馮金華 綜述，楊 婕，胡艷杰，李 卡 審校

(1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，成都 610041,2.四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科，成都 610041，3.四川大學(xué)華西醫(yī)院護(hù)理部，成都 610041)

·綜 述·

外科患者出院30 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院研究現(xiàn)狀及進(jìn)展*

馮金華1綜述，楊 婕2，胡艷杰1，李 卡3△審校

(1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，成都 610041,2.四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科，成都 610041，3.四川大學(xué)華西醫(yī)院護(hù)理部，成都 610041)

外科患者;非計(jì)劃性再入院；健康教育

非計(jì)劃性再入院指相對(duì)于計(jì)劃性再入院而言，前次住院診療結(jié)束,患者在出院后無(wú)法預(yù)測(cè)的再入院,且患者再入院的原因是相同或相關(guān)疾病[1-2]。近年來(lái)，患者再入院引發(fā)了各國(guó)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的普遍關(guān)注和討論[3]。居高不下的再入院率給各國(guó)帶來(lái)了日益高漲的醫(yī)療成本，也成為醫(yī)改的關(guān)注焦點(diǎn)；降低非計(jì)劃性再入院率，已成為各國(guó)政府控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4-5]。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者主要關(guān)注慢性病患者的再入院狀況，而對(duì)外科患者再入院情況較少予以關(guān)注?，F(xiàn)就外科患者非計(jì)劃性再入院研究現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述，以期為降低外科患者再入院率，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)提供依據(jù)。

1 外科患者非計(jì)劃性再入院研究現(xiàn)狀

國(guó)外研究顯示普外科患者30 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院率達(dá)8.3%～11.3%[6-7]，其中以胃腸道疾病及其并發(fā)癥居首位，占整體的27.6%[8]；我國(guó)有研究表明普外科患者的再入院率為6.89%,但不同的手術(shù)間，患者再入院率存在差異[2]；Sadot等[9]對(duì)490例胰腺切除術(shù)后患者的研究顯示，30 d再入院率為23.0%，其中術(shù)后感染占58.0%。一項(xiàng)大樣本回顧性研究顯示,胸主動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)后患者的非計(jì)劃性再入院率高達(dá)35.0%，腹部疝修補(bǔ)術(shù)后再入院率為21.9%[10]；Wilson 等[11]的研究發(fā)現(xiàn)胃旁路術(shù)后與結(jié)腸切除術(shù)后的30 d再入院率分別為8.9%和15.8%?？梢?jiàn)，接受不同手術(shù)的外科患者30 d再入院風(fēng)險(xiǎn)存在著差異。

非計(jì)劃性再入院不僅導(dǎo)致患者身心及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，亦會(huì)導(dǎo)致社會(huì)衛(wèi)生資源浪費(fèi)和醫(yī)療成本的高漲[11-13],美國(guó)每年有2 300萬(wàn)再入院案例，聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)為此要支付的成本高達(dá)170億美元[13]。國(guó)內(nèi)研究者周念松等[2]對(duì)北京市某三甲醫(yī)院患者非計(jì)劃性再入院情況的分析結(jié)果顯示，非計(jì)劃性再入院率占再入院率的56.9%左右，給患者的醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)了巨大壓力，成為“看病貴，看病難”的一大原因。同時(shí)，非計(jì)劃性再入院不利于患者的康復(fù)效果。Singh等[14]的研究顯示，結(jié)直腸癌患者術(shù)后30 d內(nèi)存在非計(jì)劃性再入院者，其3年生存率明顯降低。所以，明確患者再入院的原因，采取措施降低外科患者的非計(jì)劃性再入院率，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)、身心負(fù)擔(dān)，改善疾病預(yù)后、節(jié)約醫(yī)療資源是不容忽視的問(wèn)題。

2 外科患者非計(jì)劃性再入院原因

2.1 并發(fā)癥因素 研究表明，術(shù)后存在肺部感染、吻合口瘺、傷口愈合不良、休克、尿路感染及血管并發(fā)癥的患者再入院風(fēng)險(xiǎn)高于正?？祻?fù)患者[14-17]。美國(guó)外科醫(yī)生質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃中一項(xiàng)關(guān)于下肢截肢患者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥患者占再入院數(shù)的49.0%[16]。加拿大一項(xiàng)多中心研究也顯示，術(shù)后存在并發(fā)癥的患者其再入院率為30.0%[18];Glance等[17]對(duì)142 232例非心臟外科手術(shù)患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)78.3%的再入院患者伴隨出院后并發(fā)癥，而術(shù)后無(wú)并發(fā)癥的患者僅占4.8%。Lawson等[19]發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌術(shù)后伴有并發(fā)癥的患者再入院率是正?？祻?fù)患者的3.3倍；Spolverato等[20]的研究則表明，肝切除術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，其非計(jì)劃性再入院率是正?？祻?fù)患者的5倍。可以看出，術(shù)后并發(fā)癥是導(dǎo)致患者再入院的主要原因。傳統(tǒng)圍術(shù)期管理模式下，術(shù)后出血、消化道瘺等并發(fā)癥可以通過(guò)引流液的色、質(zhì)、量、味的觀察來(lái)早期發(fā)現(xiàn)和診斷[14]。而目前醫(yī)院管理者及外科醫(yī)生都強(qiáng)調(diào)縮短住院時(shí)間，提倡不常規(guī)放置或早期拔出胃管、尿管、引流管，使得術(shù)后并發(fā)癥的早期診治難度增加，可能會(huì)影響患者術(shù)后康復(fù)的安全性；此外，普通外科手術(shù)患者通常于術(shù)后2～5 d出院[14,18]，但外科常見(jiàn)的切口感染、切口裂開(kāi)、吻合口瘺等并發(fā)癥通常在術(shù)后7～9 d發(fā)生，這就使得患者面臨著再入院風(fēng)險(xiǎn)[20]。因此，早期觀察、預(yù)防并及時(shí)處理此類較遲發(fā)生的并發(fā)癥，嚴(yán)格把握出院標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于降低患者的非計(jì)劃性再入院率就顯得尤為重要了。

2.2 圍術(shù)期因素 文獻(xiàn)顯示，術(shù)前危險(xiǎn)因素(如開(kāi)放性創(chuàng)口)使患者再入院風(fēng)險(xiǎn)增加23.3%；急診手術(shù)患者再入院率高達(dá)15.2%[14,16,21]；手術(shù)過(guò)程會(huì)影響患者的非計(jì)劃性再入院，研究表明胰腺切除、結(jié)腸切除和肝切除患者的非計(jì)劃性再入院率更高[16]；手術(shù)時(shí)間小于2 h的患者，再入院風(fēng)險(xiǎn)為6.0%，而手術(shù)時(shí)間大于6 h者，再入院風(fēng)險(xiǎn)增至15.0%[17]；術(shù)中輸血患者再入院率也高于未輸血的患者[9]；術(shù)后進(jìn)入ICU治療的患者其非計(jì)劃性再入院率高達(dá)25.1%[22]。國(guó)外研究也顯示，患者術(shù)后住院時(shí)間會(huì)影響非計(jì)劃性再入院率，當(dāng)患者的并發(fā)癥數(shù)大于2個(gè),其術(shù)后住院時(shí)間小于2 d,則非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)很高(OR=90.900,95%CI：32.950～250.765)；而當(dāng)患者伴隨多種并發(fā)癥時(shí)，隨著住院時(shí)間的增加，其再入院風(fēng)險(xiǎn)降低[23]?？赡苁且?yàn)殡S著術(shù)后住院時(shí)間的延長(zhǎng)，有利于并發(fā)癥的早期診治。因此，做好患者再入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，合理安排患者術(shù)后的住院時(shí)間，對(duì)減少非計(jì)劃性再入院有積極意義。可見(jiàn)，患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后因素均會(huì)給患者再入院帶來(lái)影響。

2.3 患者個(gè)體因素 國(guó)內(nèi)外的研究均表明年老、共病情況、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、疾病的嚴(yán)重程度等均會(huì)影響患者30 d內(nèi)再入院率[16-17,20]。其中年齡是患者再入院的獨(dú)立影響因素，65歲以上患者其術(shù)后再入院率高于65歲以下患者(5.1%vs. 0.4%)[24]，可能與老年患者自身抵抗力差、恢復(fù)能力弱有關(guān)。患者共病情況對(duì)再入院會(huì)產(chǎn)生重要影響，如入院前存在慢性失血、營(yíng)養(yǎng)不良的患者，即使術(shù)前貧血、營(yíng)養(yǎng)不良基本糾正，但體內(nèi)紅細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)儲(chǔ)存及抗應(yīng)激能力仍低于正常，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍高于入院前正?；颊?；而術(shù)前糖尿病、高血壓控制不佳，術(shù)后血壓波動(dòng)者，其術(shù)后應(yīng)激時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，不利于術(shù)后的快速恢復(fù)[15]，使得30 d再入院率風(fēng)險(xiǎn)加大。疾病的嚴(yán)重程度和手術(shù)難度會(huì)對(duì)患者術(shù)后的再入院產(chǎn)生影響。研究表明，胸主動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)后患者30 d再入院率明顯高于腹部疝修補(bǔ)術(shù)后的患者(35.0%vs.21.9%)[10],Willson等[11]的研究發(fā)現(xiàn)胃旁路術(shù)后與結(jié)腸切除術(shù)后的30 d再入院率分別為8.9%和15.8%,可見(jiàn)，個(gè)體因素也是引起非計(jì)劃性再入院的重要因素。

2.4 其他因素 醫(yī)院因素(包括患者初次入院時(shí)醫(yī)療水平、醫(yī)院的診治流程)、出院后隨診安排等與患者非計(jì)劃性再入院相關(guān)[2]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為要實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后加速康復(fù)，需要依賴多學(xué)科協(xié)作和完善的出院后隨訪體系為患者提供積極的診療支持和隨訪安排，保障其康復(fù)的安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而減少非計(jì)劃性再入院。同時(shí)，依據(jù)患者病情特點(diǎn)，規(guī)范診治流程，對(duì)減少患者的再入院具有重要影響[7]。

3 降低外科患者非計(jì)劃性再入院率的策略和方法

研究表明，通過(guò)采取積極的干預(yù)措施可以避免12.0%～75.0%的非計(jì)劃性再入院[4,12]。美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和聯(lián)邦醫(yī)療救助服務(wù)中心(CMS)質(zhì)量改善組織項(xiàng)目主管斯蒂芬·金科斯也認(rèn)為，每年大約40.0%的再入院案例可以避免；而根據(jù)美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)支付顧問(wèn)委員會(huì)發(fā)布的報(bào)告，3/4的再入院案例都可以避免[13]。為此，許多國(guó)家紛紛采取措施，降低非計(jì)劃性再入院率。目前，國(guó)內(nèi)外主要從以下幾個(gè)方面采取措施。

3.1 完善醫(yī)院管理，加強(qiáng)多學(xué)科合作 完善醫(yī)院的管理體系，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，可以促進(jìn)外科患者的康復(fù)，減少非計(jì)劃性再入院率。加利福利亞大學(xué)舊金山醫(yī)學(xué)中心注重醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員之間的協(xié)作，將患者入院、治療、康復(fù)和出院后保健計(jì)劃的信息及時(shí)告知初級(jí)保健醫(yī)生、患者案例管理者、家庭保健和護(hù)理機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員，并密切配合診治。在方案實(shí)施下，該中心患者30 d的再入院率由22.0%降至16.0%，90 d的再入院率由44.0%降至26.0%[4,12]。Feltner等[25]對(duì)心力衰竭患者再入院情況的Meta分析中共納入47個(gè)試驗(yàn)，結(jié)果顯示多學(xué)科協(xié)作能夠降低各種原因引起的非計(jì)劃性再入院。Bates等[26]的研究表明多學(xué)科協(xié)作的STAAR干預(yù)措施，能夠使心臟搭橋術(shù)后患者的再入院率由25.8%降至12.0%?？梢?jiàn)，多學(xué)科協(xié)作可以保障患者術(shù)后康復(fù)的安全性，促進(jìn)患者的加速康復(fù)，降低非計(jì)劃性再入院率。

3.2 建立非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估工具 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外的部分學(xué)者已經(jīng)開(kāi)始探討患者非計(jì)劃性再入院的風(fēng)險(xiǎn)篩查，以期對(duì)高?；颊邔?shí)施針對(duì)性干預(yù)，從而降低再入院率。如Tan等[27]應(yīng)用LACE評(píng)分對(duì)127 550例患者再入院風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查，其中大于或等于10分者再入院風(fēng)險(xiǎn)是小于10分者的4倍；研究顯示手術(shù)阿普加評(píng)分(SAS)可以預(yù)測(cè)患者的非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)[7],普外科手術(shù)患者較急診手術(shù)患者的非計(jì)劃性再入院率低(11.1%vs.15.2%，OR=3.297)，并預(yù)測(cè)其可能與患者的麻醉狀態(tài)和住院時(shí)間有關(guān)系。袁昕等[28]認(rèn)為EuroSCORE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)可以預(yù)測(cè)冠脈旁路移植術(shù)后患者再入院風(fēng)險(xiǎn)，并能有效指導(dǎo)患者術(shù)后的遠(yuǎn)期治療。電子病歷系統(tǒng)(EHRs)也可以用于預(yù)測(cè)患者的再入院風(fēng)險(xiǎn)，如Duke大學(xué)附屬醫(yī)院應(yīng)用EHRs對(duì)患者的用藥情況進(jìn)行篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此方案可以有效預(yù)測(cè)患者的再入院風(fēng)險(xiǎn)[29]?？梢钥闯觯\(yùn)用再入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)早期評(píng)估和預(yù)測(cè)非計(jì)劃性再入院具有重要的價(jià)值，可以指導(dǎo)醫(yī)護(hù)工作者采取積極的干預(yù)措施，降低非計(jì)劃性再入院率。

3.3 加強(qiáng)出院指導(dǎo)和健康教育 加強(qiáng)出院指導(dǎo)和健康教育對(duì)減少非計(jì)劃性再入院具有重要的價(jià)值。如亞特蘭大州的皮爾德盟醫(yī)院通過(guò)確定有再入院風(fēng)險(xiǎn)的患者，并使醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)和健康教育，包括用藥、飲食、身體狀況的監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥的處理。這一項(xiàng)目實(shí)施下該院70歲以下患者的再入院率由13.1%降至4.0%,70歲以上患者的再入院率由15.9%降至11.2%[2]。Leppin等[8]的Meta分析顯示教會(huì)患者自我保健的辦法在減少非計(jì)劃性再入院率方面的意義更大。國(guó)內(nèi)研究也顯示，講座式的護(hù)理宣教能夠有效減少哮喘患兒的復(fù)診次數(shù)[30]。因此，在患者出院前，加強(qiáng)保健輔導(dǎo)和健康宣教，并確認(rèn)患者是否獲得正確健康保健信息和康復(fù)技巧，是降低非計(jì)劃性再入院率的有效途徑。

3.4 加強(qiáng)出院后隨訪 Brooke等[10]的大樣本研究發(fā)現(xiàn)胸主動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)后患者早期進(jìn)行隨訪，其再入院率降低18.0%(OR=0.82,95%CI:0.71～0.96，P=0.02)。Feltner等[25]也指出家庭隨訪和結(jié)構(gòu)化的電話隨訪能夠降低各種原因引起的心力衰竭患者非計(jì)劃性再入院率。國(guó)內(nèi)研究顯示，家庭護(hù)理管理計(jì)劃使兒童哮喘患兒再入院率由25.3%降到8.4%[2]，定期隨訪卡能夠有效改善患者的遵醫(yī)囑行為，使患者1年內(nèi)因心力衰竭加重的再入院率由42.0%降至10.0%[2,13]。因此，非計(jì)劃性再入院現(xiàn)狀可以通過(guò)出院后定期隨訪等方法來(lái)。

4 總 結(jié)

目前，國(guó)內(nèi)涉及的非計(jì)劃性再入院相關(guān)危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施的研究主要集中于慢性病和精神疾病患者，例如COPD、支氣管哮喘、糖尿病、腦卒中、精神分裂癥等；而關(guān)于外科患者再入院的影響因素及干預(yù)方法的研究較少，文獻(xiàn)報(bào)道中僅有少量關(guān)于前列腺摘除、膽囊切除術(shù)和冠狀動(dòng)脈移植術(shù)后患者的再入院情況分析。至今也尚無(wú)外科患者再入院風(fēng)險(xiǎn)的篩查工具。因此，以后的研究中應(yīng)關(guān)注外科患者術(shù)后30 d非計(jì)劃性再入院發(fā)生現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素，最終制定非計(jì)劃性再入院高風(fēng)險(xiǎn)患者的篩查及評(píng)估工具，以期對(duì)高?；颊卟扇♂槍?duì)性措施和加強(qiáng)隨訪，從而降低再入院風(fēng)險(xiǎn)，為提高醫(yī)療質(zhì)量，節(jié)約衛(wèi)生資源做出貢獻(xiàn)。

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CMB護(hù)理青年教師科研基金項(xiàng)目(13-168-201405)。

：馮金華(1990-)，在讀碩士，主要從事外科臨床護(hù)理研究?！?/p>

，E-mail:likalika127127@163.com。

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1671-8348(2015)26-3704-04

2015-03-08

2015-06-06)