李延輝 李劍明

心肌炎的心電圖異常改變

李延輝 李劍明

心肌炎的診斷一直是一筆糊涂賬，因?yàn)榫瓦B心肌炎的定義也不十分明確，診斷標(biāo)準(zhǔn)也不斷發(fā)展變化[1-3]。著名的心肌炎專家Cooper曾經(jīng)這樣描述心肌炎[2]。心肌炎是指心臟一系列病理、免疫過程所致的臨床和組織病理學(xué)表現(xiàn)，以淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的數(shù)量、功能改變及抗體介導(dǎo)的損傷為特征，心臟的免疫反應(yīng)導(dǎo)致心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能異常，從而導(dǎo)致節(jié)段性或彌漫性收縮功能受損、心臟僵硬或傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙。急性心肌炎患者通常出現(xiàn)一些非特異性癥狀（如胸痛、氣短、心悸等）；有些急性病毒性心肌炎患者也可以沒有癥狀，其導(dǎo)致慢性擴(kuò)張型心肌病的風(fēng)險(xiǎn)尚不確定。免疫介導(dǎo)的心臟損傷和功能障礙也可以發(fā)生于慢性心肌炎患者。因此，在組織病理學(xué)、臨床表現(xiàn)及輔助檢查方面，既有診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷變化，也受主觀人為因素的影響。從文獻(xiàn)關(guān)于心肌炎的研究報(bào)道來看，不同研究者報(bào)道的心肌炎患者的人群特征差異很大，其心電圖異常表現(xiàn)差異也很大。另一方面，研究人群（多以心內(nèi)膜心肌活檢或尸解證實(shí)）與真實(shí)世界心肌炎人群的特征亦有較大差別，換句話說，研究樣本（由于抽樣誤差）并非一定能反映心肌炎的總體特征，這對認(rèn)識(shí)心肌炎的心電圖異常特征更增加了難度。因此，心肌炎的臨床譜很廣，輕者可以沒有任何臨床癥狀，重者表現(xiàn)為心源性休克或猝死，其心電圖表現(xiàn)差別較大，準(zhǔn)確描述心肌炎患者心電圖異常的總體特征非常困難。

如前所述，心肌炎的臨床譜很廣，其病理改變也很具復(fù)雜多樣性，其病因更是復(fù)雜多樣。心肌炎的臨床表現(xiàn)可以分為急性心力衰竭、暈厥、酷似急性心肌梗死的胸痛以及心肌心包炎。心肌炎的臨床病理分型包括：爆發(fā)性、急性、慢性穩(wěn)定性和慢性遷延性。心肌炎根據(jù)組織病理學(xué)可以分為嗜酸細(xì)胞性心肌炎、巨細(xì)胞性心肌炎、肉芽腫性心肌炎和淋巴細(xì)胞性心肌炎，臨床上最多見的是淋巴細(xì)胞性心肌炎。心臟結(jié)節(jié)病是一種特發(fā)性肉芽腫性心肌炎。心肌炎的發(fā)生機(jī)制至今尚未闡明。不同類型、不同表現(xiàn)心肌炎的心電圖改變差異較大[4]。

1 心肌炎患者的心電圖異常表現(xiàn)

盡管心電圖廣泛用于心肌炎患者，但它作為一種篩選性工具其敏感性只有47%[4]。心肌炎的心電圖異常包括：心律失常、傳導(dǎo)障礙、ST-T異常以及QRS波群形態(tài)、振幅和時(shí)限的異常。其中，最常見的心電圖異常是非特性T波改變，ST段改變次之。ST段抬高者可以酷似急性心肌梗死或急性心包炎，有些心肌炎患者心肌病變累及心外膜和心包，稱為心肌心包炎。心肌炎患者亦可出現(xiàn)ST段壓低、PR段壓低和病理性Q波，PR段壓低及同時(shí)伴隨的ST段抬高提示病變累及心外膜和心包。心肌炎患者最常見的心律失常是竇性心動(dòng)過速。有研究報(bào)道新發(fā)生的室上性心動(dòng)過速和室性心律失常可以高達(dá)55%，這些心動(dòng)過速常常是非持續(xù)性的，多不伴有血流動(dòng)力學(xué)異常。傳導(dǎo)阻滯在心肌炎的急性期常見，完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率在15.5%～60%[4,5]，束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率在11.7%～31%，但房室阻滯大多數(shù)可以在數(shù)日內(nèi)恢復(fù)，很少需要植入永久心臟起搏器。QRS時(shí)限增寬近些年來受到重視[6]。有研究表明急性心肌炎患者QRS時(shí)限增寬與心肌間質(zhì)水腫有關(guān)，隨著心肌間質(zhì)水腫的改善，QRS時(shí)限可以恢復(fù)[7]。心電圖出現(xiàn)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓是心肌細(xì)胞功能嚴(yán)重受損、心肌丟失或被非心肌組織替代的表現(xiàn)。

近年來有作者觀察了心肌炎患者心內(nèi)電圖和心肌病變的關(guān)系[8]。心內(nèi)局部電圖低電壓往往提示心肌病變的存在，過去認(rèn)為低于1.5 mV可能提示局部心肌病變或瘢痕的存在，最近有學(xué)者認(rèn)為局部電位低于5 mV就提示心肌病變的存在，低電壓提示心肌損傷、心肌壞死或是心肌組織被非心肌組織替代。在病變心肌局部，局部電位常常不正常，正常的局部電位常常是單一的、電壓超過5 mV的電圖，而病變部位的心內(nèi)局部電圖常常為分離的低電位或碎裂電位。

2 心電圖異常改變對心肌炎患者的診斷價(jià)值

心肌炎患者可以出現(xiàn)各種心律失常，但各種心律失常對于心肌炎的診斷均無特異性。常見的心律失常包括：竇性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速及室性期前收縮等。心肌炎患者可以出現(xiàn)傳導(dǎo)功能障礙，包括房室阻滯、束支阻滯、心房內(nèi)阻滯和心室內(nèi)阻滯等。而心肌損傷的心電圖表現(xiàn)往往對心肌炎有一定的診斷價(jià)值。

竇性心動(dòng)過速盡管缺乏特異性，但如果1名病毒感染的患者出現(xiàn)與體溫不相適應(yīng)的竇性心動(dòng)過速可以為心肌炎的診斷提供重要線索。同樣，房室阻滯雖然對于心肌炎的診斷也沒有特異性，而對于1名有前驅(qū)病毒感染的患者，如果出現(xiàn)數(shù)日內(nèi)恢復(fù)的房室阻滯常常提示心肌炎的存在。而對于室性期前收縮，臨床上往往夸大了心肌炎的診斷，對于有前驅(qū)病毒感染的患者，如果心電圖甚至動(dòng)態(tài)心電圖記錄到室性期前收縮，就給這些患者戴上了“心肌炎”的帽子，這是一個(gè)誤區(qū)。過去甚至經(jīng)典的心電圖著作上，認(rèn)為非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速除了洋地黃中毒，幾乎總提示心肌炎的存在，這也是一個(gè)誤區(qū)，過去心電圖著作上描述的非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速，現(xiàn)在臨床心臟電生理證實(shí)，有些是起源于高位（希氏束附近）的局灶性室速，也有一些是慢旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速，這些均與心肌炎無關(guān)。室性心動(dòng)過速可以發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病的患者，即所謂特發(fā)性室性心動(dòng)過速，不應(yīng)把這些患者誤診為心肌炎。同樣，一些原發(fā)性心電疾病患者可以發(fā)生惡性室性心律失常（包括心室顫動(dòng)），也不應(yīng)該把這些患者誤診為心肌炎。

心肌炎患者出現(xiàn)的ST-T改變往往是心肌損傷所致。當(dāng)前心臟磁共振（CMR）延遲釓增強(qiáng)（LGE）對于心肌炎的診斷價(jià)值得到重視和肯定。有研究發(fā)現(xiàn)心臟磁共振延遲軋?jiān)鰪?qiáng)顯示的左心室心肌損傷在心電圖正常的心肌炎和心電圖不正常的心肌炎患者分別為3.8%和6.8%[9]。有研究觀察了LGE在側(cè)壁和間隔部的患者，發(fā)現(xiàn)側(cè)壁LGE主要集中在下側(cè)壁心外膜，而間隔部LGE主要位于室間隔中層，其心電圖ST段抬高分別為34%（15/44）和13%（5/40），也說明累及心外膜者ST段抬高更多見。間隔部LGE者心電圖ST-T改變更多位于前壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、aVL、V3～V5），而側(cè)壁LGE患者心電圖ST-T改變更為位于下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6），這說明心肌炎患者的心肌損傷可以是局灶性的，心電圖ST-T改變有一定得定位診斷價(jià)值。束支阻滯也多見于間隔部LGE患者（11/17），病理性Q波大多發(fā)生于側(cè)壁LGE患者（側(cè)壁4例，間隔部1例）。

如前所述，盡管心肌炎患者心內(nèi)局部電位可以表現(xiàn)為低電壓、分離或碎裂電位，但這種分離的低電位或碎裂電位對心肌炎的診斷沒有特異性，這種低電位或碎裂電位也可以見于心肌瘢痕。一般而言，低電位常常提示心肌的喪失或損傷，而分離的或碎裂電位常常提示局部心肌電學(xué)特性的異?；騻鲗?dǎo)的異常。但心內(nèi)局部電位的這種改變對于進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢時(shí)指導(dǎo)確定取材部位有幫助，可以提高心肌活檢的陽性率。

3 心肌炎心電圖異常改變對預(yù)后的價(jià)值

病毒性心肌炎5年死亡率高達(dá)20%[10]。預(yù)測心肌炎患者的預(yù)后是一個(gè)重要而困難的事情。QRS波群異常、無人區(qū)電軸或新發(fā)生的左束支阻滯往往預(yù)示高的死亡率或心臟移植。有文獻(xiàn)報(bào)道，心電圖異常的患者與心電圖正常的患者相比，心電圖異常的患者心功能差、預(yù)后差。出現(xiàn)Q波往往提示預(yù)后不良。QRS時(shí)限增寬與心力衰竭、射血分?jǐn)?shù)低相關(guān)，且預(yù)示著高的死亡率或心臟移植率[11]。

總之，心肌炎的臨床譜很廣，不同患者的組織病理學(xué)改變不同，這些患者的心電圖表現(xiàn)差異較大，不同研究人群的差異也較大，其心電圖改變也不同。心肌炎的診斷既要重視臨床表現(xiàn)，也要重視輔助檢查。心臟MRI是一種有重要價(jià)值的檢查手段，心肌活檢盡管被視為心肌炎診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但目前僅建議在特定的患者應(yīng)用，心電圖運(yùn)用得當(dāng)可以對心肌炎的診斷和預(yù)后判斷提供重要線索，但也要注意心電圖在心肌炎診斷中的一些誤區(qū)，防止心電圖對心肌炎診斷的誤導(dǎo)。

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R542.21

A

2095-4220（2015）02-0098-02

2015-03-02）

（本文編輯：李俊峽）

100016 北京,清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科(李延輝); 美國明尼蘇達(dá)大學(xué)退役軍人中心醫(yī)院(李劍明)