馬開蘭，徐國先，黃曉燕

筆者報告1例骨盆部損傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷采用損害控制外科原則處理，獲得滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。

臨床資料

1 一般資料 患者女性，46歲，因高處墜落致傷于2013年1月14日由外院轉(zhuǎn)入。嚴(yán)重多發(fā)傷:雙側(cè)血氣胸、懷疑腹部臟器損傷、L2椎體爆裂性骨折、骨性椎管狹窄伴不全性癱瘓、嚴(yán)重骨盆骨折(左髂骨翼、左骶骨翼粉粹性骨折、左骶髂關(guān)節(jié)骨折、左恥骨梳、恥骨上、下支骨折)、腹膜后血腫、左脛腓骨下段粉碎性骨折、左距骨粉碎性骨折、跟骨粉碎性骨折、失血性休克。患者神志恍惚，面色蒼白，脈搏細(xì)弱，雙下肢感覺運動障礙。腹部CT:未見明顯外傷性改變，骨盆擠壓分離實驗(+)。立即左小腿支具固定、骨盆外固定支架固定。急診腹腔動脈造影，雙側(cè)髂內(nèi)動脈及右腎動脈中極栓塞術(shù)，術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)，B超提示腹腔積血，急診行脾切除、橫結(jié)腸裂傷修補術(shù)。術(shù)中失血1 800mL，輸入紅細(xì)胞400mL、血漿400mL、冷沉淀10U、血小板1U。術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU呼吸機輔助呼吸，糾正休克，抗感染、營養(yǎng)支持等處理。20日轉(zhuǎn)回創(chuàng)傷科。補充診斷:脾破裂、結(jié)腸裂傷、胰頭右腎挫傷;縱隔及心包少量積液;L1、L2、L5左側(cè)及L3、L4雙側(cè)橫突骨折;T11、L3椎體骨挫傷;左踝關(guān)節(jié)半脫位;左外踝粉碎性骨折;跟骨粉碎性骨折;左足背皮膚缺損。24日全麻下行左脛腓骨下段粉碎性骨折手法復(fù)位+跟骨骨折手法復(fù)位+外固定支架固定術(shù)。30日全麻下行骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定;L2椎體骨折經(jīng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)撐開復(fù)位內(nèi)固定+后路植骨術(shù)。31日發(fā)生左股、腘靜脈血栓形成，急診行下腔靜脈濾網(wǎng)植入。4月11日全麻下行左脛骨下段骨折外固定支架更換+異體骨植骨術(shù)。7月1日治愈出院，共住院168d。

2 護(hù)理

2.1 第一階段:簡化手術(shù)護(hù)理

2.1.1 生命支持 患者入院后，迅速清除呼吸道分泌物，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、常規(guī)導(dǎo)尿，配合醫(yī)生進(jìn)行胸腹腔穿刺、骨盆外固定。固定后觀察有無繼續(xù)出血、針道滲血情況。經(jīng)上肢建立靜脈通道，積極補液輸血。患者雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞后血流動力學(xué)不穩(wěn)定，糾正休克的同時做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.1.2 病情觀察 迅速向陪同人員詢問了解傷因、受傷部位，迅速進(jìn)行全面的體格檢查和護(hù)理體檢，判斷傷情輕重程度，有無休克，是否合并有其它臟器的損傷。加強對生命體征的監(jiān)測，傷后6h內(nèi)的早期影像學(xué)陰性不能排除診斷［1］。密切觀察胸腹部體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報告處理。

2.2 第二階段:ICU復(fù)蘇護(hù)理

2.2.1 監(jiān)測生命體征和止血效果 將患者安置在ICU，使用呼吸機輔助呼吸，動態(tài)監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)及心電、血壓、脈搏、中心靜脈壓、血氧飽和度等。繼續(xù)注意胸腹部情況，保持切口敷料的干燥，保持各種引流管的通暢，觀察引流液的量、顏色、性狀，嚴(yán)格記錄出入量。如發(fā)現(xiàn)連續(xù)3h引出鮮紅色液體＞150mL/h及血壓下降應(yīng)考慮再出血，及時報告處理。

2.2.2 糾正創(chuàng)傷生理紊亂 患者大出血后發(fā)生致死三聯(lián)征即低體溫、酸中毒、凝血病，是嚴(yán)重多發(fā)傷早期的主要威脅。對其進(jìn)行全面的生命體征監(jiān)護(hù)和支持，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)后體溫不升，立即將室溫調(diào)至26～28°C，增加被蓋，連續(xù)體溫監(jiān)測，同時輸液輸血前經(jīng)升溫或加溫儀加熱至38℃再輸入，使體溫恢復(fù)正常。大失血和止血使凝血因子丟失和耗竭，補液時血液被稀釋，加重了凝血障礙，及時補充冷沉淀、血小板。嚴(yán)密觀察傷口滲血及引流管的血量，及時復(fù)查凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血小板(PLT)。密切觀察患者意識、呼吸頻率及深淺度，靜脈輸入5%NaHCO3，監(jiān)測血氣分析等措施糾正創(chuàng)傷生理紊亂，為確定性手術(shù)創(chuàng)造條件。

2.3 第三階段:確定性手術(shù)護(hù)理

2.3.1 防止出血和感染 患者術(shù)后加強生命體征的監(jiān)測，觀察止血效果。常規(guī)使用抗生素，觀察切口周圍皮膚有無紅腫、滲血、滲液情況，保持切口敷料干燥。妥善固定引流管，保持有效引流，更換污染敷料和引流袋，嚴(yán)格無菌操作以防感染。準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色、性狀。若引流液顏色由血性轉(zhuǎn)為淡紅色、橙黃色，引流量逐日減少，引流量＜50mL/24h時拔管。

2.3.2 疼痛管理 術(shù)后疼痛24h內(nèi)最為劇烈，導(dǎo)致心率加快、呼吸急促、血壓升高，疼痛還可限制患者的咳嗽排痰，增加術(shù)后并發(fā)癥。筆者加強了疼痛的管理，指導(dǎo)咳嗽排痰時，用手護(hù)住切口以減輕疼痛。使用自控鎮(zhèn)痛泵，主動鎮(zhèn)痛，個體化給藥，使患者舒適感增強，疼痛緩解，積極配合治療和護(hù)理。

2.3.3 預(yù)防下肢靜脈血栓形成 患者長期臥床，多次手術(shù)使血液呈高凝狀態(tài)，警惕血栓形成。護(hù)理過程中重視患者的主訴和D-二聚體的監(jiān)測，不經(jīng)股靜脈抽血輸液，觀察患肢有無腫脹、疼痛、感覺障礙。盡早功能鍛煉，預(yù)防性使用肢體氣壓，皮下注射低分子肝素鈣，使用雙下肢血管彩超或多普勒血流探測儀，了解主干靜脈有無阻塞。定時復(fù)查D-二聚體、血小板。1月31日發(fā)現(xiàn)左股、腘靜脈血栓形成，急診行下腔靜脈濾網(wǎng)置入。

2.3.4 預(yù)防腹腔間隙綜合征(ACS)多發(fā)傷時行腹部大手術(shù)，腹腔、盆腔填塞、大量補液擴容等情況下腹內(nèi)壓急劇增高，應(yīng)警惕ACS。術(shù)后保持引流管通暢，注意腹壁緊張度，測腹圍、膀胱壓，當(dāng)膀胱壓＞25mmHg，緊急腹腔減壓。

3 體會

患者損傷嚴(yán)重度評分(ISS)為27分屬于嚴(yán)重多發(fā)傷，按損害控制外科的原則處理。初期簡化手術(shù)，骨盆外固定以減少移動引起的出血和疼痛，減少毗鄰臟器繼發(fā)性損傷，減少骨盆更大移位有利后期骨盆重建。緊急雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞控制致命性大出血，B超提示腹腔出血，本著“搶救生命第一，保留器官第二”的原則緊急脾切除有效止血挽救了患者的生命。ICU復(fù)蘇階段:保障通氣，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，積極防治致死三聯(lián)征，糾正創(chuàng)傷生理紊亂，為確定性手術(shù)創(chuàng)造條件。術(shù)后護(hù)理針對出血、感染、ACS等并發(fā)癥的預(yù)防，嚴(yán)重多發(fā)傷合并骨盆骨折警惕髂股血管血栓形成，及時予以護(hù)理干預(yù)。

［1］高勁謀．多發(fā)傷的早期救治［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(1):80-82．