三甲醫(yī)院、奔著品牌、奔著名醫(yī)去看。健全醫(yī)患之間溝通機制，社會、政府起著輔助性作用。一個社會文明發(fā)展程度、文化水平、經濟水平、倫理道德等等都會影響醫(yī)患關系，而政府方面，其監(jiān)控力度、執(zhí)法的程度也是重要的影響因素。廣大醫(yī)務工作者要加強各方面素養(yǎng)、提高溝通技巧，善于傾聽和理解病人的疾苦，不僅關心患者的病情、更能關心患者的心理感受。而患者亦需培養(yǎng)健康的生命觀和就醫(yī)觀念。醫(yī)者、患者、政府、社會共同努力，方能營造一個全社會尊重生命、尊重科學、人人平等的溝通環(huán)境，從而增進理解，共同醫(yī)治疾病。

（三）建立示范性宣傳引導

在現(xiàn)代社會，媒體的發(fā)展影響了社會組織、社會動員、社會事件發(fā)展的方式?？梢哉f，我們是生活在一個媒介化的社會當中，有時就像魚兒生活在水中一樣，我們對于媒體的影響已經渾然不覺。通過近年來媒體對醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)患關系的報道可以看出，媒體上的醫(yī)生形象報道以負面為主，原因有三：醫(yī)院的話語權劣勢、媒體吸引眼球及刻板印象的影響。[3]有調查研究表明，研究對象對我國醫(yī)患關系的評價偏向對立多于合作。在這一結論來源中，新聞報道是第一位的，占53.8%。[4]根據涵化理論，媒體對人們的價值觀、認知等方面起著教化作用，因此媒體對于醫(yī)療事件的報道尤其需要謹慎?，F(xiàn)實中醫(yī)生常常置于一種被威脅的語境中，使醫(yī)生在醫(yī)患關系中喪失了話語權，而醫(yī)院也處于被動的地位。面對這一現(xiàn)狀，媒體在報道醫(yī)患關系方面需更著力于培養(yǎng)患者對醫(yī)生的信任，在醫(yī)療事故報道方面應更為謹慎，進行更為全面、如實、平衡的報道，進行更為科學性和專業(yè)性的深度報道。醫(yī)院也應當重視和媒體的溝通交流，爭取更多主動權改善失語失聲的狀況。

三、深圳和諧醫(yī)患關系的探索實踐

據調查，深圳市2013年每千人醫(yī)生數(shù)、床位數(shù)分別為2.47人、2.75人，均低于全國平均水平，也低于北京、上海、廣州等全國大城市。除此之外，深圳缺乏優(yōu)質醫(yī)療資源，專科體系不夠完備，國際知名專家不足。深圳各個區(qū)醫(yī)院的總門診量遠遠超過規(guī)定的可接待人數(shù)，帶來的是醫(yī)護人員常年超負荷工作，醫(yī)療資源緊缺，很多醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院存在“一床難求”的現(xiàn)象。同社會其他領域一樣,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也在進行著一場大變革,承受著因體制轉換、社會轉型帶來的種種無序和利益失衡。其主要表現(xiàn)之一就是醫(yī)患關系日趨緊張。這種不健康、不和諧的醫(yī)患關系成為困擾和諧社會建設的突出難題。為解決這一普遍性問題，深圳市衛(wèi)計委從行業(yè)實際出發(fā)，實施了“醫(yī)患和諧示范崗”工程。運行九年來，這一惠及百姓利于社會的創(chuàng)新工程，獲得了深圳市民的普遍認同。

深圳“醫(yī)患和諧示范崗”創(chuàng)建活動始自2006年，圍繞建立促進醫(yī)患和諧機制，緊緊抓住“創(chuàng)新活動載體、突出創(chuàng)建主體、發(fā)揮核心作用”三個環(huán)節(jié)，以“職業(yè)道德好、業(yè)務技術好、規(guī)范服務好、遵紀守法好、溝通協(xié)調好、團結互助好”為主要創(chuàng)建內容，著力推進醫(yī)患和諧的全面建設。截至2014年底，深圳市衛(wèi)生計生系統(tǒng)創(chuàng)建“構建和諧醫(yī)患關系示范崗” 總數(shù)達到200多家。在具體的實踐中，形成了以下特色：

（一）注重整合資源

在創(chuàng)建“構建和諧醫(yī)患關系示范崗”活動中，各單位把黨員以及工青婦等群團組織的力量有機整合起來，形成合力。寶安區(qū)衛(wèi)生局通過創(chuàng)建活動的深入開展，帶動工青婦等群團組織廣泛開展“青年文明號”、“巾幗文明崗”等活動，形成了創(chuàng)先爭優(yōu)的濃厚氛圍。北大深圳醫(yī)院黨組織切實履行“帶’的責任,指導幫助科室抓好創(chuàng)建活動的組織落實,采取“黨員帶頭、全員參與、分工負責”的措施，按照“六好”項目把科室人員分成六個小組，明確指定負責人，定期交接輪換，讓科室人員人人知曉，人人參與，使創(chuàng)建活動進入常態(tài)化。

（二）注重落實實效

在創(chuàng)建活動中，各單位對照創(chuàng)建活動標準扎實開展各項工作，真抓實干，講求實效，推出了多項便民服務措施。市人民醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院等單位通過發(fā)放病人連心卡、建立預約制度、憑條碼打印檢驗結果等便民措施，避免了排長隊。南山婦幼保健院新生兒科開設了親子園地留言欄，營造溫馨氛圍。這些舉措為提高人民群眾滿意度發(fā)揮了重要作用，有效促進了群眾滿意度顯著提升。

（三）注重補齊短板

補齊短板是全面提高創(chuàng)建活動水平的關鍵。不少單位重點查找自身短板，建立起符合實際、管用有效的工作運行機制，提升服務能力和管理水平。南山區(qū)婦幼保健院兒保科抓住醫(yī)療服務態(tài)度和行為的短板，以人民群眾滿意為目標，著力強化組織管理、工作運行、檢查監(jiān)督和激勵約束機制，并建立有效的檢查督導機制，實施嚴明獎懲措施，確保問題整改落實到位，確保制度得到長期堅持和有效執(zhí)行。

（四）注重服務細節(jié)

各單位在創(chuàng)建活動中，從改進服務細節(jié)著手，將創(chuàng)建活動的各項要求融入日常工作中，融入點滴細節(jié)中，讓患者感受到貼心服務。市人民醫(yī)院肝膽胰外科將創(chuàng)建標準中的“五主動”結合科室工作予以細化。對患者提出的建議或意見答復解決后對其進行電話等方式的隨訪。公開接受全社會病患的咨詢，回答隨訪病人的疑問。進行日常的行為習慣教育，培訓員工自律的悟性、高品位的修養(yǎng)，把愛心融入到服務行為中。

（五）注重營造氛圍

營造“尊重生命、關愛生命、感動生命”的氛圍，成為提高軟實力的不懈追求。各單位黨組織把創(chuàng)建活動與加強自身建設、提高服務能力，發(fā)揮模范帶頭作用結合起來，形成踐行職責、保持常態(tài)的良好氛圍。市中醫(yī)院通過建立中醫(yī)文化走廊，組織開展太極拳、八段錦團隊比賽等，既實踐了管健康的首先講健康，又調動了患者加強自我保健、促進早日康復的積極性，改善了醫(yī)患關系。

必須加快新常態(tài)下示范崗建設的進程。示范崗品牌力量的釋放，不僅在全市醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)能夠成為一面旗幟高高飄揚、處處飄揚，而且讓醫(yī)患和諧示范崗走出深圳、走出深圳的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，成為全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)可以燎原的星星之火，成為引領先進、先行先試、銳意進取的“深圳榜樣”。對于醫(yī)療單位或部門而言，化解醫(yī)患糾紛、打擊“醫(yī)鬧”、推進“平安醫(yī)院”建設和推進和諧醫(yī)患關系建設，必須通過改革，綜合施策，打防結合，強化源頭治理、主動治理、依法治理和系統(tǒng)治理，確保醫(yī)患糾紛化解和打擊“醫(yī)鬧”取得群眾滿意的實效。

[1]王旭明.醫(yī)患關系學[M].北京：科學出版社，2008：1.

[2]路瑾.基于社會角色理論的醫(yī)患關系研究[D].西北師范大學，2013.

[3]彭曼.我國近期報紙醫(yī)生的傳媒形象研究[D].華中科技大學，2007.

[4]陽欣哲.媒體傳播對醫(yī)患關系影響研究[D].上海交通大學，2012.