陳鋒+白曉宏+王冉+樊海

【摘要】 目的 探索損傷小、系統(tǒng)、規(guī)范、操作方便、適合所有肋骨骨折手術(shù)的系統(tǒng)入路。方法 根據(jù)胸部肌肉、神經(jīng)、血管的解剖特點(diǎn)， 通過(guò)126例胸部外傷肋骨骨折患者手術(shù)入路的臨床研究， 觀察其效果。結(jié)果 所有患者術(shù)后疼痛均明顯緩解。術(shù)前并發(fā)肺不張者， 術(shù)后均獲緩解。術(shù)后6個(gè)月～1年回訪中， 1例患者感覺(jué)術(shù)后胸部不適， 經(jīng)過(guò)心理治療緩解， 其余患者無(wú)明顯不適。結(jié)論 此次設(shè)計(jì)的手術(shù)入路有效降低了手術(shù)損傷， 使肋骨骨折手術(shù)變得安全、有效， 手術(shù)指征進(jìn)一步拓寬， 本研究中手術(shù)入路幾乎適用于所有肋骨骨折手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 肋骨骨折；手術(shù)入路；臨床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.013

【Abstract】 Objective To investigate system approach suitable for all rib fracture surgery， with small damage， systematic， standard and convenient operation. Methods On the basis of anatomical features of chest muscle， nerve and blood vessel， a clinical research was made on operative approach in 126 patients with chest trauma rib fracture to observe their effects. Results All patients had obvious pain relief after operation. Those with pulmonary atelectasis before operation all had their remission after operation. Follow-up in postoperative 6 months～1 year showed 1 case with postoperative chest discomfort， which was relieved by psychological therapy. There was no obvious discomfort in other patients. Conclusion Operative approach in this study effectively reduces surgical injury， and it makes rib fracture surgery more safe and effective， along with wider operation indications. This method is suitable for all rib fracture surgery.

【Key words】 Rib fracture； Operative approach； Clinical analysis

近年來(lái)手術(shù)治療肋骨骨折可快速緩解骨折疼痛， 恢復(fù)胸廓形態(tài)， 避免胸廓畸形， 改善呼吸功能， 降低并發(fā)連枷胸及嚴(yán)重患者死亡率， 減少發(fā)癥， 縮短病程， 已獲越來(lái)越多的認(rèn)可[1]。同時(shí)由于胸部外傷致肋骨骨折患者的傷情較重， 手術(shù)損傷可使病情進(jìn)一步加重， 手術(shù)治療仍然存在爭(zhēng)議[2-5]。近幾年來(lái)， 依據(jù)胸部肌肉、神經(jīng)、血管的解剖通過(guò)臨床研究， 形成了規(guī)范、系統(tǒng)的肋骨骨折手術(shù)入路。本文探索損傷小、系統(tǒng)、規(guī)范、操作方便、適合所有肋骨骨折手術(shù)的系統(tǒng)入路， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 全組胸部外傷肋骨骨折患者126例均為2010年2月～2015年2月收治， 其中男87例， 女39例；年齡17～75歲， 平均年齡（47.2±9.3）歲。閉合性損傷119例， 開(kāi)放性損傷7例， 除1例為單發(fā)肋骨骨折外， 其余均為多發(fā)肋骨骨折， 其中連枷胸28例。肋骨骨折數(shù)1～21處， 平均骨折（5.6±5.2）處。固定數(shù)1～17處， 平均固定5.3處。術(shù)前合并損傷及并發(fā)癥：休克13例， 血?dú)庑?9例， 肺挫傷54例， 肺不張21例， 肺部感染11例， 合并鎖骨、肩胛骨、四肢骨、腰椎、骨盆骨折， 顱腦損傷、腹部損傷56例。

1. 2 手術(shù)時(shí)機(jī) 單純肋骨骨折建議盡早手術(shù)， 一般5 d內(nèi)手術(shù)， 超過(guò)2周者多不建議手術(shù)。對(duì)于年齡較大、愈合能力較差、且就診時(shí)間較晚者， 手術(shù)時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。連枷胸、多發(fā)多處骨折者， 積極抗休克治療， 待病情穩(wěn)定后盡早手術(shù)；合并其他損傷者， 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)調(diào)處理。本組患者的手術(shù)時(shí)間在傷后1～15 d， 平均時(shí)間5.3 d。

1. 3 麻醉方式 通常全身麻醉， 單腔插管；合并肺損傷需要開(kāi)胸探查者， 行雙腔插管。

1. 4 體位 根據(jù)肋骨骨折的部位， 多采取側(cè)臥位， 前肋骨折也可以采用平臥位。雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折現(xiàn)行較輕一側(cè)臥位， 再行另一側(cè)臥位。

1. 5 手術(shù)切口入路

1. 5. 1 前鋸肌切口入路 用以顯露腋下前鋸肌覆蓋處的肋骨骨折。多數(shù)情況下男性患者3根以內(nèi)肋骨骨折， 沿肋骨走行做皮膚切口， 4根以上肋骨骨折， 沿肋骨端走行方向做皮膚切口；女性患者做乳房外側(cè)皮膚切口。切開(kāi)皮膚及皮下脂肪， 游離皮瓣， 顯露前鋸肌。根據(jù)肋骨骨折情況， 做1個(gè)或多個(gè)沿前鋸肌肌纖維走行的切口， 顯露肋骨骨折。

1. 5. 2 胸大肌外側(cè)切口入路 用以顯露胸肌后的肋骨骨折。男性沿胸大肌外側(cè)， 女性乳房外側(cè)做皮膚切口， 切開(kāi)皮膚及皮下脂肪， 游離皮瓣， 顯露胸大肌、胸小肌外側(cè)緣；向前、向內(nèi)牽開(kāi)胸大肌、胸小肌， 顯露前鋸肌。根據(jù)肋骨骨折情況， 做1個(gè)或多個(gè)沿前鋸肌肌纖維走行的切口， 顯露肋骨骨折。如肋骨骨折位于前鋸肌止點(diǎn)， 可用電刀剔除肋骨部位的前鋸肌附著處。

1. 5. 3 背闊肌前緣切口入路 用以顯露背闊肌及肩胛線外側(cè)的肋骨骨折。通常3根以內(nèi)肋骨骨折， 采用沿肋骨走行做皮膚切口；4根以上肋骨骨折， 沿背闊肌外側(cè)緣走行做皮膚切口。切開(kāi)皮膚及皮下脂肪， 游離皮瓣。顯露背闊肌外緣， 向后、向內(nèi)牽拉背闊肌。8根以上肋骨骨折， 可通過(guò)向上牽拉或沿肌纖維切開(kāi)前鋸肌， 并根據(jù)需要向后牽拉肩胛骨， 顯露肋骨骨折。

1. 5. 4 肩胛骨內(nèi)側(cè)切口入路 用以顯露肩胛線內(nèi)側(cè)的肋骨骨折。沿靠近肩胛骨內(nèi)側(cè)緣1.5～2.0 cm處做皮膚切口， 切開(kāi)皮膚及皮下脂肪， 顯露肩胛骨下聽(tīng)三角。充分切開(kāi)此處筋膜， 通過(guò)牽拉肩胛骨、斜方肌、菱形肌， 可顯露5～7肋， 甚至更多處的肋骨骨折。此切口向上延長(zhǎng)， 進(jìn)一步游離斜方肌下緣， 并向上牽拉， 顯露菱形肌。沿菱形肌肌纖維走行切開(kāi)， 可顯露更高位置肋骨骨折。如顯露仍然困難可沿肩胛骨接近菱形肌附著處切斷菱形肌實(shí)施顯露。

1. 5. 5 背闊肌切口入路 用以顯露肩胛骨下背闊肌前、經(jīng)背闊肌外側(cè)切口顯露困難的肋骨骨折。通常3根以內(nèi)肋骨骨折， 沿肋骨走行做皮膚切口；4根以上肋骨骨折， 沿肋骨端走行方向切開(kāi)皮膚。切開(kāi)皮膚及皮下脂肪， 游離皮瓣， 顯露背闊肌。根據(jù)肋骨骨折情況， 做1個(gè)或多個(gè)沿背闊肌肌纖維走行的切口， 顯露肋骨骨折。

1. 5. 6 骶棘肌外側(cè)切口入路 用以顯露骶棘肌覆蓋處的肋骨骨折。骶棘肌淺層， 有斜方肌、菱形肌、聽(tīng)三角纖維、背闊肌覆蓋。切口原則與上述切口基本一致。進(jìn)一步切開(kāi)骶棘肌外側(cè)筋膜， 并向內(nèi)側(cè)推開(kāi)， 即可顯露肋骨骨折。

1. 5. 7 經(jīng)胸大肌胸、小肌切口入路 用以顯露胸大肌、胸小肌覆蓋處的肋骨骨折。男性患者3根以內(nèi)肋骨骨折， 沿肋骨走行做皮膚切口；4根以上肋骨骨折， 沿肋骨端走行方向切開(kāi)皮膚。切開(kāi)皮膚及皮下脂肪， 游離皮瓣， 顯露胸大肌。根據(jù)肋骨骨折情況， 做1個(gè)或多個(gè)沿前鋸肌肌纖維走行的切口。顯露肋骨骨折。

1. 6 肋骨游離及復(fù)位 顯露骨折斷端后， 用電刀向骨折兩端沿骨膜下游離2～3 cm， 用布巾鉗牽拉復(fù)位肋骨骨折處， 用肋骨骨折固定材料固定肋骨骨折。

2 結(jié)果

本組中28例連枷胸患者：12例術(shù)前行呼吸機(jī)治療， 4例手術(shù)后直接拔除氣管插管， 7例術(shù)后繼續(xù)呼吸機(jī)治療， 另有5例患者術(shù)后行呼吸機(jī)治療。除1例術(shù)后10 d死于多臟器功能衰竭， 其余患者均于術(shù)后3 h～7 d脫離呼吸機(jī)， 多數(shù)1～3 d脫離呼吸機(jī)；術(shù)后切口感染3例。所有患者術(shù)后疼痛均明顯緩解。術(shù)前并發(fā)肺不張者， 術(shù)后均獲緩解。術(shù)后6個(gè)月～1年回訪中， 1例患者感覺(jué)術(shù)后胸部不適， 經(jīng)過(guò)心理治療緩解， 其余患者無(wú)明顯不適。

3 討論

3. 1 手術(shù)入路的設(shè)計(jì)依據(jù) 1990～1992年Lemmer及Ponnc采用側(cè)方肌肉非損傷性切口， 即：牽開(kāi)背闊肌、沿纖維切開(kāi)前鋸肌的手術(shù)切口實(shí)施開(kāi)胸手術(shù)。對(duì)比常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)切口， 患者術(shù)后疼痛減輕、術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)， 需要胸壁輔助肌參與的肺功能指標(biāo)明顯改善。術(shù)后早期肌肉力量、疼痛和鎮(zhèn)痛藥的使用均明顯改善[6]。借鑒這一理念， 即：降低胸部手術(shù)切口損傷的關(guān)鍵在于避免胸部肌肉、血管及神經(jīng)的損傷。考慮到胸部外傷肋骨骨折具有多根、多處、部位不確定的特點(diǎn)， 根據(jù)胸壁解剖設(shè)計(jì)了損傷小、顯露好、操作方便、便于延遲、美觀效果好的系列肋骨骨折手術(shù)切口。

3. 2 手術(shù)入路的優(yōu)點(diǎn) 與傳統(tǒng)胸部手術(shù)切口比較， 此次設(shè)計(jì)的系列手術(shù)切口損傷小， 出血少。做到了幾乎無(wú)肌肉、神經(jīng)、血管的損傷， 全組無(wú)一例因手術(shù)而輸血；術(shù)后傷口疼痛輕， 胸壁肌肉力量影響小， 因而更加有效改善呼吸功能。對(duì)于連枷胸及損傷嚴(yán)重患者， 效果尤其明顯， 解決了傷情重不能耐受手術(shù)的難題；使嚴(yán)重肋骨骨折并發(fā)癥及死亡率明顯降低， 全組僅1例因病情嚴(yán)重死亡；病程大大縮短。此切口安全有效幾乎適用于所有肋骨骨折手術(shù)。

3. 3 切口的解剖及注意事項(xiàng)

3. 3. 1 前鋸肌切口 前鋸肌起于上8～9肋骨的外側(cè)緣， 向后止于肩胛骨脊柱緣的全長(zhǎng)。前鋸肌受胸長(zhǎng)神經(jīng)支配， 該神經(jīng)走行于前鋸肌表面， 靠近背闊肌前緣。向后切開(kāi)前鋸肌肌纖維時(shí)， 需要注意避免損傷。

3. 3. 2 胸肌外側(cè)切口 女性做乳房外側(cè)皮膚切口有較好的美容效果。胸大肌起于鎖骨及上6～7個(gè)肋軟骨， 止于肱骨大結(jié)節(jié)， 其深層有胸小肌起于3～5肋骨前面， 止于肩胛骨喙突。胸大肌外緣處有胸肌外側(cè)神經(jīng)支配胸肌， 需加以保護(hù)避免損傷。

3. 3. 3 背闊肌前緣切口 背闊肌外緣有胸背神經(jīng)及血管走行， 其前方有胸長(zhǎng)神經(jīng)， 需加以保護(hù)避免損傷。

3. 3. 4 肩胛骨內(nèi)側(cè)切口 聽(tīng)三角由背闊肌、斜方肌、菱形肌交界處的纖維組織構(gòu)成， 不會(huì)造成肌肉、血管、神經(jīng)的損傷， 是最為理想的手術(shù)切口。斜方肌由副神經(jīng)支配， 通常只需要牽拉即可實(shí)現(xiàn)顯露需要， 因此不會(huì)損傷。菱形肌由脊神經(jīng)支配， 手術(shù)過(guò)程中亦不會(huì)損傷。

3. 3. 5 背闊肌切口 背闊肌起于下6個(gè)胸椎及全部腰椎、骶椎的棘突和棘上韌帶， 向外側(cè)走行， 止于肱骨結(jié)節(jié)后部。背闊肌由胸背神經(jīng)支配。沿肌纖維切口損傷小， 不會(huì)傷及血管、神經(jīng)。

3. 3. 6 骶棘肌外側(cè)切口 骶棘肌起于骶骨纖維， 向上分為三束， 外側(cè)列止于肋骨， 稱髂肋?。@露肋骨時(shí)僅涉及此髂肋肌）。骶棘肌受脊神經(jīng)支配， 手術(shù)過(guò)程中向內(nèi)側(cè)推開(kāi)， 對(duì)肌肉、神經(jīng)不會(huì)造成損傷， 但骶棘肌與肋骨的附著處血運(yùn)較豐富， 游離過(guò)程中當(dāng)認(rèn)真止血。

3. 3. 7 經(jīng)胸大肌切口 此切口美觀效果差， 多數(shù)情況下， 胸大肌覆蓋處的肋骨骨折， 可通過(guò)胸大肌外側(cè)切口實(shí)現(xiàn)較好的顯露；僅少數(shù)情況下肋骨骨折靠近胸骨， 且骨折嚴(yán)重時(shí)采取此切口。女性患者可以做乳房溝下切口切開(kāi)皮膚。

3. 3. 8 游離肋骨骨折斷端 肋間神經(jīng)及血管， 走行于肋骨下緣， 在肋骨角處離肋骨較近， 肋間血管、神經(jīng)經(jīng)過(guò)肋骨角后， 分為上下兩支， 走行于肋骨上下緣。沿骨膜下游離肋骨斷端， 可以避免肋間神經(jīng)、血管、肌肉的損傷， 減少出血， 同時(shí)， 可以避免肋骨爪夾到肋間神經(jīng)引起術(shù)后疼痛。

3. 4 手術(shù)適應(yīng)證的選擇 因無(wú)法有效降低手術(shù)造成的二次損傷， 肋骨骨折手術(shù)指征存在許多爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為， 肋骨骨折的手術(shù)治療指征應(yīng)限于通氣障礙的連枷胸， 骨折斷端明顯移位甚至嵌入肺內(nèi)者；更有學(xué)者認(rèn)為， 僅有肋骨骨折而無(wú)反常呼吸及胸廓塌陷者絕無(wú)手術(shù)指征[2]。由于設(shè)計(jì)的手術(shù)入路大大降低了手術(shù)損傷， 因此建議的手術(shù)指征更寬。

3. 4. 1 手術(shù)指征 ①肋骨骨折同時(shí)合并血?dú)庑匦枰_(kāi)胸探查的。②多發(fā)肋骨骨折合并連枷胸， 胸廓塌陷。③疼痛嚴(yán)重、移位明顯的多發(fā)及單發(fā)肋骨骨折。

3. 4. 2 禁忌及注意事項(xiàng) 1、2肋骨骨折對(duì)患者的呼吸影響不大， 疼痛多不明顯， 其周?chē)馄瘦^復(fù)雜不宜手術(shù)；靠近橫突部位的肋骨骨折， 游離過(guò)程中易出血， 需要仔細(xì)操作。

3. 5 手術(shù)技巧探討

3. 5. 1 切口設(shè)計(jì) 選擇合適的手術(shù)切口的關(guān)鍵在于確定肋骨骨折位置。通過(guò)胸片及CT肋骨骨折成像， 麻醉后觸摸進(jìn)一步確定骨折部位， 選擇最接近肋骨骨折部位及需要經(jīng)過(guò)的肌肉間隙， 兼顧美容效果做皮膚切口。盡可能選擇乳房外側(cè)切口和肩胛骨內(nèi)側(cè)切口及沿肋骨走行的皮膚切口。肋骨骨折較多時(shí)做沿骨折端做切口以便于顯露及傷口的延長(zhǎng)。骨折在多個(gè)部位時(shí)， 做多個(gè)皮膚切口， 不要試圖用1個(gè)切口處理所有的肋骨骨折。

3. 5. 2 切口的關(guān)閉 肋骨骨折復(fù)位固定結(jié)束后， 用碘伏鹽水沖洗傷口。多根多處肋骨骨折術(shù)后及滲血較多時(shí)， 于肋骨外置引流管， 開(kāi)放性肋骨骨折置2根引流管。并發(fā)血?dú)庑卣撸?置胸腔閉式引流。用抗菌薇喬線按解剖層次依次、連續(xù)、嚴(yán)密縫合切口， 消除術(shù)后積液外滲， 避免傷口感染。

3. 5. 3 術(shù)后處理方法 鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽、咳痰。術(shù)后行胸片或做胸部CT檢查。肺膨脹好， 胸腔無(wú)積氣， 積液拔除胸管。引流液減少， 無(wú)傷口感染拔除胸壁引流管。連枷胸及病情危重者， 呼吸功能差者術(shù)后呼吸機(jī)輔助治療。合并其他損傷的實(shí)施相應(yīng)的治療。污染傷口及術(shù)后傷口感染者采用生理鹽水沖洗、引流效果好。

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[收稿日期：2016-05-12]