李祥春 李敏 汪文生 孫小明 汪 祺 李仁君 周平紅

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失馳緩癥療效觀察

李祥春1李敏1汪文生1孫小明1汪 祺1李仁君1周平紅2

目的觀察經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）對(duì)賁門失弛緩癥（AC）的治療效果。方法回顧性分析2013年8月至2013年11月本院診斷為AC并接受POEM治療的3例患者的臨床資料，總結(jié)術(shù)中、術(shù)后以及隨訪過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生及治療情況。結(jié)果所有3例患者均成功接受POEM術(shù)，僅1例在術(shù)中出現(xiàn)皮下氣腫，術(shù)后2小時(shí)后氣腫消退。術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，3例患者吞咽困難得到明顯緩解。結(jié)論P(yáng)OEM治療AC近期療效肯定，可以迅速緩解AC患者吞咽困難，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪。

賁門失弛癥；經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)

賁門失馳緩癥（AC）是由于食管胃交界部（EGJ）神經(jīng)肌肉功能障礙所致的功能性疾病。其主要特征是食管缺乏蠕動(dòng)，食管下端括約?。↙ES）高壓和對(duì)吞咽動(dòng)作的松弛反應(yīng)減弱。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀[1]。賁門失弛緩癥的治療目的在于解除LES的松弛障礙，降低LES的壓力和預(yù)防并發(fā)癥。治療方式主要包括藥物治療、內(nèi)鏡治療及手術(shù)治療三方面，其中內(nèi)鏡下治療主要有球囊擴(kuò)張、內(nèi)鏡下注射A型肉毒桿菌毒素、擴(kuò)張支架置入等。藥物治療療效差，內(nèi)鏡下治療療效不肯定，但易復(fù)發(fā)，外科手術(shù)治療療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)費(fèi)用也較高[2-3]經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）是一種通過(guò)隧道內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行肌切開的內(nèi)鏡微創(chuàng)新技術(shù)，2008年首次應(yīng)用于賁門失弛緩癥臨床治療[4-5]。我院2013年8月至2013年11月在上海中山醫(yī)院周平紅教授指導(dǎo)下采用POEM成功治療賁門失弛緩癥3例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

3例患者均根據(jù)臨床癥狀、食管鋇餐確診為賁門失馳緩癥，依據(jù)高分辨率食管測(cè)壓（HRM）均為Ⅱ型。術(shù)前向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)中可能獲益及風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書，在本院內(nèi)鏡中心接受POEM手術(shù)，術(shù)前完成血凝檢查、心電圖、胸片等檢查。其中男性1例，女性2例，平均年齡43（25～72）歲，病程1～6年，平均3年，術(shù)前1例曾接受球囊擴(kuò)張治療。

二、器械及方法

1．器械

O lympus公司GIT Q260J胃鏡，D-201-11802透明帽，F(xiàn)D-410LR熱活檢鉗，HX-510-90、HX-600-135止血夾；CO2泵；ERBE公司V IO 200D電外科工作站（APC2，EIP2）。

2．操作方法

（1）麻醉：患者均行氣管插管全身麻醉，之后靜脈注射第3代頭孢菌素2 g。

（2）食管黏膜層切開：胃鏡前端附加透明帽，吸凈食管腔內(nèi)潴留液體和食物殘?jiān)?。距離EGJ上方8～10 cm處，應(yīng)用海博刀邊注射邊切開的功能行食管后壁黏膜下注射（注射液為靛胭脂、腎上腺素和生理鹽水的混合液），并縱形切開黏膜層約2 cm顯露黏膜下層。

（3）分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道”：用海博刀沿食管黏膜下層自上而下分離，邊分離邊黏膜下注射，建立黏膜下“隧道”直至EGJ下方胃底約3 cm。黏膜下層分離過(guò)程中避免黏膜層特別是胃底部位的破損和穿孔。

（4）環(huán)形肌切開：胃鏡直視下從“隧道”入口下方約2 cm，從上而下縱形切開環(huán)形肌至EGJ下方2 cm。切開過(guò)程中由淺而深切斷所有環(huán)狀肌束，盡可能保留縱形肌束，避免透明帽頂裂縱形肌。對(duì)于創(chuàng)面出血點(diǎn)隨時(shí)電凝止血。

（5）金屬夾關(guān)閉黏膜層切口：完整切開環(huán)狀肌后，將黏膜下“隧道”內(nèi)和食管腔內(nèi)液體吸盡，沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點(diǎn)和小血管，退鏡至黏膜層切口，多枚金屬夾對(duì)縫黏膜層切口。

三、術(shù)后處理及隨訪

患者術(shù)后禁食3 d，靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和抗生素，觀察有無(wú)頸部及胸前皮下氣腫，術(shù)后第二天行胸片及胸部CT檢查了解有無(wú)縱隔積氣及氣胸，術(shù)后第三天進(jìn)食流質(zhì)飲食，1周后可進(jìn)半流質(zhì)飲食。術(shù)后一月復(fù)查胃鏡了解食管創(chuàng)面和賁門口情況，食管鋇餐或胃鏡檢查了解食管腔擴(kuò)張和賁門口通暢情況。

結(jié)果

3例患者均順利完成POEM，其中一例患者術(shù)中出現(xiàn)頸部皮下氣腫，術(shù)后2 h內(nèi)皮下氣腫吸收，術(shù)后胸部CT檢查見(jiàn)有少量胸腔積液，兩例患者術(shù)中見(jiàn)食管腔內(nèi)有少量殘留液，予以沖洗后清除，術(shù)后3 d順利進(jìn)流質(zhì)飲食，住院9～11 d，平均住院10 d，3例患者均未出現(xiàn)發(fā)熱、食管縱隔瘺、氣胸等并發(fā)癥。術(shù)后1月隨訪，順利進(jìn)半流質(zhì)飲食，胃鏡檢查賁門口明顯明顯擴(kuò)大，吞咽困難癥狀明顯改善，未出現(xiàn)反流性食管炎癥狀。

討論

POEM治療賁門失弛緩癥是一項(xiàng)新興的內(nèi)鏡技術(shù)，2010年Inoue等[4]首次報(bào)道應(yīng)用于AC治療，由于其微創(chuàng)、療效明顯而日益受到更多的內(nèi)鏡醫(yī)生及患者的青睞，國(guó)內(nèi)周平紅[6]教授首先報(bào)道應(yīng)用POEM治療8例賁門失馳緩患者，術(shù)后患者癥狀改善明顯，效果顯著，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。此后多位專家驗(yàn)證了POEM治療AC的安全性和有效性[7-8]。本組3例患者經(jīng)POEM治療后胸骨后不適、吞咽困難及反食等癥狀均有明顯改善，效果顯著，并充分體現(xiàn)了其手術(shù)創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，患者耐受性好等優(yōu)勢(shì)。

POEM的并發(fā)癥包括出血、穿孔、黏膜層破損、皮下和縱隔氣腫、氣胸、膈下氣體或氣腹、疼痛、感染等[9]。POEM術(shù)中及術(shù)后皮下、縱隔氣腫或氣胸、氣腹發(fā)生率較高，一旦術(shù)中及術(shù)后皮下氣腫明顯，呼吸困難．出現(xiàn)體積超過(guò)30%的氣胸，可用8號(hào)針進(jìn)行皮下穿刺放氣．同時(shí)可使用靜脈穿刺導(dǎo)管行胸腔穿刺，外接水封瓶行閉式引流．必要時(shí)可行負(fù)壓吸引，一般引流2～3 d。患者肺即可復(fù)張，拔管，獲得痊愈[10]，無(wú)需追加外科手術(shù)。本組有一例患者術(shù)中出現(xiàn)頸部皮下氣腫，考慮與肌切開時(shí)穿透縱行肌束有關(guān)，由于使用CO2代替空氣，CO2具有在體內(nèi)彌散、吸收快的特點(diǎn)，故該患者在術(shù)后2小時(shí)其皮下氣腫即消退。術(shù)后出血是的主要原因是食管下段肌間隙小血及及側(cè)枝循環(huán)豐富，術(shù)中止血不徹底。本組3例患者手術(shù)時(shí)創(chuàng)面的出血點(diǎn)都及時(shí)電凝止血，有血管性出血時(shí)予以止血鉗凝固止血故無(wú)一例患者在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)大量出血。圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素、術(shù)前禁食24～48 h、清水沖洗食管下段手術(shù)區(qū)、采用氣管插管麻醉防止誤吸、術(shù)中注意無(wú)菌操作、隨時(shí)清洗創(chuàng)面等措施保證了本組患者術(shù)后未發(fā)生感染。

1 Francis DL,Katzka DA.Achalasia：update on the disease and its treatment.Gastroenterology,2010,139(2):369-374.

2陳振華.賁門失弛緩癥的內(nèi)鏡治療.浙江臨床醫(yī)學(xué),2007,9(4)548-549.

3宛新建,李兆申,陸倫根,等.內(nèi)鏡下擴(kuò)張結(jié)合肉毒桿菌毒素注射治療賁門失弛緩癥術(shù)后隨訪分析.中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26 (10):513-516．

4 Inoue H,M inam i H,Kobayashi Y,et a1.Peroral endoscopic myotoroy(POEM)for esophageal achalasia.Endoscopy,2010,42(4): 265-271.

5 Von Renteln D,Inoue H,M inamiH,eta1.Peroral endoscopicmyotomy for the treatment of achalasia:a prospective single center study.Am JGastroenterol,2012,107(3):411-417.

6周平紅,姚禮慶,蔡明琰,等.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失馳緩癥的初探.中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(2):63-66.

7令狐恩強(qiáng),李惠凱,王向東,等.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)、肉毒素注射和球囊擴(kuò)張治療責(zé)門失弛緩癥的隨機(jī)對(duì)照研究.中華腔鏡外科雜志（電子版）,2012,5(5):7-11.

8焦勝,成宏偉,馬志蘭,等.經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥11例.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,19(19):58-60.

9任重,鐘蕓詩(shī),周平紅,等.經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)治療賁門失馳緩癥并發(fā)癥及其防治探討.中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(11):615-618.

10徐美東,姚禮慶,周平紅,等.經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)治療源于固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤初探.中華消化內(nèi)鏡雜志, 201l,28(12):606-610.

2014-07-25）

（本文編輯：龔偉）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.01.022

1 246003安慶市立醫(yī)院消化內(nèi)科；2 200032復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心