畢金坤，黃衛(wèi)民，楊曉凱，劉 帥

新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院脊外二科，新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊 830000

隨著人口老齡化及影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腰骶角的改變?cè)谘低诵行约膊≡\斷治療中的作用越顯突出。在X線測(cè)量學(xué)上，腰骶角位于較銳的交接點(diǎn)處，其在脊柱生物力學(xué)解剖上具有重要意義，與脊柱的穩(wěn)固性有很大關(guān)系。腰椎存在一定的生理曲度，其生物力學(xué)意義在于增加脊柱對(duì)抗縱向負(fù)荷的能力，并增加緩沖震蕩的生理作用，維持腰骶關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及強(qiáng)度［1］。腰骶角的變化將直接導(dǎo)致腰椎的生理曲度和腰骶部的傾斜角度的改變，進(jìn)而導(dǎo)致腰骶部生物力學(xué)發(fā)生變化，主要表現(xiàn)為腰椎不穩(wěn)、腰椎退變及引起腰腿疼痛等臨床癥狀。同時(shí)，椎弓根螺釘在臨床上的應(yīng)用，使下腰椎的曲度越來(lái)越得到重視。隨著認(rèn)識(shí)的不斷加深，學(xué)者們提出不同的測(cè)量方法。本文主要針對(duì)腰骶角的形態(tài)學(xué)測(cè)量方法及臨床意義作一綜述。

1 腰骶角的形態(tài)學(xué)測(cè)量

目前，臨床上腰骶角的形態(tài)學(xué)測(cè)量主要通過(guò)測(cè)量X 線矢狀位片，包括 Ferguson 測(cè)量法［2］、Grogkopff測(cè)量法［3］，蔡和等［4］提出的改良 Ferguson 法等。

1.1 Ferguson測(cè)量方法 在X線側(cè)位片上，以骶骨上緣切線與水平線的夾角為腰骶角。此法在臨床上應(yīng)用歷史較久，操作方便簡(jiǎn)單。通常認(rèn)為正常中國(guó)人的腰骶角為34°［5］。但是此法測(cè)量時(shí)需采取站立位，而通常大部分醫(yī)院為臥位拍片，加之解剖標(biāo)志不夠明確，水平線不易準(zhǔn)確測(cè)出，因此，其準(zhǔn)確性可能會(huì)受到影響。李曉光等［6］測(cè)量的腰骶角正常范圍是 39.4°～42.8°;徐占河等［7］測(cè)量的中國(guó)人正常值為33.695°。腰骶角增大可導(dǎo)致重力后移，椎間關(guān)節(jié)的負(fù)重過(guò)度，進(jìn)而導(dǎo)致小關(guān)節(jié)退變加劇、半脫位、甚至發(fā)生假性滑脫的可能性大大增加，失去其原有穩(wěn)定性而引發(fā)下腰痛或椎間盤(pán)慢性退變、髓核突出等［8］。

1.2 Grogkopff測(cè)量法 在腰骶關(guān)節(jié)的側(cè)位片上，以L5椎體上、下緣的中央聯(lián)線和S1椎體上、下緣的中央聯(lián)線的夾角(鈍角)為腰骶角。蔡請(qǐng)等［9］測(cè)量正常中國(guó)人腰骶角度是131.1°～153.6°。這種測(cè)量方法解剖標(biāo)志清晰，雖然兩條中央連線易準(zhǔn)確測(cè)出，但是椎體中點(diǎn)易受多種因素影響，如椎體滑脫、椎體旋轉(zhuǎn)等，其準(zhǔn)確性可能與實(shí)際值存在較大誤差［2］。劉玉新等［2］認(rèn)為，與 Ferguson 法相比，Grogkopff法所測(cè)量得到的腰骶角度越大，腰骶椎相對(duì)穩(wěn)定性及牢固性越好。該角度與腰骶關(guān)節(jié)的剪切力有關(guān)。腰骶角的增大或減小與腰椎向前滑移的傾向相反:腰骶角減小則脊柱向前滑移的傾向增加。腰骶角減小常常是多種腰痛性疾患的原因。

1.3 改良Ferguson法 X線側(cè)位片上，做腰1椎體前上緣(A點(diǎn))與L5椎體前下緣(B點(diǎn))的連線 AB，然后作S1椎前后上緣連線CD，兩線的交點(diǎn)為E點(diǎn)，最后在E點(diǎn)作AB線的垂直線EF(EF線即軀干持重線的水平線)，測(cè)量∠DEF，則得知腰骶角大小。楊振國(guó)［10］通過(guò)測(cè)量大量臨床數(shù)據(jù)，認(rèn)為正常男性臥位片腰骶角的大小范圍為33.36°～38.32°，女性范圍為34.32°～38.10°。而且，男女兩性、病患兩組間比較，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，認(rèn)為加拍過(guò)伸位與站立位X線片，有利于腰骶角的顯示。而劉玉新等［2］認(rèn)為，可以選擇臥位投照拍攝X線片，適用于任何年齡的患者。整體而言此法較方便，準(zhǔn)確性較高，易于在大部分醫(yī)院開(kāi)展，但是對(duì)于脊椎側(cè)彎旋轉(zhuǎn)及腰椎滑脫的患者，其負(fù)重線的定位同樣存在疑問(wèn)。

1.4 椎體前緣測(cè)量法 在X線側(cè)位片上，以骶骨前緣切線與L5椎體前緣切線的夾角(鈍角)為腰骶角。此法操作簡(jiǎn)單，角度較容易得到，艾建國(guó)［11］測(cè)得數(shù)值為123.1°～134.9°。與 Ferguson法相比，解剖標(biāo)志明確，兩條切線較易做出且準(zhǔn)確。但同樣存在著患者需采取站位拍片的缺陷，通常在臥位片上采用此法測(cè)量，因此，準(zhǔn)確性同樣欠缺。

2 臨床意義

雖然許多學(xué)者在研究中采取的測(cè)量方法不同［12-14］，但是均認(rèn)為腰骶角的變化(因特殊解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，主要是增大)可影響脊柱的生物力學(xué)和生理功能，引起腰骶部穩(wěn)定性的減弱，導(dǎo)致腰椎退行性病變。其主要是椎間盤(pán)的形態(tài)和功能的改變，表現(xiàn)為下位椎間盤(pán)(主要是L5、S1椎間盤(pán)，L4、L5椎間盤(pán)亦可受累)的膨出、突出、鈣化等，其次腰椎的關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)突及其韌帶也可發(fā)生相應(yīng)的變化，進(jìn)而引起與之相關(guān)的臨床表現(xiàn)。

2.1 篩選腰椎退行性疾病 (1)腰椎不穩(wěn)性疾病:腰骶角的大小恒定性直接影響到腰骶部的穩(wěn)定性［15］，當(dāng)腰骶角增大后，體重產(chǎn)生的重力根據(jù)牛頓力學(xué)原理，在垂直方向所產(chǎn)生縱向力，即壓力(垂直于椎間盤(pán))減小，而橫向力，即剪切力(平行于椎間盤(pán)的力)增大，使L5～S1平面產(chǎn)生向前滑動(dòng)的趨勢(shì)極大增加。這時(shí)其他結(jié)構(gòu)如背部肌肉、椎間盤(pán)、韌帶及相應(yīng)小關(guān)節(jié)等將產(chǎn)生方向相反、大小相等的力來(lái)克服剪切力，防止其向前滑動(dòng)。這種向前滑動(dòng)趨勢(shì)的增加，必然加重椎間關(guān)節(jié)的應(yīng)力改變，此時(shí)小關(guān)節(jié)為對(duì)抗這種趨勢(shì)，退變加劇，使其不允許發(fā)生大的形變，保護(hù)了腰5、骶1椎間盤(pán)在生理結(jié)構(gòu)及生理作用上的穩(wěn)定性。長(zhǎng)期以往，體重因素作用于關(guān)節(jié)面的主要力由壓力變?yōu)榧羟辛Γ?6］，引起小關(guān)節(jié)的退行性改變加劇，這樣的加劇退變導(dǎo)致小關(guān)節(jié)無(wú)法起到有效對(duì)抗擠壓的作用，從而引起L5～S1椎間盤(pán)的慢性持續(xù)性退變。椎間盤(pán)喪失正常功能后，應(yīng)力主要集中于L5～S1椎間盤(pán)平面、椎間關(guān)節(jié)面，使得L5、S1平面的穩(wěn)定性改變，從而引起脊柱的整體生物力學(xué)發(fā)生改變［17-18］。因此，通過(guò)測(cè)量腰骶角的改變對(duì)于篩選腰椎退行性疾病有積極意義［3］。(2)腰椎間盤(pán)性疾病:腰椎間盤(pán)突出癥是骨科常見(jiàn)病，約占骨科住院患者的2.2%［19］，是一種長(zhǎng)期困擾人們的常見(jiàn)病、多發(fā)?。?0-21］，多在40歲以后發(fā)?。?］。有報(bào)道稱，腰骶角的增大加劇了腰椎間盤(pán)的退變［1］。腰骶角的增大可能與先天發(fā)育、后天姿勢(shì)等的不正確導(dǎo)致腰背部韌帶、肌肉的勞損有關(guān)，破壞了脊柱屈伸力量間的平衡及穩(wěn)定性，使腹部肌肉力量相對(duì)增強(qiáng)，牽引骨盆及骶骨前擺，致腰骶角增大，從而引起椎間盤(pán)的退行性改變。腰骶角增大后主要是導(dǎo)致前向剪切力增大，導(dǎo)致L5、S1椎間盤(pán)損傷退變，椎間盤(pán)退變后纖維環(huán)不完整，而纖維環(huán)承受大部分的前向剪切力，導(dǎo)致抵抗前向剪切力作用減弱，出現(xiàn)腰椎前凸加大，骨盆前傾等代償性改變，可進(jìn)一步增加滑移剪力，加速椎間盤(pán)損傷和退變［3］。還有研究報(bào)道［3］，腰骶角的改變也影響 L4、L5椎間盤(pán)。所以，測(cè)量腰骶角對(duì)下位腰椎間盤(pán)突出癥的初步篩選有一定幫助。

2.2 指導(dǎo)臨床應(yīng)用 (1)手術(shù)治療:隨著生物材料及醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，促使手術(shù)治療腰椎疾病的范圍更加廣泛和安全。目前常采用后路手術(shù)方式治療腰椎疾病效果明顯。下腰椎因特殊的解剖結(jié)構(gòu)(腰骶椎的生理曲度和骶骨上緣的傾斜角度等)，往往使手術(shù)過(guò)程中手術(shù)入路、螺釘?shù)男吞?hào)選擇、進(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)釘方向的選擇上更加難以掌握。因此，術(shù)前對(duì)于腰骶角進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，充分明確L5椎體、骶骨上緣傾斜角、椎間盤(pán)等解剖結(jié)構(gòu)，整體上對(duì)于個(gè)體化脊柱生物力學(xué)充分研究，對(duì)于提高手術(shù)的成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉等，具有重要指導(dǎo)意義。(2)保守治療:并非所有的腰椎疾病均需手術(shù)治療;目前，臨床上非手術(shù)治療仍占很大比重。主要包括針灸、推拿、烤電等物理治療。歐陽(yáng)厚淦等［22］通過(guò)對(duì)38例存在腰椎間盤(pán)突出癥的患者，結(jié)合其X線矢狀位片上所得到的腰骶角的測(cè)量值及患者實(shí)際情況，使用以調(diào)整腰骶角大小為主要治療方式的綜合治療，對(duì)于緩解腰椎間盤(pán)突出及其所引起的臨床癥狀有明顯效果。劉曉英［23］通過(guò)使用在持續(xù)牽引下屈髖屈膝托骶法，同時(shí)配合電針治療30例腰骶角增大(50.9°～65.7°)的患者。一個(gè)療程后，21例患者腰腿痛癥狀基本可消失，可參加一般體力勞動(dòng)，占70%;16例經(jīng)X線復(fù)檢，其治療前后腰骶角及腰椎重力線比較差異有明顯變化。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，腰骶角測(cè)量方法比較多，各種方法都有其一定的臨床意義;但在概念上缺乏規(guī)范，且均存在不足之處。在具體應(yīng)用中應(yīng)選用合適的測(cè)量方法，并注明所選用方法的名稱，以免造成理解混亂。此外，對(duì)于不同種族間腰骶角的比較研究，仍需進(jìn)一步探討。

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