?

臨床醫(yī)與法

病歷中的法律風險防范

鄧虹周楠彭艷霞

摘要：病歷是臨床診療活動的記錄，有其重要的醫(yī)學價值和法律價值。本文通過案例分析病歷記錄不規(guī)范、病歷書寫不及時、病歷修改不規(guī)范、病歷資料使用與保管不當均會引發(fā)法律風險，并有針對性地提出了重視病歷的規(guī)范化書寫、不斷提高醫(yī)學水平、不斷增強法律意識和建立完整的病案管理體系等對病歷法律風險的防范措施，以期為提高病歷書寫質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、完善醫(yī)療服務(wù)提供有益的借鑒。

關(guān)鍵詞：病歷；法律風險；防范

一、病歷及其價值

（一）病歷

“病歷”是“病案”的俗稱；“病案”名稱起源于中國傳統(tǒng)醫(yī)學的病案古學，古稱“診籍”“脈案”“病志”“病史”等，現(xiàn)在俗稱“病歷”。國外所稱“醫(yī)學記錄”（Medical record）“健康記錄”（Health record）“病例歷史”（Case history）等，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。病歷，是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、體格檢查、實驗室檢查和其他檢查所獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理而成的記錄。因此，病歷不僅單純記錄病情，而且也記錄了醫(yī)師對病情的分析、判斷、診斷、治療的過程和對預后的估計等內(nèi)容?？傊?，病歷是醫(yī)務(wù)人員在對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動中形成的文字、圖標、影像等材料，并經(jīng)過綜合、分析、整理后歸檔的記錄。[1]

（二）病歷的價值

病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用，其作用是由其醫(yī)學價值和法律價值決定的。

病歷在臨床醫(yī)學方面主要有以下三個方面的價值：一是病歷最原始的價值是醫(yī)學資料的收集和保存。它將患者診療的信息和過程收集記載于病歷這個載體上并加以保存。二是病歷最重要的價值是醫(yī)學資料的傳遞和共享?，F(xiàn)代醫(yī)學進入工業(yè)化時代，病歷是串聯(lián)醫(yī)療機構(gòu)的最重要手段，直接決定著醫(yī)療質(zhì)量和安全。三是病歷最高端的價值是有利于醫(yī)學思維的訓練與養(yǎng)成。病歷所記載的信息能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的思維邏輯，能為教學科研提供服務(wù)。

病歷在訴訟中具有舉足輕重的地位和作用，因而病歷的內(nèi)容、病歷的形式、病歷的問題、病歷的瑕疵在法庭上的作用往往被放大。[2]此時病歷所體現(xiàn)的是法律價值：一是病歷是證據(jù)。其記載了醫(yī)療活動的全過程，反映了臨床診療的措施與規(guī)范。對醫(yī)療行為是否合法、診療行為是否符合規(guī)范、醫(yī)療行為過程中是否存在過錯、診療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系等的判斷上都離不開病歷，它是查明糾紛性質(zhì)，解決醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)。[3]二是病歷包含患者的信息和隱私。病歷不僅記錄著患者的基本信息、病情和身體狀況等信息，還記錄著一些不愿為別人所知的“難言之隱”，這些都是患者的隱私，一旦泄露，將引發(fā)隱私權(quán)爭議。

二、病歷在臨床診療中的法律風險

正因為病歷存在上述醫(yī)學價值和法律價值，醫(yī)務(wù)人員應當按照《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》以及《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等的要求規(guī)范化書寫病歷；如果醫(yī)務(wù)人員不按照要求書寫，將會導致引發(fā)法律風險。

（一）病歷記錄不規(guī)范所引發(fā)的風險

案例一：梁某因患肝癌到某醫(yī)院住院治療，住院期間為了緩解梁某的疼痛癥狀，梁某服用了對肝功能有損害作用的止痛藥物，其后，梁某的肝功能迅速惡化，最終因搶救無效而死亡。梁某的家屬認為醫(yī)院在對梁某的治療過程中有過錯，多次找到醫(yī)院協(xié)商。由于對有無過錯無法達成一致，梁某的家屬向衛(wèi)生行政部門進行投訴，衛(wèi)生行政部門依法委托醫(yī)學會進行醫(yī)療事故鑒定，鑒定結(jié)果認為不構(gòu)成醫(yī)療事故。

梁某的家屬對醫(yī)療事故鑒定結(jié)果不服，于是向人民法院提起了民事訴訟。人民法院在審理過程中發(fā)現(xiàn)，病歷入院記錄中多項檢查、檢驗均是補記的，但并沒有補記的時間，由此推定該病歷是后來整理后形成的，并不是原始病歷。由于先前的醫(yī)療事故鑒定意見是依據(jù)該病歷得出的，因此認為該結(jié)論存在瑕疵，不能作為審理的依據(jù)。針對法院的認定，醫(yī)院雖然不能接受但是卻無法提供其他證據(jù)證明該病歷就是原始病歷。最后在法院的主持下，雙方達成了調(diào)解協(xié)議，化解了糾紛。

在該案件中，由于醫(yī)療機構(gòu)提供的病歷內(nèi)容記錄不全，記錄內(nèi)容有誤，無法說明醫(yī)療機構(gòu)的具體醫(yī)療行為是否存在過失，醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系，從實體上無法證明待證事實的真?zhèn)?，人民法院只能根?jù)舉證責任的分擔，判決醫(yī)療機構(gòu)承擔敗訴責任。

在診療活動中，病歷是證明診療有無過錯最直接、客觀的證據(jù)。一份記錄不完整或記錄有錯誤的“缺陷病歷”，其證明價值會大大降低甚至完全喪失?！叭毕莶v”證據(jù)價值的喪失和降低，將直接導致醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員無法證明醫(yī)療行為無過錯，無法證明醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系，根據(jù)《侵權(quán)責任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。”由此，對于醫(yī)療機構(gòu)來說，病歷記錄不規(guī)范引發(fā)了巨大的法律風險。

（二）病歷書寫不及時所引發(fā)的風險

案例二①：患者陳某，女，44歲，某年5月4日下午因“腰部跌傷、疼痛，不能站立活動一小時”住入某市中醫(yī)院，入院診斷為“L1椎管狹窄椎體骨折（屈曲型）”。5月10日上午，患者在全麻插管下行“腰椎管減壓、腰Ⅰ椎體骨折切開復位椎弓根內(nèi)固定術(shù)”。依據(jù)手術(shù)記錄記載：手術(shù)操作近結(jié)束，行切口縫合前，患者突發(fā)心跳驟停，立即停止手術(shù)進行搶救，經(jīng)搶救患者生命體征一度恢復，但很快又惡化，如此反復，最終于5月11日13：30死亡。搶救中血壓一直不穩(wěn)，前后共輸血8500ml。患者死亡后，雙方產(chǎn)生糾紛，某醫(yī)學院病理學教研室進行了尸體檢驗，尸體檢驗病理診斷為：急性心功能衰竭,急性肺瘀血,水腫,急性腦水腫,慢性病毒性肝炎,肝細胞脂肪變性,心肌脂肪浸潤,多發(fā)性子宮平滑肌瘤,多發(fā)性肋骨骨折,全身多臟器瘀血水腫。5月12日，患者家屬復印并封存了病歷，當時封存病歷中并無麻醉記錄。訴前雙方在委托醫(yī)療事故鑒定中，患方發(fā)現(xiàn)病歷中多出了一張麻醉記錄，并且記錄時間與實際時間不一致。同時發(fā)現(xiàn)的還有死亡記錄和死亡病例討論記錄。

在本案中，醫(yī)院存在的首要問題是麻醉記錄不合法。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》：“麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄”“因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應當在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明”。由此可知，麻醉記錄應該在麻醉過程中實時書寫，在麻醉結(jié)束時完成，一般不存在事后補記的情形；即使是現(xiàn)場搶救確實需要，麻醉記錄也應該在搶救結(jié)束后6小時之內(nèi)據(jù)實補記完成。

醫(yī)務(wù)人員在病歷的書寫過程中，必須嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》中規(guī)定的入院記錄、首次病程、主治醫(yī)師查房記錄、日常病程記錄等內(nèi)容以及時限要求書寫，如果病歷書寫不具有及時性或者不具有真實性，這就形成了“缺陷病歷”“虛假病歷”，如果是在訴訟中，其證據(jù)價值會下降，如果在鑒定中，對責任的判明對院方不利，從而帶來巨大的訴訟風險。[4]

（三）病歷修改不規(guī)范所引發(fā)的風險

案例三：患者蕭某，男，8個月。因“眼瞼下垂五個月，坐不穩(wěn)”到醫(yī)院就診，門診初步考慮“重癥肌無力”。住院當晚，患兒因“煩躁不安4~5小時”在體檢過程中突發(fā)呼吸驟停，心率降至30~40次/分，醫(yī)務(wù)人員立即搶救并轉(zhuǎn)兒科治療。病歷中多次出現(xiàn)不符合規(guī)定的修改、甚至刮、涂情況?；純焊改冈谠V訟中拿出其復印的病歷，指出醫(yī)院“篡改病歷、偽造病歷先后二百多次”，并以此拒絕進行醫(yī)療事故鑒定，一審法院也因此判決醫(yī)院賠償12萬。

在本案例中，醫(yī)院敗訴的直接原因是醫(yī)務(wù)人員對病歷的涂劃、刮涂，這種行為屬于侵權(quán)責任法中規(guī)定的“篡改、偽造病歷”，法院也因此判決醫(yī)院承擔侵權(quán)責任。

《病歷書寫基本規(guī)范》第七條規(guī)定：“病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任?！薄吧霞夅t(yī)師對下級醫(yī)師病歷的修改，也應當按照上述要求修改，并且在規(guī)定的時間內(nèi)完成?！痹诓v書寫過程中，如果醫(yī)務(wù)人員未按照上述要求來修改病歷，病歷的準確性、規(guī)范性和真實性就會遭到質(zhì)疑，醫(yī)院就會被懷疑篡改、偽造病歷，而《中華人民共和國侵權(quán)責任法》規(guī)定，偽造、篡改病歷資料，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。[5]《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，如果違反規(guī)定，“隱匿偽造或者擅自銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料”的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。所以，病歷修改不規(guī)范，不但給醫(yī)療機構(gòu)帶來風險，給醫(yī)務(wù)人員個人的職業(yè)生涯也帶來巨大風險。

（四）病歷資料使用與保管所引發(fā)的風險

案例四②：2009年11月23日，產(chǎn)婦孫某在某醫(yī)院順產(chǎn)一名男嬰，經(jīng)檢查一切正常。11月26日上午，男嬰臉色發(fā)紫，呼吸困難，后經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)司法鑒定，男嬰系因肺出血所致呼吸循環(huán)衰竭死亡。孫某及其家屬認為醫(yī)院存在醫(yī)療過錯，遂將其告上法庭。訴訟中，根據(jù)被告醫(yī)院申請，法院委托當?shù)蒯t(yī)學會對被告的醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療事故進行鑒定，然而因被告無法提供原告及患兒的住院病歷原件，而導致無法鑒定。

法院審理認為，當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責任提供證據(jù)加以證明，沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。本案是因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害后果間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。而本案被告因無法提供患兒的原始病歷資料導致無法鑒定，按照法律規(guī)定應承擔舉證不能的責任，推定被告的醫(yī)療行為存在過錯，法院遂作出判決。

因為病歷丟失導致訴訟中無法提供病歷的案例在實踐中不乏其例，不管何種原因?qū)е箩t(yī)療機構(gòu)無法提供病歷資料，法院都會依法推定醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為存在過錯，判決醫(yī)療機構(gòu)承擔法律責任。

病歷資料使用與保管中存在的風險主要來自三方面：

第一，病歷丟失。在絕大多數(shù)醫(yī)院中，醫(yī)院的病歷都處于開放狀態(tài)，病房里的工作人員、實習醫(yī)師、患者及其家屬和相關(guān)人員等都有機會接觸到病歷，這使病歷的安全性得不到保障；醫(yī)務(wù)人員因科研和臨床的需要，經(jīng)常會借閱病歷，而借出的病歷安全性也得不到保障?！夺t(yī)療事故處理條例》第二十八條規(guī)定：“醫(yī)患雙方應當按照本條例的規(guī)定提交相關(guān)材料。醫(yī)療機構(gòu)無正當理由未依照本條例的規(guī)定如實提供相關(guān)材料，導致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進行的，應當承擔責任。”病歷資料的丟失帶來的風險就是醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療訴訟中舉證不能或者使醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進行，最終導致敗訴，承擔法律責任。

第二,對病歷管理重要性認識不足,工作制度缺失、不完善、不重視或者執(zhí)行不力,如借閱后的歸還、及時整理、保管不善等，從而帶來病歷不完整或缺損等一系列問題。[6]

第三，泄露患者的信息和隱私。病歷記錄了患者的基本信息及個人隱私，在診療過程中，不論出于何種原因、何種目的，泄露患者的信息和隱私都要承擔相應的法律后果和責任?！吨腥A人民共和國侵權(quán)責任法》③和《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》④對此都做了相關(guān)規(guī)定。

三、拒不提供與糾紛有關(guān)的病歷資料所引發(fā)的風險

在醫(yī)療損害糾紛的處理中，不論是患者，還是醫(yī)療機構(gòu)，如果為了規(guī)避法律，拒絕提供由自己持有的病歷，屬于《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十四條規(guī)定的“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料”的情形。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，法院就會采用過錯推定原則推定持有病歷拒不提供一方存在過錯，并承擔相應的法律責任。

四、有效預防病歷中法律風險的措施

（一）重視病歷的規(guī)范化書寫

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應當充分認識到病歷規(guī)范化書寫的重要性，并嚴格要求自己，按照《病歷書寫規(guī)范》的要求來書寫病歷。不僅要做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范等最基本的書寫要求，還要做到主訴言簡意賅，重點突出，病史記錄全面準確，條理清晰。特別是形式上一定要符合格式要求，內(nèi)容上不能自相矛盾，如輔助檢查檢驗報告一定要與臨床診療相符，重要的輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)等。醫(yī)務(wù)人員應該在日常的診療活動中不斷地加強自己的醫(yī)學素養(yǎng)，以認真負責的態(tài)度對待每一位患者，詳細詢問病史，認真如實記錄，嚴密觀察病情的變化，及時、真實的記錄，不能主觀臆斷。嚴格遵照規(guī)章制度及診療規(guī)范，要有嚴謹求實的工作作風，科學、嚴肅的工作態(tài)度，最大程度的減少缺陷病歷的發(fā)生。

（二）不斷提高醫(yī)學水平

醫(yī)務(wù)人員應當不斷提升自己的業(yè)務(wù)知識，強化三基訓練，定期參加基本理論、基本技能的培訓，在有高度責任心的同時，還必須有扎實的醫(yī)學基本功和豐富的理論知識。醫(yī)務(wù)人員可以利用醫(yī)院科教組織的各種講座、科研、學術(shù)活動等，鞏固自己所學過的醫(yī)學知識，探索自己未接觸過的領(lǐng)域，不斷提高自身的內(nèi)在素質(zhì),豐富自己的知識面，提升自身的醫(yī)學水平。

（三）不斷增強法律意識，明確法律責任

醫(yī)療機構(gòu)要加強對醫(yī)務(wù)人員法律意識的培訓，

注釋

①轉(zhuǎn)載于王金寶，劉宏俊所寫《病歷記錄不具有完整性及真實性醫(yī)療鑒定最終不能進行的責任應由醫(yī)方承擔》，載于http://www.chinayhjf.com/article/2008/11/24/1227510785.html。

②轉(zhuǎn)載于王駿勇所寫《宿遷醫(yī)院因丟失病歷致舉證不能被判賠40余萬》載于新華網(wǎng)江蘇頻道，2011年5月21日。

③《侵權(quán)責任法》第六十二條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成損害的，應當承擔侵權(quán)責任?！?/p>

④《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》二十二條第三款規(guī)定：“關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私?！钡谌邨l：“泄露患者隱私，造成嚴重后果的……由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任?！笨梢砸脤嶋H案例進行分析講解，使醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)的法律規(guī)定有充分的認識，明確相關(guān)法律責任，自覺自愿地依照法律法規(guī)規(guī)范自己的醫(yī)療行為，增強責任感。醫(yī)務(wù)人員一定要在思想上引起足夠的重視，認識到病歷不僅是患者治療的真實記錄，同時也是解決糾紛與矛盾的法律依據(jù)，在有關(guān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理、司法鑒定、傷殘等級鑒定以及醫(yī)療訴訟中最能直接證明醫(yī)務(wù)人員在診療過程中是否存在過錯的重要證據(jù)。具有法律效力的病歷資料，是維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益的有力武器。[7]

（四）建立完整的病案管理體系

首先，加強質(zhì)量監(jiān)控，定期抽查病歷。醫(yī)療機構(gòu)要設(shè)置專職醫(yī)療安全質(zhì)量監(jiān)督員，由資深的專家組成質(zhì)檢小組，定期抽查病歷，及時發(fā)現(xiàn)問題并妥善解決，對科室管理出現(xiàn)紕漏及時督促整改，將科室管理納入醫(yī)務(wù)人員的年終績效考核，時刻將醫(yī)療安全放在首位。[8]

其次，加強病歷的保管?？剖冶９艿牟v應該加強防盜措施；病房里的老病歷應有專門的存放地點；病案室應該建立病案借閱制度，病歷借閱人應該受到限制；特殊病歷專門保管；有專人傳送病歷等。

綜上，病歷是患者醫(yī)療過程的客觀記錄，是醫(yī)療質(zhì)量的充分體現(xiàn)，也是醫(yī)療安全的保障。病歷貫穿在醫(yī)療行為的整個過程和各個環(huán)節(jié)，應該引起醫(yī)務(wù)人員廣泛重視，特別是病歷在臨床各環(huán)節(jié)中存在的法律風險，一定要多加防范，這不僅能保障患者的生命健康和合法權(quán)益，還能保障醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員免受糾紛的困擾，緩解日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，共同構(gòu)建和諧社會。

參考文獻

[1]衛(wèi)計委醫(yī)政司.病歷書寫基本規(guī)范詳解［M］.北京：科學

出版社.2014.

[2]劉鑫.病歷法律評估研究［J］.證據(jù)科學，2014(3)：329.

[3]閆軍讓.論病歷資料的法律價值［J］.醫(yī)學與哲學(b)，2008（2）：63.

[4]沈平.注重病歷質(zhì)量防范醫(yī)療糾紛［J］.現(xiàn)代醫(yī)院,2010 （4）：125-126.

[5]鄧虹，車倫.規(guī)范病歷書寫保障醫(yī)患合法權(quán)益［J］.中國心血管醫(yī)師，2013，3（2）：15-17.

[6]張波，平翠香.從法律視角加強病歷管理防范醫(yī)療糾紛［J］.臨床醫(yī)藥實踐，2014（5）：399-400.

[7]王湛濤.病歷書寫中存在的問題分析與醫(yī)療糾紛防范

措施[J].實用醫(yī)學雜志,2006（3）：366.

[8]楊春燕.病歷書寫的法律風險及病歷缺陷的防范［J］.

中國病案,2010(10)：42-43.

（責任編輯：羅剛）

臨床醫(yī)與法

Legal Risk Prevention in Medical Records

Deng Hong Zhou Nan Peng Yanxia

Abstract:Medical record is the record of clinical diagnosis and treatment, and has important medical value and legal value.In this paper, the author analyzes through cases the following situations which will cause legal risks: the medical record is not standard, medical record is not written in time, medical record modification is not standard, medical records are improperly used and cared.Therefore, the author puts forward the following legal risk prevention measures in medical records so as to provide beneficial reference for improving the quality of medical record writing, standardizing medical practice, and perfecting medical service: attaching importance to the standardization of the medical record writing, constantly improving medical level, constantly enhancing legal consciousness, establishing a complete medical record management system, etc..

Key Words:medical record; legal risk; prevention

作者簡介：鄧虹，昆明醫(yī)科大學法醫(yī)學院副教授，主要研究方向為醫(yī)事法學和司法鑒定學。周楠，云南省江川縣人民法院刑事審判庭書記員，主要研究方向為醫(yī)事法學審判實踐。彭艷霞，昆明醫(yī)科大學法醫(yī)學院講師，主要研究方向為司法鑒定學。