程志宏 陳彩云

（珠海市婦幼保健院，廣東 珠海 519000）

藥學(xué)服務(wù)干預(yù)兒童慢性咳嗽的效果分析

程志宏 陳彩云

（珠海市婦幼保健院，廣東 珠海 519000）

目的：通過對兒童慢性咳嗽患者和其家屬的藥學(xué)服務(wù)，提高該病的治療效果，促進(jìn)合理用藥。方法：收集2013年下半年門診兒童慢性咳嗽前3位病因，分別是咳嗽變異性哮喘（69例）、上氣道咳嗽綜合征（62例）、感染后咳嗽（51例），共182例患兒，年齡為0～ 14歲，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組給予全程藥學(xué)服務(wù)干預(yù)，包括設(shè)計(jì)和填寫問卷調(diào)查表、用藥前教育、建立藥歷、反饋醫(yī)生、門診咨詢和電話隨訪等，對照組采用傳統(tǒng)的治療模式，分別對兩組患兒的藥物使用情況、疾病發(fā)作就診的門診及急診次數(shù)、治療藥費(fèi)支出進(jìn)行觀察分析。結(jié)果：咳嗽變異性哮喘引起的咳嗽患者在接受藥學(xué)服務(wù)干預(yù)3個(gè)月后，口服抗菌藥物使用率降至0.00%，與對照組21.74%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而在吸入糖皮質(zhì)激素的使用上，試驗(yàn)組使用率達(dá)到100.00%，高于對照組30.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上氣道咳嗽綜合征引起的咳嗽患者在接受藥學(xué)服務(wù)干預(yù)后，口服抗菌藥物使用率降至0.00%，與對照組26.83%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而在吸入糖皮質(zhì)激素使用上，試驗(yàn)組1個(gè)月和3個(gè)月使用率分別增加至38.10%和47.62%，與對照組12.2%和9.76%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。感染后咳嗽患者接受藥學(xué)服務(wù)干預(yù)3個(gè)月后，口服抗菌藥物使用率降至0.00%，與對照組31.25%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而吸入糖皮質(zhì)激素使用率1個(gè)月后增加至47.37%，與對照組9.38%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有藥學(xué)服務(wù)組患兒1個(gè)月和3個(gè)月隨訪的門診次數(shù)及藥費(fèi)累計(jì)支出均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：對兒童慢性咳嗽患者及家屬給予全程藥學(xué)服務(wù)干預(yù)，能夠提高治療效果、促進(jìn)合理用藥以及減少藥費(fèi)支出。

慢性咳嗽；藥學(xué)服務(wù)；抗菌藥物；合理用藥；兒童

慢性咳嗽是兒童常見的慢性病之一，其病因復(fù)雜且病程較長，不少患兒病程長達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年，嚴(yán)重干擾了患兒的日常生活和學(xué)習(xí)。兒童慢性咳嗽的定義是：咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn)，病程＞4周、胸部X線片未見明顯異常[1]。引起兒童慢性咳嗽的病因很多，包括咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA），上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS），上呼吸道感染，氣管、支氣管異物和先天氣管、支氣管狹窄或其他發(fā)育異常等[1]。兒童慢性咳嗽患者需長期在家用藥治療，但多數(shù)患者及家屬由于對慢性咳嗽的病因和治療藥物缺乏足夠的認(rèn)識，導(dǎo)致治療和控制效果欠佳。藥學(xué)服務(wù)是藥師參與的藥物治療管理，率先在美國發(fā)起，對其多年的追蹤分析發(fā)現(xiàn)，患者的平均治療費(fèi)用大大下降，并能降低錯(cuò)誤用藥率，挽救患者的生命，節(jié)約治療費(fèi)用[2-6]。目前，已有將臨床藥學(xué)服務(wù)干預(yù)應(yīng)用于小兒呼吸道感染疾病以及兒童哮喘中并取得較好效果的報(bào)道[7-11]，但將藥學(xué)服務(wù)在兒童慢性咳嗽中應(yīng)用的研究仍缺乏。

為了提高兒童慢性咳嗽的治療效果和促進(jìn)合理用藥，本研究通過對兒童慢性咳嗽患者及其家屬進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)干預(yù)，探討藥學(xué)服務(wù)對兒童慢性咳嗽的治療和控制效果的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2013年7月1日 -2013年12月31日在我院兒科門診確診為慢性咳嗽前3位病因的患兒182例，年齡0～ 14歲,兩組患兒的性別、病程等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究遵循的程序符合珠海市婦幼保健院倫理委員會制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到該委員會的批準(zhǔn)，分組征得受試患兒監(jiān)護(hù)人的知情同意，并與之簽署臨床研究知情同意書。

患兒的納入標(biāo)準(zhǔn)：①咳嗽癥狀持續(xù)時(shí)間＞4周；②肺部無體征，胸部X線片未見異常；③治療后愿意接受電話和門診隨訪。各病因診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一以《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）》[1]為準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸部X線片明顯異常者和/或有嚴(yán)重全身疾病者；②不愿意或不配合完成研究者。

根據(jù)3種不同病因引起的咳嗽，將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組。

1.2 方法

對照組不實(shí)施藥學(xué)服務(wù)干預(yù)措施，只接受傳統(tǒng)的治療模式，定期跟蹤隨訪；試驗(yàn)組除接受常規(guī)治療和定期隨訪外，另給予全程藥學(xué)服務(wù)干預(yù)3個(gè)月。藥學(xué)服務(wù)參考美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會（ASHP）藥學(xué)個(gè)例管理模式（PCM）的藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)流程[12]，結(jié)合本院實(shí)際情況制定具體實(shí)施細(xì)則。

干預(yù)方法包括：①設(shè)計(jì)和填寫調(diào)查表：把藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容設(shè)計(jì)成調(diào)查問卷進(jìn)行研究。具體操作：咳嗽患兒和家屬回答調(diào)查人員的問題，共同完成問卷，兩位獨(dú)立的數(shù)據(jù)分析員對各自調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。臨床藥師收到調(diào)查結(jié)果后，對患兒和家屬進(jìn)行全面的藥學(xué)服務(wù)，特別針對其中的問題項(xiàng)進(jìn)行解答和操作示范。②用藥前教育：由1名專職的臨床藥師對患兒及家屬進(jìn)行用藥前的教育，主要包括病情的解釋、藥物的用藥劑量、用藥禁忌證、藥物的停藥和減量時(shí)機(jī)、藥物的給藥方式，特別是吸入型給藥裝置的正確操作方法。③建立完整藥歷：由專職的臨床藥師建立患兒個(gè)人藥歷，內(nèi)容包括基本信息、病史、藥物不良反應(yīng)史、曾經(jīng)或目前所用藥物等。④反饋醫(yī)生：患兒家屬對患兒的用藥情況進(jìn)行反饋，藥師重整藥歷后就特殊問題與醫(yī)生進(jìn)行溝通。⑤門診咨詢：由具有中級或以上職稱的藥師坐診門診藥物咨詢室，為患者及家屬提供用藥的疑惑解答，并提醒患者遵醫(yī)囑用藥。⑥電話定期隨訪：制訂隨訪計(jì)劃，首次確診、1個(gè)月和3個(gè)月后，由負(fù)責(zé)建立藥歷的藥師電話訪問患者，記錄隨訪內(nèi)容，跟蹤了解患者病情進(jìn)展及用藥情況，鞏固強(qiáng)化宣教內(nèi)容，再次督促患者遵醫(yī)行為。對兩組患兒在首次確診、1個(gè)月、3個(gè)月的用藥情況，包括口服抗菌藥物、靜脈注射抗菌藥物、吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroids，ICS）使用率進(jìn)行分析對比，跟蹤患者的門診情況，對因疾病發(fā)作就診的門診及急診次數(shù)、以及治療費(fèi)用支出進(jìn)行對比，治療費(fèi)用支出情況（主要是每次就診藥費(fèi)累計(jì)，不包括交通費(fèi)和誤工費(fèi)等）由患兒家屬填表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝ 0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共入選182例學(xué)齡期兒童，其中咳嗽變異性哮喘患兒69例，試驗(yàn)組23例，對照組46例；上氣道咳嗽綜合征患兒62例，試驗(yàn)組 21例，對照組41例；感染后咳嗽患兒51例，試驗(yàn)組19例，對照組32例。年齡0～14歲，病程1個(gè)月～7年，所有診斷均符合《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）》。試驗(yàn)組和對照組年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本次研究中無失訪患者。詳見表1。

2.2 藥學(xué)服務(wù)對咳嗽變異性哮喘患兒效果分析

表1 入選患兒一般情況

對比咳嗽變異性哮喘引起慢性咳嗽的試驗(yàn)組和對照組患兒在首次確診、1個(gè)月隨訪和3個(gè)月隨訪后的藥物使用情況、累計(jì)門診次數(shù)和累計(jì)藥費(fèi)支出，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組接受藥學(xué)服務(wù)干預(yù)3個(gè)月后，口服抗菌藥物使用率降至0.00%，與對照組21.74%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.22，P= 0.039）。隨訪3個(gè)月后，試驗(yàn)組靜脈注射抗菌藥物使用率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 4.22，P=0.039）。在吸入糖皮質(zhì)激素使用方面，試驗(yàn)組患兒均使用吸入糖皮質(zhì)激素，1個(gè)月和3個(gè)月使用率均為100.00%，高于對照組30.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.1，P＜ 0.000 1）。試驗(yàn)組累計(jì)門診次數(shù)和累計(jì)藥費(fèi)支出均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.000 1），見表2。

2.3 藥學(xué)服務(wù)對上氣道咳嗽綜合征患兒效果分析

對比上氣道咳嗽綜合征引起的慢性咳嗽患兒試驗(yàn)組和對照組在首次確診、1個(gè)月隨訪和3個(gè)月隨訪后的藥物使用情況、累計(jì)門診次數(shù)和累計(jì)藥費(fèi)支出，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組接受藥學(xué)服務(wù)干預(yù)3個(gè)月后，口服抗菌藥物使用率從42.86%降至0.00%，與對照組26.83%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 5.134，P=0.023）。靜脈注射抗菌藥物情況與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。而在吸入糖皮質(zhì)激素使用上，試驗(yàn)組1個(gè)月和3個(gè)月使用率分別增加至38.10%和47.62%，與對照組12.20%和9.76%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.16，P=0.04；χ2=9.325，P=0.002）。試驗(yàn)組累計(jì)門診次數(shù)和累計(jì)藥費(fèi)支出均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.000 1），見表3。

2.4 藥學(xué)服務(wù)對感染后咳嗽患兒效果分析

對比感染后咳嗽試驗(yàn)組和對照組患兒在首次確診、1個(gè)月隨訪和3個(gè)月隨訪后的藥物使用情況、累計(jì)門診次數(shù)和累計(jì)藥費(fèi)支出，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組接受藥學(xué)服務(wù)干預(yù)3個(gè)月后，口服抗菌藥物使用率從52.63%降至0.00%，與對照組31.25%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.536，P=0.018）。靜脈注射抗菌藥物使用情況與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。而試驗(yàn)組吸入糖皮質(zhì)激素使用率1個(gè)月后增加至47.37%，與對照組9.38%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.569，P=0.005）；試驗(yàn)組累計(jì)門診次數(shù)和累計(jì)藥費(fèi)支出均低于對照組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 1），見表4。

3 討論

表2 咳嗽變異性哮喘患兒藥物使用情況與就診次數(shù)及累計(jì)藥費(fèi)支出

表3 上氣道咳嗽綜合征患兒藥物使用情況與就診次數(shù)及累計(jì)藥費(fèi)支出

慢性咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一。近年來,各種病因引起兒童慢性咳嗽的患病率在全球范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢，給患兒及家屬造成嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)損失，已引起社會的廣泛關(guān)注。但是引起慢性咳嗽的病因極為復(fù)雜，明確的診斷需伴隨著治療不斷修正，需要的時(shí)間較長，同時(shí)由于三級醫(yī)院醫(yī)生工作量大，醫(yī)生面對面診治患者的時(shí)間短，患兒和家長與醫(yī)生交流的時(shí)間只有幾分鐘，在如此短的時(shí)間里，家長很難對慢性咳嗽的特點(diǎn)有很好的了解，從而很難保證治療的持續(xù)性，導(dǎo)致病情反復(fù)。還有的家長治病心切，頻繁換醫(yī)生、醫(yī)院，或者聽朋友的介紹在藥店自購藥物治療，導(dǎo)致病情延誤，濫用抗菌藥，濫用止咳藥。要獲得良好的治療效果和保障用藥的安全、合理，必須對患兒和家屬進(jìn)行治療教育，并且跟蹤隨訪，確?；純杭凹覍俪浞终J(rèn)識疾病的特點(diǎn)，從而提高治療的依從性。因此，由藥師運(yùn)用自身的專業(yè)知識協(xié)助醫(yī)生管理慢性咳嗽患者的治療是很有必要的，也是當(dāng)今比較切合實(shí)際的做法。

表4 感染后咳嗽患兒藥物使用情況與就診次數(shù)及累計(jì)藥費(fèi)支出

藥學(xué)服務(wù)是藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識向公眾（包括醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬）提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)，以期提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，實(shí)現(xiàn)改善和提高人類生命質(zhì)量的理想目標(biāo)，與傳統(tǒng)的藥物治療有很大的區(qū)別[13]。近年來，已有研究表明將藥學(xué)服務(wù)應(yīng)用于哮喘等慢性疾病可以有效提高患者的治療效果和控制水平，改善其生存質(zhì)量[7-11]。

本研究對咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征和感染后咳嗽引起的慢性咳嗽患兒及其家屬進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)干預(yù)，取得了一定的效果。

咳嗽變異性哮喘患兒接受藥學(xué)服務(wù)后，與傳統(tǒng)治療模式的患兒相比，使用局部吸入糖皮質(zhì)激素的依從性有較大的提高，依從性提高后治療效果明顯可見，患兒的就診次數(shù)有較大的降低?？人宰儺愋韵颊甙Y狀控制主要依賴局部吸入糖皮質(zhì)激素，而家屬對于長期吸入激素類藥物不良反應(yīng)的擔(dān)憂，特別是擔(dān)心其對兒童生長發(fā)育的影響會直接影響服藥的依從性，此外吸入激素給藥裝置使用相對復(fù)雜，需要接受專業(yè)人員的指導(dǎo)，而且這種培訓(xùn)必須是反復(fù)的，唯有這樣，才能保證患兒對吸入裝置的正確使用，確保療效。調(diào)查顯示，我國兒童哮喘吸入激素的使用率為58.7%[14]，正確使用率甚至更低。從本研究為咳嗽變異性哮喘患兒提供藥學(xué)服務(wù)可以看到，接受藥學(xué)服務(wù)的患兒與傳統(tǒng)治療模式的患兒相比，患兒的就診次數(shù)及治療費(fèi)用都有較大的降低，患兒用藥的合理性得到提高，抗菌藥使用率明顯下降，ICS使用率明顯上升，達(dá)到了100.00%。

上氣道咳嗽綜合征是多種疾病的總稱，包括各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、鼻息肉等，這些疾病都能引起咳嗽[1]，臨床醫(yī)生經(jīng)常會把上氣道咳嗽綜合征患兒當(dāng)感冒患兒來治療，其實(shí)很多是變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎，因此，治療的時(shí)候很隨意，療程常常不足，藥物使用也不規(guī)范，如抗菌藥的使用，鼻用ICS的應(yīng)用等，針對這些情況，藥師與患兒及家屬交流的時(shí)候，都會給予指正，如建議鼻炎、鼻竇炎的患者到五官科就診，同時(shí)向家屬解釋這類疾病的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)鼻用ICS對變應(yīng)性鼻炎的重要性，教會患兒正確使用鼻噴霧劑等，家屬受到教育后，治療效果明顯得到提高，從研究結(jié)果可以看出，試驗(yàn)組患兒比對照組患兒在鼻用ICS的使用方面有了明顯的提高，抗菌藥的使用也較為謹(jǐn)慎，使用率明顯下降。

感染后咳嗽是慢性咳嗽中修正率最高的疾病，近期有呼吸道感染，通常有自限性[1]，本研究結(jié)果顯示，通過藥學(xué)服務(wù)的干預(yù)，試驗(yàn)組患兒口服抗菌藥的使用率明顯比對照組低。由于本研究醫(yī)院是市三級甲等醫(yī)院，入選感染后咳嗽的患兒多數(shù)有肺炎支原體感染史且在就診時(shí)往往被醫(yī)生忽略，患兒家長又沒有告知醫(yī)生，很多時(shí)候都是藥師提問到才講出來，而且這類患兒癥狀較重，因此，藥師建議這類患兒使用ICS[15]，療程1～ 3個(gè)月。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒1個(gè)月ICS使用率比對照組高，3個(gè)月后幾乎都停用ICS。ICS不但具有抗炎作用，而且能改善患兒肺功能[16]，還有助于肺炎支原體病原體的清除[17]。

綜上所述，給予兒童慢性咳嗽患者及其家屬合理正確的藥學(xué)服務(wù)，對提高治療有效率等諸多方面均具有重要意義，用藥更加合理，表現(xiàn)為口服抗菌藥使用率明顯下降、ICS使用率 （含鼻吸入）明顯提高、就診次數(shù)和總藥費(fèi)支出明顯減少，患者及家長的痛苦得到緩解，從而提高了家庭生活質(zhì)量,醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)相對減輕，能夠騰出時(shí)間和精力應(yīng)付疑難雜癥。

本研究將藥學(xué)服務(wù)應(yīng)用于兒童慢性咳嗽的治療，雖然取得了較好的效果，但因樣本量有限，采樣局限于單一醫(yī)院，應(yīng)將該藥學(xué)服務(wù)計(jì)劃進(jìn)一步推廣至多中心試驗(yàn)，可以更好地輔助臨床治療兒童慢性咳嗽。

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Effect Analysis of Pharmaceutical Care Intervention on Children w ith Chronic Cough

Cheng Zhihong，Chen Caiyun （Maternity and Child Healthy Hospital of Zhuhai City，Guangdong Zhuhai 519000，China）

Objective：Through providing pharmaceutical care to the children w ith chronic cough and their fam ilies to improve the therapeutic effects of chronic cough and promote rational use of drugs.Methods：A total of 182 children aged 0～ 14 years old，who were diagnosed as chronic cough in our hospital during the second half of 2013，were divided into cough variant asthma （CVA），upper airway cough syndrome （UACS）and post infection cough （PIC）groups by the causes of cough and number of patients in each group was 69，62 and 51 respectively.Each group was random ly divided into experimental group and control group.The experimental groupsreceived not only conventional treatment but also pharmaceutical care intervention，including questionnaire design and fulfillment，education before treatment，the establishment of drug record，feedback to the doctors，outpatient counseling and telephone follow-up for patients.The control groups only received conventional treatment. Investigation and analysis of the experimental and control groups were made on the medication use，times of outpatient and emergency visits upon outbreak of disease and the total medication expenses.Results：In CVA group，oral antibiotics consumption rate decreased to 0.00%after three month intervention by pharmaceutical care，which was significantly lower than that in control group （21.74%）w ith the statistical significance of P＜0.05. The utilization of inhaled corticosteroids in experimental group was 100.00%through the period of pharmaceutical care，which was higher than that in control group（30.43%）（P＜0.05）.In UACS group，the utilization rate of oral antibiotics in intervention group decreased to 0.00%，which wasmuch lower than that in control group （26.83%）（P＜0.05）.The utilization rates of inhaled corticosteroids in experimental group increased to 38.10%and 47.62% after one and three month interventions of pharmaceutical care，while there were only 12.2%and 9.76%in control group（P＜0.05）.In PIC group，the usage rate of oral antibiotics decreased to 0.00%after three month intervention of pharmaceutical care and 31.25%in control group （P＜0.05）.The utilization rate of inhaled corticosteroids in experimental group increased to 47.37%after one month of the drug adm inistration and which was 9.38%in control group （P＜0.05）.In all three experimental groups，the frequency of outpatient visits and the total medication expenses were much lower than those in control groups，and there was a statistical significance between the experimental and control groups（P＜0.05）.Conclusion：The whole course of pharmaceutical care intervention to the children w ith chronic cough and their families can improve the therapeutic effect，promote rational drug use and decrease the medication expenses.

Chronic Cough；Pharmaceutical Care；Antibiotics；Rational Use of Drugs；Children

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.07.001

2015-01-29）

程志宏，男，藥師。研究方向：藥學(xué)服務(wù)。通訊作者E-mail：gdzh_czh@163.com