黃德旺 李岳桓

上消化道異物是臨床上消化病常見的急癥之一，盡早采取有效措施可減少并發(fā)癥的發(fā)生。其處理方法有內鏡直視下取出、外科手術取出或經胃腸道自然排出。其中胃鏡下異物取出術是一種簡單有效、安全可靠的方法，在臨床上已廣泛應用[1]。異物的大小、形狀、質地、部位及滯留時間、有無并發(fā)癥、取異物的輔助器械及操作技巧等是決定取出成功與否的關鍵因素。現將我院近5年來胃鏡下治療上消化道異物132例進行總結，旨在探討更好的取出方法。

資料與方法

一、臨床資料

本院2009年1月至2014年6月經胸腹X線或CT、胃鏡等確診為上消化道異物132例，其中男85例，女47例，年齡8～75歲，平均（38.5±18.3）歲，8～14歲22例，15～60歲74例，61～75歲36例。食管異物76例（上段22例、中段36例、下段18例）。胃內異物42例。十二指腸異物14例。明確異物滯留時間120例，時間約0.5～8 d，其中24 h內58例，24～72 h 42例，72 h以上20例，時間不明12例。并發(fā)上消化道出血4例，穿孔1例，肺炎3例。

二、方法

1.術前準備

根據相關資料，如胸腹X片或CT片、鋇餐、胃鏡報告等，商討制訂初步治療措施，準備好相關器械設備及應急措施，患者均簽署手術知情同意書。依病人情況及依從性選擇胃鏡常規(guī)操作、一般鎮(zhèn)靜或靜脈全麻下進行。一般鎮(zhèn)靜在術前靜注地西泮、阿托品及哌替啶等。靜脈全麻給予依托米酯或丙泊酚、芬太尼、咪達唑侖等。使患者能安靜配合完成治療。電子胃鏡使用OlympusGIF-H260或H240雙通道治療胃鏡。

2.操作方法

根據異物的大小、形狀、質地、滯留部位，選用不同的輔助器械：

（1）扁平圓鈍狀異物，如硬幣、棋子、玻璃球，紐扣、戒指、果核、打火機等，采用鼠齒鉗、三爪鉗、圈套器、ERCP用的取石網籃、帶膜的半圓狀拾物網兜，天然膠乳橡膠避孕套等輔助器械抓?。ɑ蚨等。┊愇锖?，盡量使異物長軸與胃鏡方向一致，而后隨鏡一起退出。使用避孕套套取異物時，用雙通道治療胃鏡，在體外經活檢孔道插入鼠齒鉗至鏡頭前端，由鼠齒鉗夾住避孕套底部的橡膠環(huán)后，盡量向鏡頭端拉入活檢孔道內，調整位置使前方視野可見，然后隨同胃鏡一同送入胃腔內，發(fā)現異物后將異物直接套入避孕套內，若套取困難，可從另一活檢孔道送入三爪鉗或鼠齒鉗鉗取異物放入套內，最后雙鉗鉗住套底環(huán)收緊至鏡頭前端連同胃鏡一起退出。

（2）邊緣銳利不規(guī)則異物，如動物骨片、義齒、玻璃碎片、耳環(huán)、胃結石等。采用鏡頭安裝不同型號透明帽、自制內鏡保護套或套管、內鏡外套管等，用圈套器、取石網藍、鼠齒鉗、三爪鉗等抓取異物，使異物尖銳端拉入透明帽或套管內，異物縱軸與胃鏡方向一致，使異物貼近鏡頭，一邊持續(xù)注氣一邊隨鏡身退出體外。我們用醫(yī)用橡膠手套大拇指套料自制內鏡前端保護套。沿手套拇指根斜面剪下，呈喇叭形，在指尖部剪一小孔，將鏡身前端穿過小孔，用細小的橡皮膠圈將其固定在距胃鏡頭前端1.0 cm處，反套入胃鏡上端，隨同胃鏡一起送入至異物處抓取異物后隨同胃鏡一起退出，這保護套由于阻力的作用自然向異物方向反轉，包在異物外起保護作用。

（3）細長條狀尖銳規(guī)則異物，如牙簽、筷子、牙刷、鐵釘、鐵絲、鐵鏈、魚刺、動物骨片等，考慮一端能通過透明帽口徑的，在鏡頭端安裝透明帽后送鏡入至異物部位，用鼠齒鉗盡量游離異物近口側一端拉入透明帽內，若異物滯留較深，可邊注氣邊用透明帽邊緣擠壓異物嵌入一端，同時用鼠齒鉗鉗住異物向遠端推送，使異物一端游離后迅速拉入透明帽內，調整異物長軸與胃鏡方向一致，鉗住異物隨胃鏡一起退出，退至咽喉部時盡量使患者頭后仰以利于取出。

（4）巨大堅硬異物如胃結石，可先用碎石網藍或圈套器機械碎成多個小塊狀，然后用取石網藍或圈套器套住異物多次隨鏡取出，為避免損傷途經的消化道，可用手套或避孕套自制內鏡前端保護套保護取出。

（5）柔軟食物團塊狀異物可用異物鉗、鼠齒鉗、拾物網兜、圈套器、三爪鉗等直接鉗碎送入胃腸內或取出。

結 果

一、取出成功率

胃鏡下成功取出異物127例，取出成功率為96.2%（127/132）。1次性成功取出112例，15例第1次取出過程中脫落，第2次或更換輔助器械取出成功。

二、失敗原因分析

5例未能取出的異物中1例為魚骨片嵌頓在食管距門齒約18 cm，異物輪廓不清，后轉耳鼻喉科在插管全麻下用硬式食管鏡取出；2例為雞骨片和義齒嵌頓在食管距門齒約25～27 cm，由于異物兩端橫閂樣插入食管壁較深，周邊黏膜水腫、糜爛，周邊鄰近主動脈弓等原因，轉胸外科手術；1例胃巨大結石合并有食管靜脈中度曲張，經用圈套器碎石后結合藥物隨腸道排出，1例為十二指腸降段結石、由于腸腔窄，異物輪廓全貌視野不清，無法套取異物，轉普外科手術。

三、并發(fā)癥

術后出現輕度咽痛12例、胸骨后疼痛3例，上腹脹痛2例，經予禁食、抗炎、制酸、保護胃黏膜等治療后1～2 d內均能緩解，無消化道大出血、穿孔、窒息及縱膈感染、吸入性肺炎等嚴重并發(fā)癥。

討 論

對消化管道沒有明顯損傷的普通上消化道異物約80%～90%可自行排出，10%～20%通過內鏡取出，1%需通過外科手術處理，而內鏡下取出是首選方法[2]。但大多數銳利異物、不規(guī)則堅硬異物及有毒性的異物應盡早取出。內鏡取出異物能否成功取決于很多因素，如異物所處的解剖部位、異物的類型、大小以及滯留時間、輔助器械的選擇、操作技術及患者的人群特點等。國內關于內鏡下取出消化道異物的總體成功率為90%～95%，失敗率約為4.22%，并發(fā)癥幾率3%～5%[3]。在實際操作中是想方設法如何抓取固定異物和安全取出，預防并發(fā)癥。

隨著內鏡介入技術的不斷發(fā)展及新型內鏡治療附件的出現，針對不同異物，滯留在不同的部位，選擇不同的輔助器械，結合操作技巧，有助于提高取出成功率，減少并發(fā)癥。廉萬元等[4]報道采用天然膠乳橡膠避孕套聯合鼠齒鉗的方法在兒童進行內鏡下上消化道異物（如硬幣、戒指、紐扣、棋子、小玩具等）取出可有效的減少異物脫落、提高安全性及取出成功率。潘汝明等[5]報道用醫(yī)用橡膠手套自制內鏡前端保護套，可在鉗取刀片、玻璃片、義齒等鋒利異物時避免消化道黏膜再次損傷。胃鏡下透明帽輔助取出上消化道異物、尤其是食管尖銳性異物，可使視野清晰，更好地尋找、固定異物，減少異物對消化道黏膜的損傷，降低異物被食管咽喉部黏膜碰落的概率，并發(fā)癥少、成功率更高[6-7]。我們參照上述文獻的相關技術，在臨床實踐中不斷改進技術，依照異物的大小、形狀、質地、滯留部位及有無并發(fā)癥、病人的依從性等，選擇不同的輔助器械、操作方法及技巧，使胃鏡下異物取出的成功率達96.2%，無一例發(fā)生大出血、穿孔、感染、異物掉落氣管內等嚴重并發(fā)癥。在取出異物過程中，我們尚需注意如下一些細節(jié)技術：①食管入口處的異物，最好選擇靜脈全麻胃鏡前端安裝透明帽下進行，且全麻程度相對深些，有利于患者密切配合、視野清晰、異物不易掉落氣管內；②食管異物不易抓取及調整方向時，若能推進胃腔內，可先推進胃腔內再想辦法取出。球降部異物也可先拉至胃腔內再想辦法取出；③在取出異物過程中應盡量注氣使消化道擴張，視野清晰，異物不易被碰落，便于取出；④取出異物后應再次入鏡觀察上消化道黏膜情況，尤其是原異物滯留部位，以防出血、穿孔等并發(fā)癥。

綜合上述，經胃鏡治療上消化道異物簡單有效，安全可靠、經濟實用，是解決此類疾病的首選方法。輔助器械的選擇和操作技巧是取出異物成功與否、減少并發(fā)癥的關鍵因素。

1 趙曉軍,余東亮,王海紅,等.胃鏡下治療上消化道異物413例體會.胃腸病學和肝病學雜志,2011,20(9):829-830.

2 孔慶印,曾憲忠,李兆申.美國消化道異物處理指南.中華消化內鏡雜志,2004,21(1):69-70.

3 朱泱蓓,柏愚,鄒多武,等.中國上消化道異物內鏡取出失敗的系統評價.中華消化內鏡雜志,2012,29(6):332-335.

4 廉萬元,令狐恩強,孫剛,等.天然膠乳橡膠避孕套聯合鼠齒鉗在兒童上消化道異物內鏡取出術中的應用.中華消化內鏡雜志,2014,31(5):277-278.

5 潘汝明,麻樹人,張寧,等.經內鏡取出上消化道難取有風險異物技巧.中國內鏡雜志,2006,12(7):768-770.

6 季雪良,王昌雄,陳光蘭,等.無痛內鏡下透明帽輔助治療食管尖銳性異物20例.中華胃腸外科雜志,2013,16(12):1218-1219.

7 金鐵臣,蔣群寧,姚雪珍,等.透明帽在胃鏡取異物中的應用.浙江醫(yī)學,2009,31(12):1704-1705.