Treatment experience of internal fixation for rib fractures

under video-assisted thoracoscopy

徐偉峰，王新連，顧家榕，陸　斌

作者單位：214011江蘇，無錫市錫山人民醫(yī)院

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

胸腔鏡輔助下肋骨骨折內(nèi)固定治療體會

Treatment experience of internal fixation for rib fractures

under video-assisted thoracoscopy

徐偉峰，王新連，顧家榕，陸斌

作者單位：214011江蘇，無錫市錫山人民醫(yī)院

【摘要】回顧性分析65例行胸腔鏡輔助肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)患者的臨床資料，術(shù)后胸壁疼痛均較術(shù)前明顯緩解，復(fù)查胸片骨折對位良好，無胸廓畸形。該術(shù)式定位準(zhǔn)確，皮膚切口小，手術(shù)創(chuàng)傷小，效果可靠，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】肋骨骨折；胸腔鏡；內(nèi)固定

【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.021

肋骨骨折是胸外科最常見的急癥之一。對于多根肋骨骨折，以往傳統(tǒng)外固定治療多采用彈性胸帶固定或加用棉墊壓迫包扎止痛，效果較差，并發(fā)癥較多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長[1]。近年來手術(shù)內(nèi)固定逐漸興起，但手術(shù)切口較大，如需處理胸內(nèi)損傷，需撐開肋間，進(jìn)一步加重手術(shù)創(chuàng)傷。筆者2010年1月~2012年12月采用胸腔鏡輔助下準(zhǔn)確定位肋骨骨折斷端，行皮膚小切口肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)共65例，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料男性49例，女性16例；年齡18~75歲，平均(39±15.6)歲。肋骨骨折情況：均為3根以上閉合性骨折，單側(cè)51例，雙側(cè)14例。合并血?dú)庑?、肺挫裂?5例，膈肌破裂4例，顱腦損傷5例，脊柱骨折3例，肝脾損傷9例，鎖骨及四肢骨折18例。其中6例因合并腹腔大出血導(dǎo)致休克入院后急診手術(shù)并行肋骨骨折內(nèi)固定，余病例經(jīng)抗感染、化痰、止血等治療3~7d后手術(shù)治療，合并血?dú)庑卣咝行厍婚]式引流。合并傷治療情況：4例膈肌破裂均為骨折斷端刺破，破口均<2cm，術(shù)前影像學(xué)陰性，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后修補(bǔ)縫合。顱腦損傷患者均非手術(shù)治療，3例脊柱骨折中2例非手術(shù)治療，1例和肋骨骨折同期手術(shù)治療，18例鎖骨及四肢骨折均和肋骨骨折同期手術(shù)治療。所有病例均有顯著胸痛，影響有效咳嗽及深呼吸，局部明顯骨擦感。

2手術(shù)方法全身麻醉，健側(cè)臥位，雙腔支氣管插管，術(shù)中對側(cè)單肺通氣，先于腋中線第7肋間作1cm小切口，置入胸腔鏡觀察，配合體表按壓，準(zhǔn)確定位肋骨骨折位置，在相應(yīng)位置作6~8cm皮膚小切口。如同根肋骨有兩處骨折均需固定且相距較遠(yuǎn)，可分別行兩個(gè)小切口。暴露肋骨斷端后，沿肋骨上下緣切開斷端處肋間肌表層，長度距斷端約2cm，如壁層胸膜未破裂，盡量保護(hù)，無需剝離骨膜。將骨折斷端解剖復(fù)位后，取大小合適的鎳鈦合金環(huán)抱式接骨板，冰水中塑形后，放置于骨折斷端，用40~50℃鹽水紗布濕敷后，接骨板恢復(fù)原始狀態(tài)，緊緊環(huán)抱肋骨，骨折處獲得牢固固定。胸廓穩(wěn)定后，切口內(nèi)取合適肋間作1.5~3.0cm小切口1~2個(gè)作為操作孔，處理胸腔積血，修補(bǔ)或切除肺挫裂傷，修補(bǔ)膈肌破裂。關(guān)胸前通過胸腔鏡觀察胸壁內(nèi)表面有無滲血，骨折是否固定滿意。如雙側(cè)肋骨骨折均需固定，翻身后同樣處理對側(cè)。術(shù)后觀察孔放置胸腔閉式引流，胸壁切口內(nèi)放置引流管接負(fù)壓球，并用胸帶加壓固定胸廓。

3結(jié)果65例均順利完成手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后未有切口感染、胸壁血腫等切口并發(fā)癥，胸壁疼痛均較術(shù)前明顯緩解，能自主咳嗽排痰，復(fù)查胸片骨折對位良好，患側(cè)肺復(fù)張滿意。6例拔除引流管后出現(xiàn)胸腔積液，經(jīng)胸穿抽液后好轉(zhuǎn)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)診，內(nèi)固定均在位，無胸廓畸形者，呼吸功能均良好。術(shù)后8~12個(gè)月隨訪患者，骨折均已愈合。

討論

疼痛是肋骨骨折最顯著的癥狀?；颊叱Ｒ蚝ε绿弁炊桓矣昧ι詈粑翱人?，導(dǎo)致氣道分泌物潴留，引起低通氣量、低氧血癥和二氧化碳性昏迷，出現(xiàn)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥[2]。肋骨骨折內(nèi)固定可迅速有效固定斷端，不再發(fā)生移位，有效減輕疼痛，改善胸廓畸形。筆者使用的鎳鈦合金環(huán)抱式接骨板具有操作簡便、固定牢靠、組織相容性好，對骨髓腔血供無影響等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是價(jià)格相對較昂貴。本組病例中有3種情況術(shù)前影像學(xué)檢查均未能發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)漏診：(1)3例術(shù)前氣胸不明顯，術(shù)中肺萎陷后發(fā)現(xiàn)肺組織被骨折斷端刺破并鉤掛于骨折斷端上，不能自行分離；(2)1例1.0cm×0.8cm碎骨片游離但又緊貼胸壁；(3)4例肋骨斷端刺破膈肌，傷口<2cm。對肋骨骨折患者行單純內(nèi)固定可能遺漏上述胸內(nèi)損傷，造成肺組織持續(xù)損傷、局部血腫、感染、碎骨片直接劃破心臟大血管、膈疝等并發(fā)癥。筆者術(shù)中用胸腔鏡探查，可利用其良好視野及放大作用探查胸內(nèi)損傷情況，避免了漏診，并可在胸腔鏡監(jiān)視下分離肺組織與骨折斷端，用腔內(nèi)直線切割器切除破裂的小塊肺組織，取出碎骨片，修補(bǔ)膈肌等。相較剖胸手術(shù)，具有微創(chuàng)性，縮短了手術(shù)時(shí)間，大大減少術(shù)后疼痛，對肺功能影響較小，有利于術(shù)后恢復(fù)。且胸腔鏡配合體表按壓，能準(zhǔn)確定位骨折部位，減小皮膚切口，進(jìn)一步減小創(chuàng)傷，更為美觀，更容易為患者接受，此手術(shù)方法值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]羅玉龍，蘇鵬霄，李超峰.多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定臨床應(yīng)用比較[J].美中國際創(chuàng)傷雜志，2012,11(4):7-9.

[2]徐偉峰，王新連,董吉榮,等.胸部護(hù)板固定治療多發(fā)肋骨骨折療效觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志,2014,16(1):59.

(本文編輯：黃小英)

(收稿日期：2014-11-10；修回日期：2015-01-05)

【中圖分類號】R 683.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

文章編號：1009-4237(2015)06-0554-01