術(shù)中測(cè)定脾、門靜脈血中胰島素、C肽和血糖濃度對(duì)胰島素瘤定位診斷的價(jià)值初探(附1例報(bào)道)

楊勇，楊軍，丁亮，李向農(nóng)

作者單位： 221002江蘇徐州，徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科

第一作者： 楊勇，男，碩士研究生，研究方向：肝膽胰外科

【關(guān)鍵詞】胰島素瘤；胰島素；C肽；血糖；脾靜脈；定位診斷

胰島素瘤由Nicholis于1902年首先報(bào)道在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。發(fā)病率為1～4/百萬[1]，女性略多于男性，高發(fā)年齡為40～50歲。大多為良性單發(fā)，惡性占10%左右。該瘤體積小，90%病灶直徑小于2 cm，30%小于1cm[1]。因此，多數(shù)患者首次發(fā)生低血糖時(shí)無法得到確診，平均誤診時(shí)間為3年[2]；術(shù)前、術(shù)中的定位診斷也常感困難。我院2014年2月收治1例胰島素瘤患者，我們嘗試通過術(shù)中測(cè)定脾靜脈、門靜脈血中胰島素、C肽和血糖的濃度梯度變化，以觀察這一方法對(duì)術(shù)中定位診斷胰島素瘤的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1病例資料

患者，女，68歲，因反復(fù)意識(shí)喪失半年，于2014年2月12日診斷為“癲癇”入住我院神經(jīng)內(nèi)科。入院后第1天晚、第5天晨各突發(fā)暈厥一次，靜脈注射葡萄糖后緩解，癥狀持續(xù)約20分鐘。發(fā)作時(shí)急測(cè)血糖值分別為1.40 mmol/L和1.79 mmol/L。后查上腹部CT示：肝內(nèi)多發(fā)小囊腫；胰腺尾部異常強(qiáng)化灶，直徑約1.5 cm，考慮為“胰島細(xì)胞瘤”。葡萄糖化血紅蛋白4.80%，抗堿血紅蛋白1.20%，同型半胱氨酸10.90 umol/L，AFP 3.35 ng/ml、CEA 2.26 ng/ml、CA19-9 28.50 U/ml。請(qǐng)我科會(huì)診，臨床診斷為“胰島素瘤”，轉(zhuǎn)入我科。

患者于2014年2月18日行剖腹探查術(shù)。手術(shù)中見腫瘤位于胰尾，距脾門約2.0 cm；腫瘤大小為2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm，質(zhì)硬，可推動(dòng)，緊鄰脾臟血管，包膜完整。緊貼脾門結(jié)扎脾靜脈；分別于正對(duì)腫瘤處(脾靜脈近端)、距腫瘤2.5 cm處脾靜脈(脾靜脈中點(diǎn))、脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合處(脾靜脈遠(yuǎn)端)、近肝門處門靜脈(門靜脈遠(yuǎn)端)，緩慢抽取脾靜脈和門靜脈血2 ml，測(cè)定胰島素、C肽和血糖濃度(見表1)。行胰腺體尾+脾切除術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告：(胰尾)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，符合胰島素瘤。

表1　術(shù)中脾靜脈、門靜脈不同部位胰島素、C肽和

術(shù)后次日查空腹時(shí)外周血胰島素、C肽和血糖濃度，分別為54.38 pmol/L、0.47 nmol/L和4.40 mmol/L。術(shù)后2周痊愈出院。隨訪1年未再有低血糖暈厥發(fā)生。

2討論

本例具有典型的Whipple 三聯(lián)征，且術(shù)前CT顯示胰尾部結(jié)節(jié)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤大小約2 cm，因此術(shù)前病例報(bào)告與分析診斷和術(shù)中腫瘤定位并無太大困難。然而，據(jù)統(tǒng)計(jì)約90%的病灶直徑小于2 cm，30%小于1 cm[1]；故臨床上對(duì)胰島素瘤的術(shù)前、術(shù)中定位診斷常感困難。

雖然術(shù)前選擇性腹腔動(dòng)脈造影[3]和經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈插管分段取門靜脈血測(cè)定胰島素水平[4]，對(duì)胰島素瘤的定位診斷準(zhǔn)確率較高，但均屬有創(chuàng)檢查，臨床上難以實(shí)施。本例嘗試在術(shù)中結(jié)扎脾靜脈后，分段抽取脾靜脈、門靜脈血測(cè)定胰島素、C肽和血糖濃度。由于結(jié)扎了脾靜脈，脾靜脈血流速明顯減慢，因此各采血點(diǎn)的胰島素、C肽和血糖濃度差增大(表1)，更有利于腫瘤定位。

因約1/3胰島素瘤患者的血清胰島素水平正常[5]，使這部分患者的診斷更為困難。我們考慮胰島素原含有一個(gè)完整的胰島素分子和一個(gè)完整的C肽分子，C肽與胰島素等分子數(shù)從胰島β細(xì)胞分泌[6]；胰島素的半衰期僅為C肽的一半，且外源性胰島素進(jìn)入體內(nèi)不會(huì)產(chǎn)生C肽，血液中胰島素抗體也不會(huì)干擾C肽的測(cè)定[7]。因此，同時(shí)測(cè)定脾靜脈、門靜脈血的胰島素和C肽濃度不但更能準(zhǔn)確反映胰島β細(xì)胞功能，也能避免外周血因稀釋作用致使測(cè)定值過低或無法測(cè)出。但本文僅報(bào)告1例，尚需積累更多資料來加以論證。

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[收稿日期：2015-03-19][本文編輯：戴雅玥]

文章編號(hào)：1674-4136(2015)04-0260-02

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.04.019

通訊作者：李向農(nóng)，男，博士，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：肝膽胰外科，E-mail：xnli2002@aliyun.com