祝立陽 韋涌初 林琦 劉春香

(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院心胸外科，廣西 南寧 530022)

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·基礎(chǔ)護(hù)理·

三種濃度肝素沖管液在心內(nèi)直視術(shù)后動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用

祝立陽 韋涌初 林琦 劉春香

(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院心胸外科，廣西 南寧 530022)

目的 通過觀察三種濃度肝素沖管液對(duì)動(dòng)脈測(cè)壓管堵管發(fā)生率和置管部位出血、瘀血發(fā)生率，探討體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后減少肝素用量來保持動(dòng)脈測(cè)壓管通暢的重要性和動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的臨床意義。方法 將施行體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后的90例患者隨機(jī)分為A、B、C三組，每組30例，A、B、C三組患者每間隔2 h分別使用1% 、10% 、20%的肝素鹽水沖管液沖管，觀察三組動(dòng)脈測(cè)壓管堵管發(fā)生率和置管部位出血、瘀血發(fā)生率，分析動(dòng)脈壓變化應(yīng)采取的措施。結(jié)果 三組肝素鹽水沖管液均能保持動(dòng)脈測(cè)壓管通暢，堵管發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但使用1%肝素鹽水沖管液(A組)的患者置管部位出血、瘀血的發(fā)生率較低。結(jié)論 體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后動(dòng)脈測(cè)壓管使用1%肝素沖管液沖管，可有效減少置管部位出血、瘀血的發(fā)生，根據(jù)患者病情正確處理動(dòng)脈壓異常變化，能保持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

體外循環(huán)； 肝素鹽水； 動(dòng)脈血壓； 動(dòng)脈測(cè)壓管； 護(hù)理

Cardiopulmonary bypass; Heparin saline; Arterial blood pressure; Arterial pressure tube;

體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后患者須進(jìn)行動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，以及時(shí)準(zhǔn)確地觀察血壓的變化，分析血壓與各種監(jiān)測(cè)指標(biāo)之間的關(guān)系，制訂患者處理方案。為保持動(dòng)脈測(cè)壓管通暢，我們分別使用三種濃度肝素沖管液定時(shí)沖管，并對(duì)三種不同濃度肝素沖管液沖管結(jié)果的相關(guān)資料進(jìn)行了比較，分析體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后不同濃度肝素沖管液對(duì)動(dòng)脈測(cè)壓管堵管發(fā)生率和置管部位出血、瘀血發(fā)生率的影響，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓的變化過程，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年3月-2013年12月在心胸外科住院的施行體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)患者90例，本研究已通過本院倫理委員會(huì)審批，并對(duì)患者資料保密。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組的方法，將患者分成A、B、C三組，每組30例。A組：男18例，女12例，年齡(30.26±19.10)歲，術(shù)后凝血時(shí)間延長(zhǎng)1例；B組：男16例，女14例，年齡(28.15±20.92)歲，術(shù)后無凝血時(shí)間延長(zhǎng)； C組：男19例，女11例，年齡(31.24±16.22)歲，術(shù)后凝血時(shí)間延長(zhǎng)1例；三組患者術(shù)前凝血功能全部正常，均采用橈動(dòng)脈置管，留置時(shí)間最長(zhǎng)6 d，最短1 d，平均2 d。三組患者性別、年齡、術(shù)后凝血功能等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 采用lntrocan-W 20-22G動(dòng)脈留置針，接延長(zhǎng)管和三通。A組 用1%肝素鹽水；B組用10%肝素鹽水；C組用20%肝素鹽水。沖管方法：用5 mL注射器抽取肝素鹽水2 mL后連接沖管端，關(guān)閉測(cè)壓端，開通動(dòng)脈導(dǎo)管與沖管端，回抽動(dòng)脈血0.5 mL，然后緩慢、均勻推注肝素鹽水，推注末盡量避免動(dòng)脈血返流。推畢開放測(cè)壓端，關(guān)閉沖管端，使動(dòng)脈導(dǎo)管與測(cè)壓管相通繼續(xù)測(cè)壓。術(shù)畢回監(jiān)護(hù)病房，30 min沖管一次，以后每間隔2 h沖管一次，如中途需抽動(dòng)脈血，沖管后仍為間隔2 h沖管一次。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察堵管發(fā)生率和置管部位出血、瘀血發(fā)生率。判斷方法：測(cè)壓過程中，動(dòng)脈搏動(dòng)明顯為通暢，動(dòng)脈不搏動(dòng)或搏動(dòng)不明顯為阻塞。穿刺點(diǎn)有血液滲出為局部出血，穿刺點(diǎn)皮膚周圍有瘀血或瘀血較原來增大為局部瘀血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 見表1。

表1 三組肝素沖管液各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 例(%)

3 討論

3.1 減少肝素用量保持動(dòng)脈測(cè)壓管通暢的重要性 肝素對(duì)心臟收縮、舒張功能均有抑制作用，心肌氧耗量顯著下降與肝素抑制心臟，減慢心率，使平均動(dòng)脈壓、外周阻力下降和心臟后負(fù)荷減輕有關(guān)[1]。體外循環(huán)手術(shù)需要使用肝素，以保護(hù)血小板、凝血因子，防止血液在體外循環(huán)管道中凝聚。術(shù)后使用魚精蛋白中和肝素，而魚精蛋白在中和肝素時(shí),常會(huì)出現(xiàn)中和不完全,術(shù)后有些患者還會(huì)出現(xiàn)“肝素反跳”。 心內(nèi)直視手術(shù)后須留置動(dòng)脈測(cè)壓管動(dòng)態(tài)觀察血壓變化，保持動(dòng)脈測(cè)壓管通暢，是動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的前提條件，而術(shù)后使用肝素鹽水液沖管，增加了機(jī)體內(nèi)的肝素含量。肝素抗凝不足時(shí)，可導(dǎo)致血液凝固、凝血因子消耗過多、纖溶增加和血小板破壞；而抗凝過度時(shí)，使凝血機(jī)制紊亂，易發(fā)生顱內(nèi)出血，并可導(dǎo)致術(shù)后出血增加[2]。為探討術(shù)后肝素鹽水濃度與動(dòng)脈測(cè)壓管堵管發(fā)生率和置管部位出血、瘀血發(fā)生率的影響，我們使用三種不同濃度肝素鹽水沖管液沖管，觀察三組動(dòng)脈測(cè)壓管的堵管發(fā)生率和置管部位出血、瘀血發(fā)生率。本組研究數(shù)據(jù)顯示，三組肝素鹽水沖管液均能保持動(dòng)脈測(cè)壓管通暢，堵管發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組患者采用1%肝素鹽水沖管，與B組使用10%肝素鹽水、C組使用20%肝素鹽水沖管進(jìn)行比較，能明顯減少置管部位出血、瘀血的發(fā)生。本組手術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者18例，11例發(fā)生測(cè)壓管堵管，術(shù)后A組和C組凝血功能延長(zhǎng)患者各1例，置管部位都有出血、瘀血；因此心內(nèi)直視手術(shù)后早期保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少肝素用量而又能保持動(dòng)脈測(cè)壓管通暢非常重要。

3.2 動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的臨床意義 體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后患者，由于受全麻低溫體外循環(huán)和手術(shù)創(chuàng)傷等因素的影響，術(shù)后早期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。動(dòng)脈壓是反映血容量、有效灌注流量和血管阻力三者關(guān)系的一個(gè)指標(biāo)，是體外循環(huán)中評(píng)價(jià)循環(huán)功能最重要的指標(biāo)之一[2]。分析循環(huán)功能各因素之間的變化，判斷循環(huán)功能的狀態(tài)，以便及時(shí)掌握病情的動(dòng)態(tài)變化。當(dāng)血壓變化異常時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)分析原因，判斷是容量負(fù)荷問題還是心功能問題。病人回ICU時(shí)，由于受麻醉及體外循環(huán)的影響，病人體溫較低，外周血管收縮，外周阻力增加，此時(shí)應(yīng)注意保溫，同時(shí)選擇血管擴(kuò)張藥降低外周阻力。但當(dāng)病人體溫漸漸升高，末梢血管擴(kuò)張及小動(dòng)脈擴(kuò)張，出現(xiàn)血容量不足時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，同時(shí)使用降溫措施，預(yù)防病人出現(xiàn)高熱。

3.3 體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后血壓的變化 心內(nèi)直視術(shù)后血壓受心律、前負(fù)荷、心肌收縮力、心室舒緩功能、心臟收縮的協(xié)同性、心輸出量、血容量、周圍血管的阻力、血液黏稠度和動(dòng)脈壁彈性等多種因素影響。對(duì)病情的判斷可參考中心靜脈壓(CVP)、尿量等綜合分析。血壓降低、CVP下降、心律快、尿量少，提示循環(huán)血容量不足，給予加快輸液速度，補(bǔ)充全血或血漿；血壓降低、尿少而CVP正常，提示血容量不足或心排血量低，給予強(qiáng)心并使用升壓藥，適當(dāng)輸血輸液。血壓下降，CVP進(jìn)行性升高，尿少，提示心包可能填塞或嚴(yán)重心功能不全，低心排出量綜合征，需心包引流、強(qiáng)心利尿。血壓高、CVP上升、尿量多，提示循環(huán)血量增多，周圍血管阻力增大，給予血管擴(kuò)張藥物和利尿處理, 控制輸血輸液。術(shù)前合并高血壓的病人，經(jīng)降壓手術(shù)后，血壓應(yīng)維持在不低于術(shù)前血壓的2.67～4.00 kPa(20～30 mmHg)為宜。心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速使心排血量減少而引起血壓下降者，應(yīng)及時(shí)處理心律失常。如病人術(shù)前血壓偏低、心功能不全或術(shù)后出血、滲血較多，血壓應(yīng)維持在正常偏低的水平。在監(jiān)測(cè)過程中發(fā)現(xiàn)血壓上升或下降接近臨界水平時(shí)，應(yīng)立即分析原因，排除影響動(dòng)脈壓的因素如切口疼痛、煩躁、血管活性藥物使用是否適宜、監(jiān)測(cè)管打折或堵塞等，采取果斷處理措施，在機(jī)體失代償之前糾正，避免引起不良預(yù)后。

體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后患者保持動(dòng)脈測(cè)壓管的通暢非常重要，減少手術(shù)后出血，降低置管局部出血、瘀血的發(fā)生率，根據(jù)患者的病情和動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果，正確分析動(dòng)脈血壓變化，采取積極有效的措施，使患者順利度過圍手術(shù)期，是手術(shù)成功的保證。

[1] 徐光亞.實(shí)用心臟外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:208.

[2] 顧愷時(shí).胸心外科手術(shù)學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2003:297-301.

廣西南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：ZC200810C)

祝立陽(1962-)，女，吉林德惠，本科，副主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R472，R654.2

B

1002-6975(2015)04-0352-02

2014-08-16)

Nursing