劉芳，張白云，謝建端，田蕓，陳杜平，李晶，孫沛琳

（武警湖南總隊(duì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 長(zhǎng)沙 410006）

超聲引導(dǎo)介入治療卵巢巧克力囊腫51例臨床分析

劉芳，張白云，謝建端，田蕓，陳杜平，李晶，孫沛琳

（武警湖南總隊(duì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 長(zhǎng)沙 410006）

目的探討超聲介入治療卵巢巧克力囊腫的臨床價(jià)值。方法回顧分析2012年12月-2014年12月，51例卵巢巧克力囊腫介入治療患者（A組）的臨床資料，并與同期50例腹腔鏡下行卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)患者（B組）的臨床資料對(duì)比，分析兩種治療方式在療效、出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥及在院時(shí)間等方面的差異。結(jié)果兩組在治愈率及手術(shù)時(shí)間上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但在出血量、并發(fā)癥及住院時(shí)間上，B組明顯多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論超聲介入治療卵巢巧克力囊腫具有極微創(chuàng)、無(wú)痛苦、恢復(fù)快、治愈率高及可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

卵巢，巧克力囊腫，介入治療，超聲

卵巢巧克力囊腫（又稱卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫）是盆腔子宮內(nèi)膜異位中最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式，治療方法以手術(shù)治療（剝除異位囊腫，或切除患側(cè)附件）為主。過(guò)去多為開(kāi)腹，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡和陰式等微創(chuàng)手術(shù)逐步替代開(kāi)腹手術(shù)。但無(wú)論是開(kāi)腹手術(shù)還是腹腔鏡或陰式手術(shù)，對(duì)患者身體的創(chuàng)傷或重或輕的存在，麻醉及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)有發(fā)生。尋找一種近乎無(wú)創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)極低的治療方式，是患者和醫(yī)生的期盼。介入醫(yī)學(xué)這門新興醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為其治療開(kāi)辟了一個(gè)全新的領(lǐng)域，它以幾近無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛苦、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、治愈率高及可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)受到患者和醫(yī)生的青睞，為卵巢巧克力囊腫的治療提供了一種新的治療途徑。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年12月-2014年12月，該院行卵巢巧克力囊腫介入治療的患者51例（A組）。同期腹腔鏡下行卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)的患者50例（B組）。A組年齡段分布為：小于20歲2人，20～30歲15人，30～40歲19人，40～50歲14人，大于50歲0人。B組年齡分布為：<20歲0人，20～30歲17人，30～40歲18人，40～50歲14人，大于50歲1人。A組人群均有性生活史，B組2人無(wú)性生活史。A、B兩組患者的基本情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)附表。

附表 兩組的基本情況

1.2 卵巢巧克力囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)

①大于3個(gè)月以上的病程，有或無(wú)伴隨癥狀；②婦科檢查附件區(qū)可捫及囊性包塊；③盆腔B超提示附件區(qū)單個(gè)或多個(gè)圓形或不規(guī)則形囊腫，囊腫內(nèi)含低回聲顆粒，病史長(zhǎng)者，內(nèi)含的顆粒密度增加，回聲增強(qiáng)，有時(shí)囊內(nèi)有貼壁的強(qiáng)回聲斑或囊內(nèi)粘連帶，囊壁內(nèi)外無(wú)乳頭狀凸起，囊腫周邊無(wú)明顯血流信號(hào)；④腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)除外卵巢惡性腫瘤，CA125值低于100 IU/L；⑤穿刺囊液為稀薄或粘稠咖啡樣液體；⑥囊液病理檢查無(wú)癌細(xì)胞。

1.3 儀器

麥迪遜彩色多普勒超聲診斷儀SA8000SE，腹部探頭3.5 MHz，陰道探頭7.5 MHz，配有專用穿刺支架。一次性18～20 G×350 mm PTC穿刺針。

1.4 方法

1.4.1 介入術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前檢查白帶、血尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、CA125、CA199、CEA、AFP、傳染病4項(xiàng)、肝腎功能及心電圖。有陰道炎治療后復(fù)查白帶正常再行介入治療。測(cè)量體溫、血壓正常，無(wú)酒精過(guò)敏史。術(shù)前常規(guī)陰道準(zhǔn)備3 d。穿刺時(shí)間避開(kāi)月經(jīng)期。

1.4.2 鎮(zhèn)痛方法術(shù)前30 min山莨菪堿針劑10 mg肌肉注射（肌注），術(shù)前安定10 mg緩慢靜脈推注（靜推），丙泊酚100 mg緩慢靜推。術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，吸氧。

1.4.3 手術(shù)過(guò)程A組：膀胱截石位，腹部及陰道超聲檢查囊腫位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、囊壁厚薄及周圍毗鄰關(guān)系，定穿刺點(diǎn)、穿刺線路。排空膀胱，常規(guī)消毒會(huì)陰、陰道、宮頸，鋪無(wú)菌巾單；陰道探頭套無(wú)菌避孕套，固定穿刺架于探頭前端，探頭緊抵陰道穹隆處，貼近囊腫，將18～20 G（根據(jù)術(shù)前判斷的囊液粘稠度選擇型號(hào)）PTC穿刺針經(jīng)穿刺架上引導(dǎo)管按原選定線路1次穿刺進(jìn)入囊腔中央，拔出針芯，連接20或50 ml注射器，抽吸囊液，囊液計(jì)量并送病檢。囊液抽吸干凈后以1/2～2/3原囊液量生理鹽水沖洗囊腔2～3次至囊液清亮，注入1/2原囊液量的無(wú)水乙醇，留置8～10 min后吸出，重復(fù)2次該過(guò)程，最后視囊腫大小囊壁厚薄保留無(wú)水乙醇2～5 ml于囊內(nèi)。若囊液較粘稠，則用生理鹽水邊抽吸邊沖洗（抽出多少注入多少，以防囊腫破裂）；囊液特別粘稠難以吸出者則500 ml生理鹽水中加入尿激酶1支（500 u）分次沖洗囊腔，沖洗液留置時(shí)間從1～2 min逐次遞減為30 s，最后1次用生理鹽水沖洗，余步驟同前。術(shù)畢快速拔出穿刺針，退出陰道探頭，檢查陰道穹隆，如穿刺點(diǎn)出血，紗布?jí)浩戎寡?2 h后取出。

B組：按腹腔鏡手術(shù)常規(guī)步驟操作。探查了解患者盆腹腔情況及囊腫位置、數(shù)目與大小等。單極電鉤灼開(kāi)囊腫處卵巢皮質(zhì)，并沿囊腫“赤道”線延長(zhǎng)灼開(kāi)1圈，鉗抓灼開(kāi)的卵巢皮質(zhì)予分離、撕開(kāi)，將囊腫/壁完整從卵巢組織中剝除；生理鹽水沖洗卵巢創(chuàng)面，創(chuàng)面不縫合；有活動(dòng)性出血予雙擊電凝止血。

1.4.4 術(shù)后處理A組：監(jiān)測(cè)體溫、脈搏及腹痛情況。術(shù)后休息1～2 h，無(wú)不適方可離院。術(shù)后常規(guī)服用抗生素（替硝唑、氧氟沙星）3 d預(yù)防感染。2周內(nèi)禁盆浴、坐浴及性生活。術(shù)后服用孕三烯酮3～6個(gè)月或注射用醋酸亮丙瑞林微球（Gn-Rh）1支，3.75 mg肌注（月經(jīng)1～5 d），1次/月×3～6個(gè)月。合并肌瘤者，服用米非司酮3～6月或Gn-Rh 3～6個(gè)月。術(shù)后定期行盆腔B超檢查（1、3及6個(gè)月）。

B組：術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等，常規(guī)靜脈使用抗生素3 d，術(shù)后24 h拔除尿管。術(shù)后定期行盆腔B超檢查（1、3及6個(gè)月）。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

①治愈：病灶部位囊腫消失，臨床癥狀消失或減輕；②復(fù)發(fā)：病灶部位囊腫復(fù)發(fā)且持續(xù)存在，臨床癥狀復(fù)發(fā)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行率的比較，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治愈率情況

A組：術(shù)后1個(gè)月治愈率98.04%（50/51），2個(gè)月治愈率98.04%（50/51），3個(gè)月治愈率94.12%（48/51），6個(gè)月治愈率92.16%（47/51）。B組：術(shù)后1個(gè)月治愈率98.00%（49/50），2個(gè)月治愈率96.00%（48/50），3個(gè)月治愈率96.00%（48/50），6個(gè)月治愈率90%（45/50）。術(shù)后6個(gè)月治愈率兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.45）

2.2 兩組出血量情況

A組：0～3 ml，平均（1.0±0.9）ml；B組：50～200 ml，平均（75.0±5.1）ml；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.041）；

2.3 兩組手術(shù)時(shí)間情況

A組：65～210 min，平均（120±7.00）min；B組：90～230 min，平均（110±31.00）min；兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.55）；

2.4 兩組并發(fā)癥情況

A組：7例，發(fā)生率13.73%（7/51），發(fā)熱2例，下腹隱痛4例，明顯下腹痛1例；B組：46例，發(fā)生率92.00%（46/50），輕微發(fā)熱19例，膈下、肩痛10例，切口痛31例；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.015）。

2.5 兩組在院時(shí)間情況

A組4～25 h，平均（12±8）h；B組72～288 h，平均（120±12）h；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.028）。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是生育年齡婦女最常見(jiàn)的疾病之一，發(fā)病率為10%～15%，近年來(lái)發(fā)病率有明顯升高趨勢(shì)[1]。該病常引起痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛或月經(jīng)異常等不適癥狀，特點(diǎn)是治療后容易復(fù)發(fā)，且與不孕癥密切相關(guān)。治療手段多采用藥物或（和）手術(shù)治療（保守性或根治性）。迄今為止，除根治性手術(shù)外，尚無(wú)一種理想的治療方法。無(wú)論是藥物治療抑或保守性手術(shù)治療均有相當(dāng)高的復(fù)發(fā)率[2]，雖然藥物和手術(shù)聯(lián)合治療在一定程度上降低了近期復(fù)發(fā)率，但由于受激素類藥物使用期限的限制，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率仍較高。對(duì)那些有生育要求的年輕患者，在治療上既要控制癥狀、延緩復(fù)發(fā)，還要考慮治療本身對(duì)其機(jī)體的影響和生育能力的保留，選擇合適的治療方式顯得尤為重要[3]。

卵巢巧克力囊腫是盆腔子宮內(nèi)膜異位中最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式。約80%的患者病變累及一側(cè)卵巢，50%患者雙側(cè)卵巢受累[4]。隨著每月異位內(nèi)膜的出血，囊腫日益增大。囊腫張力大，囊壁厚薄不均，易反復(fù)形成小破裂，囊內(nèi)容物溢出刺激局部腹膜和卵巢呈炎性反應(yīng)，導(dǎo)致盆腔黏連，卵巢和輸卵管功能受損的情況下導(dǎo)致不孕等。一旦發(fā)現(xiàn)及早治療，可以在一定程度上避免嚴(yán)重癥狀發(fā)生。

隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，B超在婦科疾病的診斷與治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。陰道和腹部超聲在卵巢巧克力囊腫的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)96%，它可以檢查卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的位置、大小、形狀、囊內(nèi)容物多少及黏稠情況，與周圍臟器特別是與子宮的關(guān)系等等[5]。我院在超聲引導(dǎo)下行卵巢巧克力囊腫介入治療，取得了良好的治療效果。無(wú)水乙醇與囊壁的內(nèi)皮上皮細(xì)胞、子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)細(xì)胞充分接觸發(fā)生作用，使之脫水，蛋白變性凝固，導(dǎo)致細(xì)胞死亡而失去分泌功能，并產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥使囊腔凝固、硬化、粘連及閉合，最終使囊腔消失[6]。治療成功的關(guān)鍵在于注意以下幾點(diǎn)：①選擇有經(jīng)驗(yàn)的B超醫(yī)師，對(duì)診斷和監(jiān)測(cè)有較高的把握。與腸管等器官粘連嚴(yán)重，穿刺不能避開(kāi)者，對(duì)高度懷疑惡性或交界性的卵巢腫瘤，以及有出血傾向的患者不能穿刺；②對(duì)囊壁厚薄有一定的估計(jì)，無(wú)水乙醇與囊壁的作用時(shí)間必須充分。囊液越粘稠，囊腫張力越大，越固定，則囊壁越厚，沖洗次數(shù)和作用時(shí)間需適當(dāng)增加，直至沖洗至囊液清亮方能注入無(wú)水乙醇，以免稀釋影響療效；③遇囊液過(guò)于黏稠不能抽出時(shí)，可用尿激酶多次沖洗囊腔。該藥直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶化血凝塊的作用；④選擇好穿刺部位后，進(jìn)針?biāo)俣纫?，防止針尖滑?dòng)挑破囊腫；⑤多房囊腫分別抽吸每個(gè)囊腫，要求從同一穿刺點(diǎn)多角度分別穿刺每一個(gè)囊腫，避免無(wú)水乙醇漏出腔外量多，引起疼痛；⑥預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，常見(jiàn)并發(fā)癥為下腹疼痛、發(fā)熱，原因是無(wú)水乙醇外滲刺激腹膜和吸收所致。在用無(wú)水乙醇沖洗囊腔時(shí)保持頭低腳高位，同時(shí)不能用無(wú)水乙醇過(guò)分?jǐn)U張囊腔，每次無(wú)水乙醇必須抽吸干凈，最后的保留量不得超過(guò)5 ml。術(shù)畢維持體位30 min左右以防乙醇漏出。

該方法的優(yōu)勢(shì)在于利用陰道天然通道操作，無(wú)傷口，具有極微創(chuàng)、無(wú)痛苦、恢復(fù)快、治愈率高及可重復(fù)等優(yōu)勢(shì)。特別是術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，用此方法避免了患者對(duì)再次手術(shù)的恐懼及手術(shù)損傷，是卵巢巧克力囊腫真正意義上的微創(chuàng)治療，值得推廣。存在的問(wèn)題：合并不孕癥的患者用此方法，往往不能解決盆腔粘連導(dǎo)致的輸卵管功能障礙，仍建議腹腔鏡剝除囊腫，分離盆腔粘連，恢復(fù)輸卵管解剖結(jié)構(gòu)，放置防粘連藥物。嚴(yán)重粘連者輸卵管功能難以恢復(fù)，不管哪種方式治療卵巢巧克力囊腫均建議以試管嬰兒方式解決生育問(wèn)題。

[1]BRO SENS I,GORDTS S,BENAGIANO G.Endometriosis in adolescents is a hidden,progressive and severe disease that deserves attention,not just compassion[J].Hum Reprod,2013,28 (8):2026-2031.

[2]PORPORA MG,PALLANTE D,FERRO A,et al.Pain and ovarian endometrioma recurrence after laparoscopic treatment of endometriosis:a long-term prospective study[J].Fertil Steril,2010, 93(3):716-721.

[3]OZYER S,UZUNLAR O,OZCAN N,et al.Endometriomas in adolescents andyoung women[J].PediatrAdolescGynecol, 2013,26(3):176-179.

[4]FENG YJ,SHEN K.Endometriosis[B].Obstetrics and Gynecology, 2011,5(2):370-371.

[5]WANG LL,DONG XQ,SHAO XH,et al.Ultrasound-guided interventional therapy for recurrent ovarian chocolate cysts[J].Ultrasoumd Med Biod,2011,37(10):1596-602.

[6]KUMBAK B,SAHIN L.Ethanol sclero therapy for ovarian endometriomas before ovarian stimulation[J].Reprod Biomed Online, 2010,20(1):163.

Clinical analysis of ultrasound-guided interventional therapy for 51 cases of ovarian chocolate cysts

Fang LIU,Bai-yun ZHANG,Jian-duan XIE,Yun TIAN,Du-ping CHEN,Jing Li,Pei-lin SUN
(Department of Obstetrics and Gynecology,Hunan Provincial Corps Hospital,Chinese People's Armed Police Forces,Changsha,Hunan 410006,P.R.China)

【Objective】To investigate the clinical value of Ultrasound-guided interventional therapy for ovarian chocolate cysts.【Methods】A retrospective analysis of the clinical data of 51 cases involved interventional ultrasound treatment for patients of ovarian chocolate cysts(group A)in the period from December 2012 to December 2014,and clinical data of 50 cases of laparoscopic cystectomy patients(group B)of ovarian chocolate cyst in the same period,comparison and analysis of the difference on effect,amount of bleeding,operative time,complications, hospital time in two treatments.【Results】The comparison between the two groups in cure rate,operation time had no significant difference(P＞0.05);But in the amount of bleeding,complications and hospitalization time,B group was significantly higher than A group,there was significant difference(P<0.05).【Conclusion】Ultrasound-guided interventional treatment for ovarian chocolate cysts has advantages of very minimally invasive,painless,and rapid recovery,higher cure rate,repeatability and others.it is the true sense of the minimally invasive treatment for ovarian chocolate cyst,it is worth promoting.

ovarian chocolate cyst;intervention therapy;ultrasound

1005-8982（2015）34-0105-04

R711.75

B

2015-07-12