林恒如 綜述 張媛 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科 衛(wèi)生部心血管分子生物學(xué)與調(diào)節(jié)肽重點實驗室及分子心血管學(xué)教育部重點實驗室，北京 100191)

室性期前收縮是臨床上十分常見的一種疾病。患者可伴有心悸、胸悶、頭暈等癥狀。普遍認為單發(fā)的、非惡性(如R-on-T)室性期前收縮并不影響患者預(yù)后，無需進行任何干預(yù)。1988 年Duffee 等［1］對上述觀念提出了質(zhì)疑，其在臨床病例中發(fā)現(xiàn)，某些頻發(fā)室性期前收縮患者合并心臟擴大被診斷為擴張型心肌病，在控制室性期前收縮后，心功能得到明顯改善，從而提出“室性期前收縮性心肌病”(premature ventricular contractioninduced cardiomyopathy)的概念。后繼的臨床實踐也支持這一觀點。目前室性期前收縮性心肌病被定義為因頻發(fā)室性期前收縮而導(dǎo)致心功能降低、心臟擴大，在期前收縮消除后心臟縮小、心功能逐漸逆轉(zhuǎn)。當(dāng)然室性期前收縮性心肌病的診斷仍然是排他性和回顧性的，需排除任何其他病因?qū)е碌男牧λソ摺，F(xiàn)對室性期前收縮性心肌病的歷史及診療進展進行綜述。

1 室性期前收縮性心肌病歷史

室性期前收縮性心肌病的提出可追溯至1988 年Duffee 等［1］的病例報告，其首先報道4例頻發(fā)室性期前收縮被診斷為擴張型心肌病患者，給予乙胺碘呋酮治療后，室性期前收縮消失，其心腔變小，心功能得到顯著改善。因而提出“室性期前收縮性心肌病”的概念。其后Chugh 等［2-3］在2000 年分別報道26歲和34歲女性病例各1例，兩名患者均因心悸入院，超聲心動圖提示為“擴張型心肌病”，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)40%、43%，室性期前收縮總數(shù)2.5～5.6 萬次/24 h，經(jīng)射頻消融治療后，室性期前收縮減少至＜2 000 次/24 h。隨訪6 個月，癥狀消失，左室內(nèi)徑及LVEF 恢復(fù)正常，進一步支持室性期前收縮性心肌病概念。此后國內(nèi)外不斷有文獻報告及小規(guī)模的臨床研究支持，在2014 年EHRA/HRS/APHRS 室性心律失常的專家共識中首次提到室性期前收縮性心肌病，肯定了室性期前收縮性心肌病這一概念［4］。

2 室性期前收縮性心肌病的病理生理機制

室性期前收縮性心肌病的確切機制尚未明確。早期普遍認為室性期前收縮性心肌病與心動過速性心肌病導(dǎo)致心功能不全的發(fā)病機制類似。室性期前收縮導(dǎo)致心肌提前收縮，左室尚未完全充盈，相當(dāng)于心動過速，長期將導(dǎo)致心臟擴大。但近年來的多項研究表明室性期前收縮性心肌病并不等同于心動過速性心肌病，因室性期前收縮性心肌病總心率可無明顯增加。在Sun 等［5-6］研究中認為室性期前收縮不能形成有效心臟泵血，同時也導(dǎo)致舒張及充盈功能的下降，假如每天有3～4 萬次室性期前收縮，將會損失約33.3%的心臟搏出量，類似于嚴(yán)重心動過緩誘發(fā)的心功能不全，這可能是室性期前收縮性心肌病的重要機制之一。另外左右心室的不同步收縮也是室性期前收縮性心肌病的另一個機制。室性期前收縮時因室性異位激動與正常心臟激動順序不同，導(dǎo)致左右心室收縮不同步化，與右室心尖部起搏導(dǎo)致心室不同步化相似。Akoum 等［7］制造了室性期前收縮性心肌病的動物模型。研究在狗心腔內(nèi)植入DDD 模式的起搏器。此時起搏后的心電圖表現(xiàn)類似室性期前收縮二聯(lián)律，4 周后復(fù)查超聲心動圖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左室舒張、收縮末內(nèi)徑的增加及射血分?jǐn)?shù)的下降，進一步支持室性期前收縮性心肌病的概念。

神經(jīng)內(nèi)分泌因子的激活和氧化應(yīng)激的因素也是室性期前收縮誘發(fā)心肌病的機理之一。每次室性期前收縮后的代償間期可能進一步加大心室容量負荷，激活神經(jīng)體液機制，加重心肌損傷和血流動力學(xué)紊亂。而這些血流動力學(xué)的紊亂反過來進一步刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的興奮，形成惡性循環(huán)。另外頻發(fā)的室性期前收縮使心肌能量儲備耗竭，心內(nèi)膜下至心外膜下血流比異常，細胞外基質(zhì)重構(gòu)，自由基氧化應(yīng)激損傷［5］。

3 室性期前收縮性心肌病易患因素

室性期前收縮總數(shù)、持續(xù)時間、室性期前收縮的形態(tài)及起源等皆為室性期前收縮性心肌病的易患因素。

3.1 室性期前收縮總數(shù)及持續(xù)時間

多數(shù)研究中指出室性期前收縮性心肌病的發(fā)生與室性期前收縮總數(shù)密切相關(guān)［8］。在Takemoto［9］對40例右室流出道(RVOT)室性期前收縮患者隨訪10年，發(fā)現(xiàn)室性期前收縮數(shù)占總心搏量的20%(近2 萬次/24 h)的患者左室舒張末內(nèi)徑及LVEF 與期前收縮明顯相關(guān)，且射頻消融后得到改善。在Niwano 等［6］研究中指出室性期前收縮數(shù)占總心搏數(shù)的20%以上持續(xù)5 年以上的頻發(fā)室性期前收縮為室性期前收縮性心肌病易患因素。且室性期前收縮負荷越重，則心功能下降更為明顯，在Kanei 等［10］觀察的108例室性期前收縮患者中，室性期前收縮＜1 000 次/24 h 者24例、1 000～10 000 次/24 h 者55例、＞1 萬次/24 h 者29例。3 組中發(fā)生心功能不全的比例分別是4%、12%、34%。提示室性期前收縮總數(shù)(占總心搏比例)增高及持續(xù)時間越長與心肌病越密切相關(guān)。

3.2 QRS 時限及QRS 波群多形性

心電圖中QRS 波群時限、QT 間期延長，配對間期縮短、多形性室性期前收縮與心肌病相關(guān)［11］。在一項研究中發(fā)現(xiàn)，隨著QRS 波群時限延長(≥0.14 s)，心功能下降越明顯，其中多形性室性期前收縮較單形性室性期前收縮更易導(dǎo)致心功能下降。另外，在Sun等［5］回顧性研究中指出，室性期前收縮配對間期縮短(RR'/RR＜0.60 s)、QT 延長(＞0.40 s)都降低左室充盈，減少心臟的每搏心搏出量影響舒張及收縮功能。故心電圖中QRS 波群時限延長、多形性室性期前收縮［12］、室性期前收縮配對間期縮短、QT 延長為心肌病的預(yù)測因素。

3.3 室性期前收縮起源部位

在室性期前收縮性心肌病中，更多見呈左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)圖形的室性期前收縮，多數(shù)為起源于右室的室性期前收縮。Beaufort-Krol 等［13］對59例頻繁發(fā)作的特發(fā)性室性期前收縮患兒的回顧性研究顯示，起源于左室呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形的室性期前收縮多會在兒童期自行消失，而呈LBBB 者極少自行消失，故主張左室起源室性期前收縮兒童無需隨訪，而起源于右室患兒頻發(fā)室性期前收縮有可能發(fā)展成致心律失常性心肌病。因此起源于右室患兒室性期前收縮不易消失，有發(fā)展為室性心動過速可能，需進行2～3 年隨訪。另外，起源于右室者在室性期前收縮負荷較低(＞10%)時就可引起左心功能不全，而來源于左室者只有在室性期前收縮負荷較高時(＞20%)才引起左心功能不全。RVOT 室性期前收縮患者室性期前收縮不易消失且易導(dǎo)致心功能下降，這說明為什么大多已經(jīng)報道的室性期前收縮性心肌病病例都呈LBBB 形態(tài)，且RVOT 室性期前收縮患者多于左室流出道室性期前收縮患者。

3.4 其他

有些因素?zé)o直接證據(jù)指出可導(dǎo)致室性期前收縮性心肌病，但多個研究發(fā)現(xiàn)有無癥狀［14］、有無藥物干預(yù)、情緒影響、血清鎂的下降等可導(dǎo)致室性期前收縮數(shù)的增加，間接導(dǎo)致室性期前收縮性心肌病。有癥狀及無癥狀室性期前收縮預(yù)后并無差別，但因有癥狀患者提早就醫(yī)治療，行藥物或射頻消融成功有效抑制室性期前收縮數(shù)，故減少發(fā)展成心肌病的可能。

4 室性期前收縮性心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前室性期前收縮性心肌病仍然是排他性診斷。其定義為［2-5］排除其他導(dǎo)致心臟擴大的器質(zhì)性因素后，心臟擴大、心功能下降單純由室性期前收縮導(dǎo)致。減少室性期前收縮數(shù)目后，心功能可恢復(fù)且心腔縮小。更嚴(yán)格的室性期前收縮性心肌病定義為:在原有室性期前收縮的基礎(chǔ)上，行藥物或射頻消融干預(yù)室性期前收縮后，室性期前收縮總數(shù)可較前減少80%以上才算成功干預(yù)，且LVEF 值需較前增長15%以上或是LVEF 由50%以下恢復(fù)至50%以上，稱之為室性期前收縮性心肌病。

5 室性期前收縮性心肌病的治療

室性期前收縮性心肌病的關(guān)鍵在于消除或抑制引起心功能下降的室性期前收縮。目前治療方法主要包括藥物治療及射頻消融治療［15］。

5.1 藥物治療

如無禁忌，β 受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑作為控制室性期前收縮的一線藥物，其中β 受體阻滯劑作為首選，因其不良反應(yīng)較少。Krittayaphong等［16］進行隨機藥物對照實驗發(fā)現(xiàn)阿替洛爾可明顯減少癥狀及室性期前收縮總數(shù)。如一線藥物治療無效或有用藥禁忌，則可應(yīng)用氟卡尼、慢心律、胺碘酮作為二線藥物。在Stec 等［17］研究中發(fā)現(xiàn)口服抗心律失常藥物治療中，只有10%～15%患者可抑制超過90%室性期前收縮，與安慰劑療效相同。藥物治療室性期前收縮仍有其局限性，因其無法降低猝死概率及改善遠期預(yù)后。

5.2 射頻消融

導(dǎo)管射頻消融是目前根治室性期前收縮的唯一方法。Yarlagadda 等［18］在多項研究中指出伴有心功能下降的室性期前收縮患者接受射頻消融術(shù)后約85%患者心功能明顯提高，即使在出現(xiàn)較大瘢痕中［19］，提早射頻消融干預(yù)室性期前收縮可根治心律失常、有效預(yù)防心肌病的發(fā)生并明顯改善患者生活質(zhì)量?；谝陨隙囗椦芯繑?shù)據(jù)［20-21］，在2009 年EHRA/HRS 協(xié)會把室性期前收縮性心肌病列為室性心律失常導(dǎo)管消融的適應(yīng)證［22］。

同時射頻消融技術(shù)仍不斷創(chuàng)新，從最早的二維系統(tǒng)(激動順序標(biāo)測及起搏標(biāo)測)到最新進展的三維標(biāo)測系統(tǒng)。三維系統(tǒng)是在二維系統(tǒng)基礎(chǔ)上增加了導(dǎo)航、記錄、建模三項主要革新，較傳統(tǒng)二維系統(tǒng)更為方便快捷。臨床最常應(yīng)用的有接觸式標(biāo)測技術(shù)(CARTO3、EnSite-NavX)和非接觸式標(biāo)測系統(tǒng)(EnSite-Array)。三維接觸式標(biāo)測本質(zhì)與二維無差異，但通過可視化導(dǎo)管電極與心內(nèi)膜的逐點接觸標(biāo)測，直觀顯示靶點位置。而EnSite-Array 使用單極非接觸式球囊實時標(biāo)測，可在難誘發(fā)、非持續(xù)、多局灶室性期前收縮患者中獲得優(yōu)勢，只要有1 次異位室性期前收縮就可進行全心腔三維電解剖標(biāo)測，但對技術(shù)要求較高，難以普及。三維系統(tǒng)標(biāo)測技術(shù)減少射線量及提高射頻消融成功率(即刻成功率為70%～90%)，使射頻成為更有效及安全的治療手段。但畢竟射頻消融仍是有創(chuàng)性手術(shù)，早期3%的患者出現(xiàn)最主要的并發(fā)癥，包括:死亡、腦卒中、心肌梗死、房室傳導(dǎo)阻滯而需要植入起搏器、心臟穿孔伴或不伴心包壓塞、心包炎等。同時目前手術(shù)費用較高，其遠期的療效仍有待評估。

目前，越來越多頻發(fā)室性期前收縮誘發(fā)心肌病的病案報道，而其發(fā)生的病理生理機制和易患因素仍未明確，治療特別是有創(chuàng)治療的療效和遠期的預(yù)后仍有待評估。因此對于室性期前收縮性心肌病仍有大量的未知等待去探索及研究。

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