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醫(yī)療損害賠償分擔(dān)機(jī)制及其模式選擇*

摘要：醫(yī)療損害賠償分擔(dān)機(jī)制是實(shí)現(xiàn)損害賠償風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的重要途徑。從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)看，醫(yī)療損害賠償分擔(dān)模式包括社會(huì)保險(xiǎn)、相互保險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)三種，三種模式各有利弊，并不存在最好之模式，而只有符合本國(guó)國(guó)情的適當(dāng)模式。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)并未充分發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)分散之效果，借鑒國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展互助保險(xiǎn)或許是未來可供選擇的方案。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療損害賠償分擔(dān)機(jī)制；醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)；相互保險(xiǎn)；醫(yī)療損害賠償

一、醫(yī)療損害賠償分擔(dān)機(jī)制的建立及發(fā)展

損害賠償是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在運(yùn)行過程中所面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)之一。由于風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的不健全，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損害賠償還主要采取風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)的方式，但這種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式使醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨過高的賠償風(fēng)險(xiǎn)，甚至使部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)較大的賠償壓力，以致影響其正常經(jīng)營(yíng)。因此，建立醫(yī)療損害賠償?shù)姆謸?dān)機(jī)制是緩解當(dāng)前日益緊張的醫(yī)患矛盾、減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償壓力的重要途徑。為此，各級(jí)政府紛紛出臺(tái)相關(guān)政策以推動(dòng)醫(yī)療損害賠償分擔(dān)機(jī)制的建立，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)也開始嘗試在其內(nèi)部建立有關(guān)責(zé)任分擔(dān)方式，意圖化解日益沉重的賠償風(fēng)險(xiǎn)和壓力。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首選的風(fēng)險(xiǎn)

分擔(dān)方式，也是近年來各級(jí)政府所強(qiáng)力推行的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)最早是在順應(yīng)市場(chǎng)需求情況下產(chǎn)生和興起的，例如，早在上世紀(jì)80年代末，個(gè)別地區(qū)開始嘗試推出地方性的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，[1]但受各種因素的制約和影響，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展并未取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。直到2000年1月，中國(guó)人民保險(xiǎn)公司開始在全國(guó)范圍內(nèi)推出醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)其他保險(xiǎn)公司也先后推出了這一保險(xiǎn)產(chǎn)品，這標(biāo)志著醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)獲得逐步的推廣。盡管如此，國(guó)內(nèi)各大保險(xiǎn)公司的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)情況并不樂觀，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)處于叫好不叫座的狀態(tài)。例如，在北京市實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)之前，人保北京分公司和太平北京分公司分別在2000年和2003年推出醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，但業(yè)務(wù)規(guī)模普遍不大，且經(jīng)營(yíng)狀況不容樂觀。2002年前人保北京分公司曾有多家支公司開辦醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，共承保16家醫(yī)院，然而到2004年只剩下一家支公司開辦此業(yè)務(wù)，承保醫(yī)院下降至4家。[2]地方政府對(duì)推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展發(fā)揮了十分巨大的作用。例如，2002年上海市政府發(fā)布《關(guān)于本市實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見》，全面啟動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)覆蓋全部公立醫(yī)院的工作；2005年1月，北京市出臺(tái)《關(guān)于北京市實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見》的文件，要求公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，從而成為國(guó)內(nèi)以行政手段推動(dòng)強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的地區(qū)之一。南京市、寧波市等地區(qū)均先后制定相關(guān)政策以行政手段推動(dòng)本地醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展，并取得一定的成效。然而，即使是在政府強(qiáng)制推動(dòng)之下，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展形勢(shì)仍不容樂觀。以北京市為例，據(jù)統(tǒng)計(jì)全市應(yīng)參保醫(yī)院共729家，2005年參保的醫(yī)院445家，2006年參保的醫(yī)院387家；而2007年參保的醫(yī)院則減至341家，占應(yīng)投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的46%，與2005年相比減少了14.2%。[3]

針對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)分散、糾紛解決中存在的不足，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始探索其他形式的損害賠償分擔(dān)方式，主要做法包括：一是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立損害賠償基金，用于賠付運(yùn)行中所發(fā)生的損害賠償。從目前看，國(guó)內(nèi)只有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過這方面的嘗試，而并未形成公認(rèn)的模式和經(jīng)驗(yàn)。由于這種做法本質(zhì)上仍然采取風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)的方式，其風(fēng)險(xiǎn)防范和分散能力十分有限，因而難以獲得普遍的推廣和認(rèn)可。二是在數(shù)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間設(shè)立損害賠償基金，用于賠付這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療過程中所發(fā)生的損害賠償。這種模式的突出優(yōu)點(diǎn)是將集中在某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償分散到數(shù)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合理分擔(dān)。[4]這種模式具有相互保險(xiǎn)的雛形和功能，只是限于參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有限，難以達(dá)到相應(yīng)的規(guī)模效應(yīng)，且賠償基金的運(yùn)行及其實(shí)效很大程度上決定于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作。三是發(fā)展醫(yī)療損害相互保險(xiǎn)。在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)發(fā)展相互保險(xiǎn)，為參保成員提供全方位的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，是彌補(bǔ)責(zé)任保險(xiǎn)在賠償方面所存在的不足并有效防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要途徑，甚至被認(rèn)為是“我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展取向”。[5]但互助保險(xiǎn)這種模式目前在國(guó)內(nèi)仍處于理論探討層面，并未付諸實(shí)踐。

總體而言，我國(guó)已初步建立醫(yī)療損害賠償分擔(dān)制度，但其仍存在發(fā)展不成熟、風(fēng)險(xiǎn)分散效果不明顯等突出問題。一是醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式單一，主要是以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主，其他風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式尚未建立，或未發(fā)揮實(shí)質(zhì)性的作用；二是作為當(dāng)前唯一實(shí)際運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)并未充分發(fā)揮分散風(fēng)險(xiǎn)、彌補(bǔ)損失的功能，且在運(yùn)行過程中面臨市場(chǎng)需求不足、發(fā)展動(dòng)力匱乏等突出問題。因此，如何建立和完善滿足各方需求、行之有效的醫(yī)療損害賠償分擔(dān)機(jī)制是當(dāng)前理論和實(shí)踐中急需解決的問題之一。

二、國(guó)外醫(yī)療損害賠償分擔(dān)模式及其比較分析

從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)看，醫(yī)療損害賠償分擔(dān)機(jī)制主要包括三種模式：一是以瑞典、新西蘭為代表的社會(huì)保險(xiǎn)模式；二是以英國(guó)、日本等為代表的相互保險(xiǎn)模式；三是以美國(guó)、德國(guó)等為代表的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式。這三種模式都有其獨(dú)特的歷史沿革、運(yùn)行模式、制度構(gòu)成及其發(fā)展背景，如果脫離各種模式所契合的制度背景，盲目照搬所謂的成功經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)模式，或許只會(huì)得出“南橘北枳”之結(jié)果。因此，本文的目的不在于抽象比較三種模式的利弊，而是通過對(duì)三種模式的運(yùn)行機(jī)理及其制度背景的分析，揭示三種模式在特定國(guó)家得以成功運(yùn)行的內(nèi)在原因，從而為構(gòu)建和完善我國(guó)的醫(yī)療損害賠償分擔(dān)機(jī)制提供借鑒。

（一）社會(huì)保險(xiǎn)模式

傳統(tǒng)上，侵權(quán)損害賠償是彌補(bǔ)受害人損失最為主要甚至是唯一的方式，但隨著保險(xiǎn)制度和社會(huì)保障制度的發(fā)展，侵權(quán)損害的彌補(bǔ)方式更加多元化。王澤鑒教授指出，基于對(duì)受害人的保護(hù)，法律已形成社會(huì)安全保障、無(wú)過失補(bǔ)償制度和侵權(quán)損害賠償為一體的三階層的損害賠償或補(bǔ)償體系。[6]從世界范圍看，無(wú)過失責(zé)任呈擴(kuò)大趨勢(shì)，包括在服務(wù)領(lǐng)域的擴(kuò)張，[7]而無(wú)過失責(zé)任與社會(huì)保險(xiǎn)密切相連。通過社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害賠償?shù)姆稚⒁呀?jīng)在部分國(guó)家付諸實(shí)踐，其中以瑞典的“病人賠償保險(xiǎn)”和新西蘭的無(wú)過失醫(yī)療賠償制度最具代表性。

瑞典的“病人賠償保險(xiǎn)”制度（Patient Compensation Insurance）于1975年開始實(shí)施，迄今已有近40年的歷史，其不僅在國(guó)內(nèi)的醫(yī)師和患者之間享有極高的滿意度，也推廣到挪威、丹麥、芬蘭、冰島等國(guó)家?！安∪速r償保險(xiǎn)”是由私人保險(xiǎn)公司共同組成的一個(gè)保險(xiǎn)公司協(xié)會(huì)（Consortium of Insurers）作為保險(xiǎn)人，被保險(xiǎn)人為所有在公立醫(yī)院就醫(yī)的患者，保險(xiǎn)事故為醫(yī)療傷害。一旦患者在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到醫(yī)療傷害，“病人賠償保險(xiǎn)”便會(huì)對(duì)患者進(jìn)行理賠。公立醫(yī)院以外的醫(yī)務(wù)人員并不屬于“病人賠償保險(xiǎn)”強(qiáng)制投保的主體，但他們可以通過其所屬的行業(yè)公會(huì)參加“病人賠償保險(xiǎn)”。因此，幾乎所有醫(yī)務(wù)人員都可參加“病人賠償保險(xiǎn)”，患者無(wú)論在何處就醫(yī)都能夠從中獲得保障。值得注意的是，“病人賠償保險(xiǎn)”的保險(xiǎn)人只單純負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)的行政事務(wù)，而不負(fù)責(zé)盈虧，其功能、角色都與一般商業(yè)保險(xiǎn)之保險(xiǎn)人大相徑庭，故“病人賠償保險(xiǎn)”屬于社會(huì)保險(xiǎn)，而非商業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)。[8]“病人賠償保險(xiǎn)”的理賠并不以過失為條件，但要求保險(xiǎn)事故(損害)之發(fā)生系醫(yī)師的醫(yī)療行為所致，且損害具有可避免性，對(duì)于治療所發(fā)生的不可避免的結(jié)果，則不在理賠之限。

就風(fēng)險(xiǎn)分散和損失彌補(bǔ)而言，社會(huì)保險(xiǎn)模式無(wú)疑最為優(yōu)越，不管是醫(yī)療過失還是醫(yī)療意外，均屬于補(bǔ)償范圍，從而能夠有效的分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損害賠償風(fēng)險(xiǎn)，且受害人能夠直接從保險(xiǎn)中獲得充分的補(bǔ)償。但這種模式需建立在完善的社會(huì)保障制度之上，且具備充分的資金來源和良好的費(fèi)用控制機(jī)制，否則很難確保該制度的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，這種模式主要存在于瑞典、新西蘭等社會(huì)保障制度高度發(fā)達(dá)、醫(yī)療服務(wù)體系完善的發(fā)達(dá)國(guó)家。

（二）相互保險(xiǎn)模式

相互保險(xiǎn)是不少國(guó)家采取的醫(yī)療損害賠償分擔(dān)方式，其中以英國(guó)的醫(yī)療責(zé)任相互保險(xiǎn)最具代表性，在日本、美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)領(lǐng)域，相互保險(xiǎn)也占有可觀的市場(chǎng)份額。在英國(guó)，醫(yī)療責(zé)任相互保險(xiǎn)主要由醫(yī)生維權(quán)聯(lián)合會(huì)、醫(yī)生保護(hù)協(xié)會(huì)和國(guó)民醫(yī)療訴訟委員會(huì)等相互保險(xiǎn)組織提供，這些相互保險(xiǎn)組織都采取會(huì)員制，醫(yī)生、牙醫(yī)和醫(yī)學(xué)輔助人員等醫(yī)療服務(wù)提供者可自愿選擇參加某一相互保險(xiǎn)組織，成為該相互保險(xiǎn)組織的會(huì)員，從而享受相應(yīng)的保險(xiǎn)服務(wù)。一旦發(fā)生醫(yī)療損害糾紛，醫(yī)生應(yīng)第一時(shí)間通知其所加入的相互保險(xiǎn)組織，互助保險(xiǎn)組織在接到通知后，首先對(duì)提交報(bào)告的醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)的資格審查，以明確其是否具有會(huì)員資格，然后組織相關(guān)專家對(duì)案件進(jìn)行評(píng)估和審核，并最后決定是否支付賠償金額。作為非營(yíng)利性的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，英國(guó)相互保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不僅為醫(yī)生提供醫(yī)療損害保險(xiǎn)，且通過提前介入醫(yī)療事故的處理，為醫(yī)師提供法律咨詢和培訓(xùn)以及相關(guān)案例的研討和分析，有效地預(yù)防醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛的發(fā)生。[9]

相互保險(xiǎn)以其非營(yíng)利性、費(fèi)用低廉、服務(wù)全面等優(yōu)點(diǎn)而廣受醫(yī)生的歡迎，特別是針對(duì)商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的不足，互助保險(xiǎn)具有不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，從而成為不少國(guó)家責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的新趨勢(shì)，如在美國(guó)、日本等國(guó)家，互助保險(xiǎn)在醫(yī)療損害賠償方面發(fā)揮著日益重要的作用，且在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)中所占有的份

額越來越大。從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)看，相互保險(xiǎn)一般由行業(yè)組織或行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)起設(shè)立或組織運(yùn)營(yíng)，并為其會(huì)員或成員提供保險(xiǎn)服務(wù)，這就要求相關(guān)行業(yè)組織能夠高度的獨(dú)立自治，為會(huì)員提供全面的維權(quán)服務(wù)，且互助保險(xiǎn)組織的設(shè)立及其運(yùn)行具有完善的法律保障和制度環(huán)境。

（三）醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是各國(guó)普遍采取的醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式，其中以美國(guó)、法國(guó)、德國(guó)等國(guó)家最具代表性。美國(guó)是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)最為發(fā)達(dá)的國(guó)家之一,并有著十分完善的責(zé)任保險(xiǎn)法律制度。在美國(guó)，各州有關(guān)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的法律規(guī)定并不完全一致，在部分州，如佛羅里達(dá)州、科羅拉多州等，相關(guān)法律將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)規(guī)定為強(qiáng)制保險(xiǎn)，醫(yī)生在執(zhí)業(yè)時(shí)必須購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)。在其他州的保險(xiǎn)法中，盡管醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不屬于強(qiáng)制保險(xiǎn)，但在實(shí)踐中普遍將購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為醫(yī)師執(zhí)業(yè)的前提條件。[10]因此，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)成為醫(yī)師執(zhí)業(yè)不可或缺的條件和保障，保險(xiǎn)費(fèi)也成為醫(yī)師執(zhí)業(yè)中必不可少的支出。據(jù)統(tǒng)計(jì),美國(guó)醫(yī)生年平均收入約20萬(wàn)美元,其中約1.5萬(wàn)美元用于購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn),相當(dāng)于其年收入的7.5%，而外科系統(tǒng)和產(chǎn)科等風(fēng)險(xiǎn)較大的醫(yī)生投保費(fèi)用可達(dá)5萬(wàn)美元。[11]在美國(guó)，居高不下的醫(yī)療損害賠償金和日益上漲的保險(xiǎn)費(fèi)始終是困擾醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)的難題，甚至引發(fā)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)危機(jī)。從根源上講，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作以及高額損害賠償是導(dǎo)致保險(xiǎn)費(fèi)高昂的重要原因。[12]

以商業(yè)保險(xiǎn)模式分散醫(yī)療損害賠償是美國(guó)醫(yī)療行業(yè)高度市場(chǎng)化、產(chǎn)業(yè)化以及保險(xiǎn)市場(chǎng)高度發(fā)達(dá)的產(chǎn)物，特別是隨著保險(xiǎn)市場(chǎng)的高度分化，涌現(xiàn)出大量專門提供醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)服務(wù)的專業(yè)保險(xiǎn)公司，巨大的市場(chǎng)需求和競(jìng)爭(zhēng)激烈的保險(xiǎn)產(chǎn)品供給之間相互契合，促使醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)能夠不斷迎合市場(chǎng)需求實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)發(fā)展。這也是美國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)盡管屢遭困境，仍能保持良好發(fā)展活力的根源。

三、醫(yī)療損害賠償分擔(dān)模式的選擇

建立何種責(zé)任分擔(dān)機(jī)制是各國(guó)制度選擇的結(jié)果，其與該國(guó)文化、傳統(tǒng)、本土資源與法律制度有著密切聯(lián)系。從以上分析可見，上述三種模式各有利弊，如社會(huì)保險(xiǎn)模式無(wú)論對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是患者都十分有利，但這種模式需建立在完善的社會(huì)保障體系之上，且具備充分的基金來源和良好的費(fèi)用控制機(jī)制。相互保險(xiǎn)具有非營(yíng)利性、保費(fèi)相對(duì)低廉、服務(wù)全面等優(yōu)點(diǎn)，特別是作為專業(yè)的醫(yī)師維權(quán)機(jī)構(gòu)，相互保險(xiǎn)組織為醫(yī)師提供全方位的服務(wù)，這是其他任何風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制所不具有的優(yōu)點(diǎn)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為市場(chǎng)化運(yùn)行的保險(xiǎn)產(chǎn)品，它具有形式靈活、效率高等特點(diǎn)，但商業(yè)保險(xiǎn)的盈利性與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分散風(fēng)險(xiǎn)、化解糾紛之需求存在不可避免的內(nèi)在緊張，如無(wú)法達(dá)致兩者利益的平衡，很可能導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)難以適應(yīng)市場(chǎng)的需求。但值得強(qiáng)調(diào)的是，相互保險(xiǎn)與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)并不相互排斥，可發(fā)揮互補(bǔ)作用，如日本的醫(yī)療損害賠償?shù)姆謸?dān)制度則借鑒兩種模式的優(yōu)點(diǎn)——醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與相互保險(xiǎn)并駕齊驅(qū)，兩者在各自領(lǐng)域發(fā)揮作用。同樣，在美國(guó)相互保險(xiǎn)亦發(fā)揮越來越大作用，并占有十分可觀的市場(chǎng)份額。

（一）醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)：困境與出路

在不具備發(fā)展社會(huì)保險(xiǎn)模式的條件下，采取醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為主要的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制無(wú)疑是較好的選擇，特別是在國(guó)內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)已初具規(guī)模、積累了一定經(jīng)驗(yàn)的前提下。針對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)需求不足、發(fā)展緩慢等問題，不少學(xué)者將該問題歸結(jié)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)薄弱、期望過高、保費(fèi)不合理、賠償金額低等原因，[13]但真正的根源是現(xiàn)有保險(xiǎn)產(chǎn)品難以滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療賠償、特別是糾紛解決的需求（對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，不僅是轉(zhuǎn)移賠償，更希望轉(zhuǎn)移糾紛之處理）。然而，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)僅僅是一種損害賠償分擔(dān)機(jī)制，其功能主要是將集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損害賠償風(fēng)險(xiǎn)通過社會(huì)化分擔(dān)機(jī)制轉(zhuǎn)移至保險(xiǎn)公司，而本身并不是作為一種糾紛解決機(jī)制存在，因而并不具備糾紛解決功能。希望通過醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)“化解醫(yī)患矛盾，處理醫(yī)療糾紛”，是期望過高，還是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)本身就應(yīng)具有的綜合服務(wù)功能？同時(shí)，作為商業(yè)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)范圍、保險(xiǎn)金額的限定是應(yīng)有之義，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不可能期待通過醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)而一勞永逸的轉(zhuǎn)嫁一切賠償風(fēng)險(xiǎn)。那么當(dāng)前醫(yī)院普遍抱怨醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保障能力有限，而保險(xiǎn)公司則聲稱無(wú)利可圖，其癥結(jié)何在？如何在投保人（醫(yī)院）與保險(xiǎn)公司之間達(dá)成利益的均衡，以促使醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的健康可持續(xù)發(fā)展？

從根本上說，上述矛盾根源于商業(yè)保險(xiǎn)的營(yíng)利性與醫(yī)療損害分擔(dān)機(jī)制的公益性之間的內(nèi)在沖突。作為以營(yíng)利為目的的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司為降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、確保經(jīng)營(yíng)收益，必將厘定合理的保險(xiǎn)費(fèi)率、保險(xiǎn)范圍和保險(xiǎn)金額，特別是在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展不充分的情況下，保險(xiǎn)公司出于穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)的需要可能厘定較高的保險(xiǎn)費(fèi)率，并限制保險(xiǎn)理賠范圍和金額，從而削弱了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁功能。從醫(yī)療行業(yè)和公眾利益出發(fā)，醫(yī)療損害分擔(dān)機(jī)制不僅應(yīng)具備轉(zhuǎn)移損害賠償、彌補(bǔ)受害人損失的功能，還應(yīng)發(fā)揮化解糾紛、緩和醫(yī)患矛盾的作用，后者明顯具有公益性，而這是追求利潤(rùn)最大化的商業(yè)保險(xiǎn)一般情況下無(wú)法具備的功能。如此，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的實(shí)際作用與醫(yī)療行業(yè)的期望必然發(fā)生錯(cuò)位，是醫(yī)院期望過高，還是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)貨不對(duì)路？

理論上，保險(xiǎn)公司完全可以推出滿足市場(chǎng)需求的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，使醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)具備充分的補(bǔ)償能力、高效的理賠服務(wù)和糾紛解決能力，但從目前來看，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司并無(wú)此動(dòng)力。當(dāng)前，我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)仍處于初步發(fā)展階段，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)尚未實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)細(xì)分，整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)還未實(shí)現(xiàn)專業(yè)分工和高度的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，不少領(lǐng)域仍未改變少數(shù)保險(xiǎn)公司壟斷市場(chǎng)的格局。在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分的情況下，保險(xiǎn)公司無(wú)需通過改進(jìn)保險(xiǎn)產(chǎn)品、提高服務(wù)水平來拓展市場(chǎng)。同時(shí)，鑒于國(guó)內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的市場(chǎng)份額十分有限，相對(duì)于壽險(xiǎn)和其他財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保費(fèi)收入在各大保險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入中幾乎可以忽略不計(jì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年，責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)收入為115.88億元，占財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的比例為2.97%，占財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)的比例為2.88%。[14]如此，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保費(fèi)收入在財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的比例十分微小。在此背景下，保險(xiǎn)公司幾乎沒有動(dòng)力去開拓醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)，也不可能開發(fā)更加符合市場(chǎng)需求的保險(xiǎn)產(chǎn)品。這恐怕能夠解釋國(guó)內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)多年來仍處于不溫不火之狀況的原因所在。

（二）相互保險(xiǎn):可備選擇的方案

醫(yī)療行業(yè)具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性、技術(shù)性和專業(yè)性，且事關(guān)公眾的生命健康。醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移不僅是保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)產(chǎn)利益，更涉及患者健康利益與損失彌補(bǔ)。就此而言，醫(yī)療損害賠償?shù)姆謸?dān)方式本身具有一定的公益性，這是單純的商業(yè)保險(xiǎn)所不能具備的，而相互保險(xiǎn)能彌補(bǔ)這一不足。

一般認(rèn)為，相互保險(xiǎn)具有以下優(yōu)點(diǎn)：其一，相互保險(xiǎn)組織的投保人和被保險(xiǎn)人合二為一，保險(xiǎn)組織與被保險(xiǎn)人的利益一致，從而可以有效地預(yù)防被保險(xiǎn)人由于疏于注意所產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)；其二，相互保險(xiǎn)組織的非營(yíng)利性決定保險(xiǎn)組織的宗旨在于為全體會(huì)員提供全方位的服務(wù)，保險(xiǎn)組織和被保險(xiǎn)人利益訴求一致，從而具有較強(qiáng)的公益性；其三，相互保險(xiǎn)組織的公益性決定了自身沒有股東的利潤(rùn)分紅，并享有稅收優(yōu)惠待遇，其運(yùn)行成本遠(yuǎn)低于商業(yè)保險(xiǎn)公司，從而能夠?yàn)闀?huì)員提供更為低成本的保險(xiǎn)服務(wù)；其四，由于相互保險(xiǎn)是由會(huì)員自已建立的組織，在保險(xiǎn)條款上會(huì)有很大的靈活性，互保組織往往會(huì)為會(huì)員提供商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)上無(wú)法取得的有利的保險(xiǎn)范圍與保險(xiǎn)保障服務(wù)。因此，相互保險(xiǎn)具有非營(yíng)利性、成本低廉、保障有力、服務(wù)全面等突出特點(diǎn)，這是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)所不具備的優(yōu)點(diǎn)。在當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展裹足不前，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與服務(wù)能力有限的背景下，醫(yī)療行業(yè)是否應(yīng)考慮其他替代的醫(yī)療損害分擔(dān)方式，如引入相互保險(xiǎn)這一風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式？在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)建立相互保險(xiǎn)為其成員提供全方位的保險(xiǎn)保障服務(wù)，并非完全沒有政策和法律上的依據(jù)。實(shí)踐中，相關(guān)行業(yè)已開展相關(guān)探索，如中華全國(guó)總工會(huì)主辦的職工互助保險(xiǎn)、部分地區(qū)開展的律師互助基金等。醫(yī)療行業(yè)亦可在借鑒相關(guān)行業(yè)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，建立相互保險(xiǎn)組織，以相互保險(xiǎn)的方式來構(gòu)建良好的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制。而有關(guān)我國(guó)醫(yī)療損害相互保險(xiǎn)制度的理論構(gòu)建，筆者已有專門論述，[15]在此不再贅述。

參考文獻(xiàn)

[1]郭麗軍.論醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展[J].保險(xiǎn)研究，2002 （10）：48.

[2]北京保監(jiān)局.關(guān)于北京市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展情況的報(bào)告[EB/OL].[2005-09-06][http://www.yaic.com.cn/bxcs/materials/28.htm.

[3]杜海艷.北京市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展研究[D].北京：首都經(jīng)貿(mào)大學(xué),2008：16.

[4]陳紹輝.醫(yī)療損害賠償基金制度研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2006(4)：246-249.

[5]李國(guó)煒.相互保險(xiǎn):我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展取向[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志，2006(1):30-33.

[6]王澤鑒.侵權(quán)行為法(1) [M].北京:中國(guó)政法大學(xué)出版社,2001:8.

[7]謝哲勝.無(wú)過失醫(yī)療責(zé)任：醫(yī)師的夢(mèng)魘？病人的救星？[C]//蘇永欽.民法七十年之回顧與展望紀(jì)念論文集.北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社，2002：239.

[8]楊秀儀.瑞典“病人賠償保險(xiǎn)”制度之研究——對(duì)臺(tái)灣

四、結(jié)論

長(zhǎng)期以來我國(guó)醫(yī)療行業(yè)過于依賴商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)這一風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，但商業(yè)保險(xiǎn)的營(yíng)利性與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的公益性存在深層次的內(nèi)在矛盾，而保險(xiǎn)公司作為理性人并無(wú)提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、滿足市場(chǎng)需求的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的動(dòng)力，從而導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展陷入困境。因此，在發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的同時(shí)，有必要引入相互保險(xiǎn)這一風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式，從而構(gòu)建醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與相互保險(xiǎn)并存的醫(yī)療損害賠償分擔(dān)機(jī)制。相互保險(xiǎn)模式的引入將發(fā)揮以下雙重作用：一是引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，改變當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)“一統(tǒng)天下”的壟斷地位，促進(jìn)保險(xiǎn)公司在競(jìng)爭(zhēng)壓力下不斷優(yōu)化保險(xiǎn)產(chǎn)品、提升保險(xiǎn)服務(wù)能力；二是增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身的考慮選擇何種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，而非無(wú)可奈何地選擇醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。因此，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和相互保險(xiǎn)相互補(bǔ)充、并行不悖，共同構(gòu)筑起契合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療損害賠償分擔(dān)機(jī)制。

醫(yī)療傷害責(zé)任制之啟發(fā)[J].臺(tái)灣大學(xué)法學(xué)論叢,2001,36(1).

[9]戴慶康.英國(guó)醫(yī)生互助性責(zé)任保險(xiǎn)述評(píng)[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2003（3）:28-32.

[10]石旭雯.醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的比較研究[J].甘肅金融，2010（3）：22-27.

[11]朱銘來，焦峰.醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的國(guó)際比較研究[J].保險(xiǎn)研究，2008（7）:93.

[12]陳紹輝.醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)：強(qiáng)制抑或自愿——現(xiàn)實(shí)條件下的模式選擇[J].上海保險(xiǎn)，2005(12):15-18.

[13]胡海濱.對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的分析與建議[J].保險(xiǎn)研究，2002（8）：52-53.苗娣.論醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的現(xiàn)狀與發(fā)展[J].保險(xiǎn)研究，2005（10）：46 .李建光.論強(qiáng)制性醫(yī)療損害賠償保險(xiǎn)制度的建立[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志，2004，12（4）：274-278.

[14]中國(guó)保險(xiǎn)年鑒編委會(huì).2011中國(guó)保險(xiǎn)年鑒[M].中國(guó)保險(xiǎn)年鑒社，2011：20.

[15]陳紹輝.醫(yī)療損害賠償基金制度研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2006(4)：246-249.

（責(zé)任編輯：魏洋）

醫(yī)療保障與衛(wèi)生法

On Sharing Mechanism and Mode Choice of Medical Damage Compensation

Chen Shaohui

Abstract:Medical damage sharing mechanism is an important way to disperse compensation risks.From the foreign experiences, medical damage sharing mechanism includes social insurance, mutual insurance and medical malpractice insurance.The three models have their own advantages and disadvantages, none of them is the best one but only the appropriate mode for the specific national conditions.At present, domestic medical malpractice insurance does not give full play to spread risks.And studying from the experiences home and abroad, and developing mutual insurance may be the selection for the future.

Key Words:medical damage sharing mechanism, medical malpractice insurance, mutual insurance, medical negligence damage

作者簡(jiǎn)介：陳紹輝，江西師范大學(xué)政法學(xué)院副教授，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生法。

*基金項(xiàng)目：本文系2014年度江西省社會(huì)科學(xué)“十二五”規(guī)劃項(xiàng)目“醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度研究”（項(xiàng)目編號(hào)：14FX14）的階段性成果。
陳紹輝